Основные причины смерти и сопутствующая патология у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам аутопсий

Согласно данным Международной федерации диабета (IDF), число больных сахарным диабетом (СД) в мире на 2007 г. насчитывало 246 млн человек, и к 2025 г. оно составит 380 млн человек. Смертность от причин, связанных с диабетом, на 2007 г. достигла 3,8 млн, что представляет более 6% общемировой смертности [1]. Эти поистине устрашающие цифры заставляют научное сообщество неустанно трудиться над созданием новых и усовершенствованием имеющихся способов профилактики, диагностики и лечения данной патологии и ее многочисленных осложнений. Но зачастую новейшие разработки и достижения в области диабетологии находят свое применение лишь в рамках крупных научно-исследовательских институтов, клинических центров, специализированных стационаров. Там же, в основном, концентрируется и работа по изучению осложнений СД, сопутствующей ему патологии. Эта работа, по сути, направлена на создание свое­образного «портрета» пациента, страдающего данным заболеванием, поскольку, как известно, «врага (т.е. болезнь) надо знать в лицо». Однако при таком подходе за пределами нашего внимания оказывается большинство больных, не попадающих в указанные лечебные учреждения и часто не получающих полноценной специализированной помощи. Кроме того, основная масса данных по осложнениям и сопутствующей патологии получается из клинико-лабораторных исследований, но не из результатов аутопсий. Таким образом, на наш взгляд, возникает количественный и качественный недоучет важных составляющих черт «портрета» больного СД.

Цель

Изучить распространенность сопутствующей патологии и основные причины смерти по данным патологоанатомичес­кого исследования у пациентов с СД 2 типа (СД2), госпитализированных по различным экстренным показаниям в обычную городскую клиническую больницу, не имеющую специализированного эндокринологического отделения.

Материалы и методы

Материалом послужили истории болезни и патологоанатомические эпикризы 3030 пациентов, умерших в ГКБ №50 в  ериод 2006–2008 гг. Из вышеперечисленного отобрана и изучена указанная медицинская документация по 302 больным СД2 в анамнезе (9,97%). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ MS Office 2007.

Результаты

Среди 302 пациентов с СД2 было 219 женщин (72,5%) в возрасте 76 [70; 80] лет и 83 мужчины (27,5%) в возрасте 75 [68; 80] лет.

Сердечно-сосудистая патология зарегистрирована у 285 лиц (94,37%), чаще всего выявлялись артериальная гипертензия (85,76%), диффузный/мелкоочаговый кардиосклероз (62,91%), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (44,37%) и острый/повторный инфаркт миокарда (19,54%) (табл. 1).

У 153 пациентов (50,66%) зарегистрирована церебровас­кулярная патология: в 56,86% случаев острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому/геморрагическому типу, в 35,3% – последствия перенесенных ОНМК, или постинфарктные кисты головного мозга, и в 7,84% – дисциркуляторная/атеросклеротическая энцефалопатия. Фактически у половины из 302 больных (152 человека, 50,33%) было выявлено сочетание кардиоваскулярной и цереб­роваскулярной патологии. Для сравнения: согласно данным IDF, распространенность ишемической болезни сердца у пациентов с СД1 и СД2 по результатам популяционных исследований варьирует в пределах от 1,8% до 43,4%, а частота развития ОНМК – от 2,8% до 12,5% [1].

Среди другой сопутствующей СД патологии наиболее часто выявлялись заболевания дыхательной системы (25,8%), избыточный вес и ожирение (21,5%), желчнокаменная болезнь (ЖКБ) (19,86%), злокачественные новообразования (16,2%), гиперплазия предстательной железы (у 35 мужчин, 42,17%), гинекологическая патология (у 23 женщин, 10,5%) и инфекционно-воспалительные поражения почек и мочевыводящих путей (8,6%) (табл. 2). Обращает на себя внимание низкий процент ожирения и избыточной массы тела у больных с СД2, что идет вразрез с данными мировой статистики. Это обусловлено недоучетом указанных патологических состояний на клиническом этапе и при проведении аутопсии, и, как следствие, частым отсутствием необходимой для оценки информации (вес, рост, ИМТ) в материалах исследования.

Согласно правилам формулировки патологоанатомичес­кого диагноза, основное заболевание – одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обус­лов­лен­ные ими осложнения привели к летальному исходу. Учитывая вышесказанное, авторы рассматривали основные заболевания, выделенные по материалам исследования, как основные причины смерти пациентов с СД2 (табл. 3). Непосредственной причиной смерти при этом в различных ситуациях являлись: желудочно-кишечное кровотечение, тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА), отек легких, отек головного мозга, хроническая почечная недостаточность, гнойная или опухолевая интоксикация и др. Лидирующие позиции среди причин смерти заняли: ОНМК (28,8%), ПИКС (23,18%), острый/повторный инфаркт миокарда (19,54%) и злокачественные новообразования (14,57%); значительно реже выявлялись кардиосклероз (6,62%), последствия перенесенных ОНМК (5,63%), атеросклеротическая гангрена кишки (4,636%), а также инфекционно-воспалительное поражение почек и мочевыводящих путей (3,64%), ЖКБ (3,64%) и цирроз печени (3,31%). Кроме того, отметим, что у 84 больных (27,8%) смерть наступила от сочетания нескольких (2 или 3) конкурирующих заболеваний.

Течение основного заболевания часто осложнялось присоединением пневмонии/трахеобронхита (100 чел., 33,1%), развитием ТЭЛА (69 чел., 22,85%) или эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка/двенадцатиперстной кишки (30 чел., 9,93%). В настоящей работе мы также оценивали коморбидность у данной категории больных. Сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, без учета собственно СД, отмечалось более чем в 90% случаев (табл. 4).

Таким образом, была выявлена высокая распространенность полипатии в указанной категории больных, в связи с чем необходимо более тщательное обследование пациентов и подбор терапии с учетом сопутствующей патологии, имеющихся показаний и противопоказаний.

В рамках сравнения хотелось бы привести некоторые данные исследования Gibson и соавт., в котором изучались причины смерти 400 больных с СД1 и СД2 старше 18 лет, госпитализированных в Университетскую клинику Карибского региона центральной Америки за 14-летний период (1991–2004 гг.) по результатам аутопсий. Наиболее часто пациенты погибали от инфекций (94 чел., 23,5%), в 48 случаях (12%) смерть наступила от ишемической болезни сердца, в 18 случаях (4,5%) – от застойной сердечной недостаточности, у 12 больных (3%) – от ОНМК по ишемическому/геморрагическому типу, у 22 больных (5,5%) – от опухолевой интоксикации в рамках онкопатологии. ТЭЛА была зарегистрирована у 40 пациентов (10%) [2].

В исследовании, представленном King-Yin Lam и соавт., по результатам аутопсий 820 больных с СД1 и СД2 изучалась только распространенность сопутствующей патологии. Сердечно-сосудистая патология и инфекции выявлялись наиболее часто – в 69 и 53% случаев соответственно. Заболевания мочевыделительной системы были зарегистрированы у 48% больных, гепатобилиарной системы – у 42%, поражение центральной нервной системы отмечено у 25% и злокачественные опухоли – у 18% [3].

Отметим, что в обоих исследованиях оценивались результаты аутопсий больных с СД1 и СД2 в достаточно широком возрастном диапазоне. Кроме того, в первой из представленных работ изучались только причины смерти пациентов, во второй – сопутствующие сахарному диабету заболевания, и главным образом, частота и структура инфекционной патологии и злокачественных новообразований. Выявленная в данных исследованиях высокая частота инфекционной патологии, по мнению самих же авторов, обусловлена тем, что результаты аутопсий были получены на базе клиник, принадлежащих к регионам с развивающейся экономикой. На наш взгляд, а также согласно данным IDF [1], причина заключается еще и в отсутствии единого подхода к составлению клинических и патологоанатомических диагнозов – общепринятого выделения в их структуре основной, фоновой, сопутствующей патологии и осложнений. Последнее обстоятельство, по сути, лишает нас возможности свободно сравнивать получаемые результаты с данными зарубежных коллег.

Заключение

В данной работе, наряду с общеизвестной значительной распространенностью сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных заболеваний у пациентов с СД2, с достаточно высокой частотой выявлялась также патология дыхательной системы, ожирение, ЖКБ, онкопатология, инфекционно-воспалительные поражения почек и мочевыводящих путей. Причины смерти в целом не отличались от таковых в популяции больных с СД2, однако почти в трети случаев летальный исход наступал от сочетания нескольких конкурирующих заболеваний, которые, кроме того, нередко осложнялись присоединением пневмонии/трахеобронхита, развитием ТЭЛА или эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка/двенадцатиперстной кишки. Также в изученной категории пациентов выявлена высокая распространенность коморбидности. Таким образом, по итогам работы сложился определенный клинический «портрет» больного с СД2, представляя который уже можно более конкретно направлять усилия на профилактику, диагностику и лечение сопутствующей патологии и ослож­нений.

В заключение хотелось бы отметить, что в настоящем исследовании, в отличие от приведенных для сравнения, оценивались и причины смерти, и распространенность сопутствующей патологии, и коморбидность, причем только у пациентов с СД2, которых, как очевидно, подавляющее большинство. Изучался смешанный контингент больных, поступавших в различные отделения обычной городской больницы; средний возраст пациентов составил 75–76 лет. Указанные обстоятельства делают настоящее исследование наиболее актуальным для нашей страны, учитывая высокую распространенность СД2, прогрессирующее старение населения, а также недостаток полноценной специализированной помощи таким больным в рамках государственной системы здравоохранения. Настоящая работа, подобных которой, согласно нашим данным, не проводилось в России, также призвана привлечь внимание клиницистов к незаслуженно забытой, но не утратившей своего значения патологоанатомической службе. Ведь именно аутопсия всегда позволяет поставить точный диагноз и провести ретроспективный анализ, невзирая на сложность и уникальность клинического случая, а это, безусловно, чрезвычайно важно для выявления подобных ситуаций и более эффективного их лечения в дальнейшем.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с рукописью.