Клинико-экспертная диагностика гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии

Диабетическая нейропатия является частым осложнением сахарного диабета (СД), при котором в патологический процесс вовлекаются различные отделы нервной системы, приводя к развитию соответствующих клинических проявлений [1, 2]. В основе гастроинтестинальных нарушений при СД лежит вегетативная дисфункция, связанная с прогрессированием диабетической автономной нейропатии (ДАН) [3, 4]. Хорошо известно, что наибольшую опасность для жизни больного представляет кардиальная автономная нейропатия [5, 6, 7], однако и другие формы вегетативной нейропатии, развиваясь вследствие СД, способствуют более тяжелому течению заболевания. Появление у больного гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии влияет на процессы переваривания и всасывания пищи в желудочно-кишечном тракте, формирование патологических рефлюксов, дисфагии и диареи, что создает сложности в подборе инсулинотерапии и таблетированных лекарственных препаратов, снижает эффективность лечения и реабилитации этих пациентов [4, 8, 9].

Клинические проявления гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии разнообразны, не всегда явно выражены, часто недооцениваются как самим пациентом, так и лечащим врачом, поэтому достаточно поздно диагностируются и редко подвергаются целенаправленной терапии. Клинические симптомы зависят от уровня поражения желудочно-кишечного тракта и проявляются дисфагией, гастропарезом, гипо- или гиперкинезией кишечника и желчного пузыря. Как правило, диаг­ноз устанавливается, когда пациентов, на фоне потери веса, беспокоят тошнота и рвота [1, 4, 5], не обусловленные органическими нарушениями со стороны желудка и кишечника. Отдельной проблемой является диагностика вегетативной недостаточности желудочно-кишечного тракта у больных СД [4]. Как правило, это – «диагноз исключения», как и «синдром раздраженного кишечника» у больных без диабета. Методы, используемые для исследования вегетативных функций в желудочно-кишечной системе, основаны на изучении моторики желудочно-кишечного тракта, находящегося под контролем парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы [10]. К методам определения состояния парасимпатического эфферентного пути относятся: исследование экскреторной функции и определение кислотности желудочного сока.

Цель

Оценить динамику секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка у больных СД 1 типа (СД1) с гастроинтестинальной формой ДАН и связь функционального состояния желудочно-кишечного тракта с показателями вегетативного равновесия в организме и физической реабилитации.

Материал и методы

Было обследовано 32 больных СД1 обоего пола в возрасте от 18 до 49 лет. У 18 больных длительность диабета была от 2 до 10 лет (1-я группа), у 15 – более 10 лет (2-я группа). Основным критерием отбора больных для исследования было отсутствие жалоб и заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта. Состояние вегетативного равновесия определялось в соответствии с вегетативным индексом Кердо (ВИ): ВИ=0 – состояние эйтонии, ВИ<0 характеризовал состояние гиперпарасимпатикотонии, ВИ>0 – состояние гиперсимпатикотонии.

Методы исследования вегетативных функций в желудочно-кишечной системе: моторно-эвакуаторная функция изучалась с помощью сцинтилляционной гамма-камеры МВ-9200, оснащенной ЭВМ «Микросегамс» (Венгрия). Пробный завтрак включал 200 г сметаны + 150 г белого хлеба + радионуклидная метка (коллоидный раствор In113 с общей активностью 4–7 МВк). Величина дозы облучения желудка – 0,7 mGy. Исследование проводилось в течение часа в положении лежа.

Методы оценки функционального состояния пищеварительной системы: секреторная функция желудка изучалась с помощью интрагастральной рН-метрии (аппарат «АГМИ‑01», «Исток-система», Фрязино, Московская область). Оценивали рН антрального отдела, тела желудка и нижней трети пищевода.

Методы оценки вегетативного равновесия и реабилитационных возможностей организма: вычисление ВИ Кердо; определение базовой составляющей реабилитационного потенциала – морфо-физиологического индекса (МФИ) (патент № 2344751 от 27.01.2009 г.).

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Результаты вегетативного равновесия представлены в таблице 1.

У 50% пациентов 1-й группы наблюдалась гиперсимпатикотония (табл. 1). Полученные результаты идеально совпадают с показателями скорости эвакуации пищи из желудка – замедленный тип эвакуации также наблюдался у 50% пациентов 1-й группы (Т1/2=51,1±5,7 мин). Распределение пациентов по типу эвакуации (по данным гастросцинтиграфии) представлено в таблице 2.

Графическое изображение, полученное при проведении динамической гастросцинтиграфии (ГСГ), представлено на рисунках 1-3 с отражением наиболее распространенных вариантов нарушений.

В 1-й группе у 39% больных наблюдался ускоренный тип эвакуации (Т1/2=31,8±4,5 мин), у 8% – нормальный (Т1/2=43,3±2,1 мин). У больных 2-й группы моторно-эвакуаторная функция желудка не соответствовала вегетативному тонусу сердечно-сосудистой системы, что свидетельствовало о грубом нарушении регуляторных процессов у больных с длительным течением СД.

Наблюдался ускоренный тип эвакуации пищи из желудка (Т1/2=24,1±3,9 мин) с наличием желудочно-пищеводного рефлекса у 26,7% и замедленный (Т1/2=73,4±6,3 мин) у 73,3% больных. При эйтонии отмечена ускоренная эвакуация радиоактивной метки из желудка у 2 чел. (25%); замедленная эвакуация радиоактивной метки из желудка у 6 чел. (75%).

На втором этапе исследования все больные были распределены на две группы в зависимости от уровня компенсации СД: 1-я группа (10 человек) – хорошая компенсация СД (НbА1с ср. = 6,14±1,1%), 2-я группа (22 человек) – неудовлетворительная компенсация СД (НbА1с=11,8±1,2%). При сравнении данных динамической ГСГ в зависимости от уровня компенсации CД не было получено достоверных различий: 1-я группа – Т1/2=46,6±8,0 мин, 2-я группа – Т1/2=44,1±6,4 мин. С увеличением продолжительности заболевания СД наблюдалась тенденция к преобладанию гипертонической формы тонуса желудка. В то же время нами не было выявлено связи между выраженностью проявлений гастроинтестинальной автономной нейропатии и уровнем компенсации углеводного обмена.

По оценке желудочной секреции у больных с неудовлетворительной компенсацией СД чаще наблюдалось снижение секреторной функции желудка: рН тела желудка – 2,28±0,46, антрального отдела – 2,57±0,54. Желудочная секреция изменялась дифференцированно в зависимости от длительности СД. В 1-й группе больных рН тела желудка была 1,72±0,32, во 2-й группе – 1,98±0,13 (р≤0,05), на уровне пилорического отдела различия еще достовернее (р≤0,001) (табл. 3).

Обсуждение результатов

Понижение секреторной функции желудка у больных СД связано, с одной стороны, с уменьшением содержания или отсутствием собственной продукции одного из физиологических стимуляторов желудочной секреции – инсулина, с другой – с развитием поздних осложнений СД. Как показали ранее опубликованные нами данные, при гистологических исследованиях биоптатов слизистой желудка у больных СД с явлениями гастроинтестинальной формы автономной нейропатии нарушается регуляции желудочной секреции со стороны n. vagus и выявляются характерные для «вагусных» нарушений изменения: исчезновение миелиновых и снижение количества немиелиновых волокон [11]. Несомненно, что в этом случае имеет место и микроангиопатия слизистой оболочки желудка, что приводит к уменьшению ее кровоснабжения, развитию дистрофически-атрофических изменений. С увеличением длительности СД прогрессировала секреторная недостаточность желудка. Снижение секреторной функции сопровождалось ускоренной эвакуацией у 48% больных 1-й группы и у 80% – 2-й группы. Наличие ДАН проявлялось дистрофически-атрофическим процессом в слизистой оболочке желудка и лабильным течением СД, что коррелировало с явлениями диабетической гастропатии (r=0,54) и нарушением метаболизма лекарственных препаратов.

По данным динамической рН-метрии выявлено прогрессирующее снижение кислотообразующей функции желудка, а по данным ГСГ – снижение его эвакуаторной функции. Наиболее значимое снижение пропульсивной функции (выделение зон интереса при ГСГ) отмечено в пилорическом отделе желудка. Эндоскопическая картина характеризовалась тенденцией к формированию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Частота регистрации эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка составила за первые 5 лет мониторинга 22,7%, за последующие 5 лет – 63,6%. По данным фиброгастроскопии, проведенной в 2003-2006 г., только в 7 случаях не было зарегистрировано эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта не зависело от компенсации СД, но выявило достаточный уровень корреляции с длительностью диабета (табл. 4).

Отмечено значительное взаимное влияние гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии и биологической составляющей реабилитационного потенциала – МФИ (табл. 5).

Эффективность реабилитации больных СД1 с гастроинтестинальной формой диабетической нейропатии была значительно хуже, чем у больных с сохраненной вегетативной функцией желудочно-кишечного тракта. Полученные данные подтверждены результатами кластерного анализа (рис. 4).

Выводы

1. Отмечена прямая корреляция между длительностью заболевания, лабильным течением СД и снижением секреторной функции желудка вследствие ДАН.
2. Преобладание парасимпатической активности сопровождалось гиперацидностью и ускоренной эвакуацией на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки и наблюдалось у больных с низким реабилитационным потенциалом.
3. Функциональные изменения желудочно-кишечного тракта у больных СД1 не зависели от компенсации углеводного обмена, но коррелировали (r=-0,39) с длительностью СД.