Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Ранняя диагностика диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

https://doi.org/10.14341/2072-0351-5640

Полный текст:

Аннотация

Цель.
Определить диагностическую и прогностическую роль гемодинамических показателей и состояния функции эндотелия (ФЭ):эндотелийзависимой вазоконстрикции (ЭЗВК) и эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) при формирующейся диабетической не-фропатии (ДН).
Материалы и методы.
В эндокринологическом отделении Волгоградской областной детской клинической больницы проведено обследова-ние 155 детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа (СД1), проживающих в Волгограде и Волгоградской области, в возрастеот 9 до 17 лет с длительностью заболевания от 1 года до 14 лет. Пациенты были разделены на 3 группы по длительности заболевания.Изучение состояния ФЭ и артериолярного тонуса (АТ) детям проводилось реовазографическим методом. Величина тонуса артериолвычислялась по растяжимости сосудов пульсовой волной на основании тетраполярной реовазографии плеча и ее первой производной.Регистрация реограмм производилась с помощью аппаратно-программного комплекса валента?. Исследование ФЭ проводилось путемприменения пробы с реактивной (рабочей) гиперемией при окклюзии сосудов плеча в течение 4 минут и декомпрессии, регистрация рео-вазограммы производилась во время окклюзии.
Результаты.
У детей с СД1 выявлено увеличение ЭЗВК и истощение ЭЗВД, диагностируемые до появления микроальбуминурии (МАУ),характерной для ранней стадии ДН.
Заключение.
Изменения ФЭ, определенные при оценке АТ, ЭЗВК, ЭЗВД у детей с СД1 до появления МАУ, позволяют выделить пациентовс высокой степенью риска развития сосудистых осложнений.

Для цитирования:


Аникеева Т.П., Волчанский Е.И. Ранняя диагностика диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2011;14(2):78-81. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5640

For citation:


Anikeeva T.P., Volchanskiy E.I. Preclinical diagnosis of diabetic nephropathy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes mellitus. 2011;14(2):78-81. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5640

В настоящее время клиническая стадия диабетической нефропатии (ДН) диагностируется, при выявлении микроальбуминурии (МАУ). Принято считать, что при сахарном диабете 1 типа (СД1) МАУ определяется обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания [1]. Однако имеются указания на то, что нарушения функции эндотелия (ФЭ) микрососудов отмечаются уже в первые годы развития болезни и играют важную роль в развитии начальных стадий ДН и прогрессировании данного осложнения [2, 3, 4].

Отмечено неблагоприятное влияние нестабильности гликемии и хронической гипергликемии на функциональное состояние эндотелия сосудов с развитием эндотелиальной дисфункции (ЭД). Усиление десквамативных процессов в эндотелии у детей с СД1 отмечается уже при манифестации заболевания, при длительности его более года происходит истощение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), более трех лет – появляются признаки деэндотелизации стенки сосудов, что становится причиной нарушения гемодинамики и является одним из патогенетических механизмов формирования диабетических микроангиопатий различной локализации [4, 5].

Одним из методов диагностики ЭД является оценка содержания в крови циркулирующих факторов, регулирующих вазодилятацию, вазоконстрикцию, пролиферацию, процессы коагуляции [6]. Лабораторными методами определяются уровни эндотелина 1–21 в сыворотке крови, sЕ-селектина, оксида азота (NO), исследуются молекулы межклеточной адгезии и молекулы адгезии сосудистых клеток, а также состояния сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза и др. [3, 7]. Следует отметить, что эти методы являются инвазивными, дорогостоящими и трудоемкими.

Неинвазивные альтернативные методы исследования ФЭ – реоангиография, допплеровская флоуметрия, определение размеров плечевой артерии по Целлермайеру с применением различных проб [4, 5, 8, 9].

Определение ЭД у детей и подростков с СД1 возможно доступными и недорогими методами функциональной диагнос­тики.

Целью работы явилось изучение ФЭ (эндотелийзависимой вазоконстрикции (ЭЗВК), ЭЗВД), тонуса артериол, гемодинамики, гликемии и альбуминурии у детей, страдающих СД1, для улучшения ранней диагностики ДН.

Материалы и методы

В условиях стационара проведено обследование 155 детей и подростков (67 девочек и 88 мальчиков), больных СД1 и проживающих в Волгограде и Волгоградской области, в возрасте от 9 до 17 лет с длительностью заболевания от 1 года до 14 лет. Пациенты были разделены на 3 группы по длительности заболевания: 1 группа – до 1 года; 2 группа – 1–5 лет; 3 группа – 5 лет и более. Критериями включения были дети, больные СД1, в возрасте от 9 до 17 лет, находящиеся на интенсифицированной схеме введения инсулина, с различной степенью компенсации углеводного обмена и различной длительностью заболевания. Критериями исключения были коматозные состояния у детей, вторичные гипертензии, врожденные и приобретенные (острые и хронические) заболевания почек, соматические заболевания в острой стадии в сочетании с СД1.

Измерение артериального давления проводилось, согласно рекомендациям, по способу Короткова в состоянии эмоционального покоя, на обеих руках в положении сидя трехкратно. Результат оценивали по центильным рядам в соответствии с физическим развитием, учитывались значения систоличес­кого (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Величина ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) определялись методом трансторакальной тетраполярной реографии с расчетом по Кубичику. Должные величины показателей определялись по величинам основного обмена. Рассчитывались значения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), удельное периферическое сопротивление (УПС), сердечный индекс (СИ).

Уровень гликемии определялся ферментативным, амперо­мет­рическим методом на анализаторе глюкозы и лактата Biosen C Line (EKF). Для оценки компенсации углеводного обмена проводилось определение гликированного гемоглобина (НbА1с%) методом обратного аффинного анализа на рефрактометре Hyco Card Reader II. При уровне НbА1с от 6 до 7,5% пациенты считались компенсированными.

Состояние жирового обмена оценивалось по уровню триглицеридов, общего холестерина и β-липопротеидов. Их уровень определялся энзиматическим колориметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Eos Bravo Forte, фирма Hospitex Diagnostics.

Азотовыделительная функция почек оценивалась по уровню мочевины методом энзиматической, ультрафиолетовой, двухточечной кинетики и креатинина крови методом Яффе на автоматическом биохимическом анализаторе Eos Bravo Forte (фирма Hospitex Diagnostics). Для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) обследуемым детям проводилась проба Реберга.

Диагностика стадий ДН проводилась в соответствии с рекомендациями, опубликованными в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. МАУ определялась методом твердофазного иммунометричес­кого анализа сэндвичевого типа на рефрактометре Hyco Card Reader II.

Изучение ФЭ и артериолярного тонуса (АТ) детям проводилось реовазографическим методом.

Величина АТ вычислялась по растяжимости сосудов пульсовой волной по методике, разработанной Е.И.Волчанским (авторское свидетельство № 1163842, 1984 г.), на основании тетраполярной реовазографии плеча и ее первой производной. Величина сосудистого тонуса вычислялась в условных единицах Ом/мм рт. ст. Регистрация реограмм производилась с помощью многофункциональной системы «Валента» в горизонтальном положении пациента.

Исследование ЭД проводилось путем применения пробы с реактивной (рабочей) гиперемией при окклюзии сосудов плеча в течение 4 минут, после чего резко ускорялся кровоток, и эндотелий реагировал на напряжение сдвига дилатацией (ЭЗВД). ЭЗВК определяли при окклюзии кровотока в области запястья, при этом отмечалось стойкое снижение скорости кровотока в плечевой артерии и уменьшение ее диаметра, свидетельствующее о повышении сосудистого тонуса.

Увеличение исходного АТ у пациентов, по сравнению с нормальными показателями, расценивалось как повышение ЭЗВК, а окклюзионная проба диагностировала дополнительный резерв вазоконстрикции. Снижение АТ расценивалось как увеличение ЭЗВД и напряжение этой функции, проба с реактивной (рабочей) гиперемией свидетельствовала о дополнительном резерве ЭЗВД [5]. Нормативные величины у здоровых лиц: суммарная ЭЗВК – 25–26% и суммарная ЭЗВД – 42–44%.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica.

Перед включением в исследование родителями пациентов подписывалось информированное согласие.

Результаты и обсуждениe

У всех детей и подростков на 1 году заболевания (1 группа) отмечено достоверное снижение САД и ДАД, увеличение УО, и МОК, сопровождавшееся повышением ОПСС, УПС, а также увеличением ЭЗВД, снижение АТ по сравнению с другими группами. ЭЗВК не превышала нормальные показатели. У пациентов этой группы не выявлялась альбуминурия. Отмечена умеренная декомпенсация углеводного обмена. Следует отметить, что у данной группы пациентов увеличенный уровень ЭЗВД коррелировал с величинами САД (r=+0,41) и ДАД (r=+0,43). Эти факты свидетельствуют о развитии ЭД уже на 1 году заболевания СД1. Изменения артериального давления, АТ, ЭЗВД можно расценивать как реакцию на фиксацию глюкозы в клетках, в том числе и эндотелия. Важен тот факт, что у 5 пациентов было выявлено существенное повышение АТ (1433,4–1929,7 Ед) и у 7 пациентов повышение ЭЗВК до 30,4–81,1%, свидетельствующие о более выраженном нарушении функции эндотелия с явлениями гипертонуса микроциркуляторного русла еще до появления МАУ. У 10 пациентов этой группы отмечено достоверное увеличение ЭЗВД до 58,9–78,3%. Но у 12 больных выявлено достоверное уменьшение ЭЗВД до 14,4–33,9%, что свидетельствует о ее исто­щении.

При изучении гемодинамики, лабораторных показателей и ЭД у 49 пациентов (21 девочка и 28 мальчиков) с длительностью заболевания 1–5 лет выявлено снижение САД, ДАД, увеличение УО, МОК с развитием гиперкинетического типа кровообращения, снижение ОПСС, УПС. В целом по группе отмечено недостоверное повышение АТ, но у 36,2% больных АТ был достоверно повышен. ЭЗВК достоверно была увеличена у 47,3% пациентов. Общая тенденция к снижению (истощению) ЭЗВД сопровождалась достоверным ее уменьшением у 36,2% больных. Все эти изменения происходили при увеличивающейся декомпенсации углеводного обмена. У 19,5% детей и подростков выявлена МАУ (от 31,0 до 500 мг/сутки) при длительности заболевания 2–4 года. Важно отметить, что у 16 подростков достоверное увеличение АТ, ЭЗВК, истощение ЭЗВД происходили при отсутствии МАУ (таблица 1).

Результаты исследования 77 пациентов (32 девочки и 45 мальчиков) 3 группы с длительностью заболевания более 5 лет выявили снижение САД, ДАД, ОПСС, УПС и увеличение УО, МОК (гиперкинетический тип кровообращения), но отмечено повышение САД у 8 подростков в пределах 1 степени гипертензии с выраженной ЭД и МАУ. В этой группе также зафиксирована декомпенсация углеводного обмена (увеличение НbА1с до 8,7%). У 1/3 обследованных (32,5%) существенно и достоверно повышался АТ, более чем у половины (56,7%) резко возросла ЭЗВК, а у 47,3% пациентов отмечено достоверное истощение ЭЗВД (от  30,4 до 5,6%). МАУ выявлена у 24 больных (31,8%) с колебаниями от 35,4 до 500 мг/сутки. Изменения ФЭ и АТ совпали с наличием различного уровня МАУ у 20 из 24 детей и подростков с длительностью заболевания более 5 лет. У 18 обследуемых пациентов характерные нарушения ФЭ и АТ были выявлены при отсутствии МАУ.

Отмечены умеренные корреляции АТ с МАУ и САД, а также ЭЗВК и ЭЗВД с МАУ у детей и подростков с СД1 и ДН (таблица 2). Учитывая диагностическое значение МАУ как маркера ДН и выявленную связь с АТ, ЭЗВК, ЭЗВД, можно предположить, что показатели ЭД являются также диагностическими критериями развивающегося поражения почек у пациентов с СД1. Следует отметить, что ЭД проявляется значительно раньше появления МАУ и отражает доклиническую (раннюю) стадию развития осложнений при СД1 у детей и подростков.

Значимая корреляционная связь соответствует при r от 0,3 до 0,5 – умеренной; при r от 0,5 до 0,7 – сильной; при р<0,05 (t≥2,5)

Представляет существенную значимость сравнение нарушений ФЭ с МАУ как критерия ранней диагностики ДН.

Сравнение скринингового теста ЭЗВК с МАУ у 49 детей и подростков с СД1 при развитии ДН выявило критерии значения этого метода:

cпецифичность = 66,7%, показатель достоверности выделения количества больных, не имеющих ДН;

чувствительность метода = 73,9%, этот тест дает достоверность выявления больных с наличием ДН.

Прогностическая ценность положительного результата теста по ЭД = 94,4%. При наличии у больного ДН этот показатель оценивает вероятность достоверности диагностики.

Прогностическая ценность отрицательного результата теста – 7%, показатель определяет достоверность отсутствия ДН у пациентов в связи с ее возможным развитием в последующем времени.

Индекс точности – 73,5%, свидетельствует о степени достоверности и правильности диагностических тестов.

Таким образом, определение ЭД, в частности ЭЗВК (АТ) имеет большое значение в диагностике начальной стадии ДН у детей с СД1 с длительностью заболевания от 5 до 14 лет. Приведенные данные дают возможность ранней диагностики начала ДН, обоснованного исключения детей и подростков, не имеющих этого состояния по показателям специфичности, определения вероятности ДН и ее дальнейшего развития по прогностической ценности положительного результата теста и определение достоверных результатов по индексу точности.

Заключение

Диагностика ДН по МАУ является запоздалой, т.к. МАУ отражает уже произошедшие изменения в форме микроангиопатии в результате выраженных нарушений ФЭ в микроциркуляторном бассейне. Определение АТ, ЭЗВК, ЭЗВД для выявления начальной ЭД до появления белка в моче позволит выделить группы детей и подростков с высокой степенью риска развития сосудис­тых осложнений в первые годы болезни, что диктует необходимость проведения профилактики ДН в более ранние сроки и дает возможность контроля эффективности проводимой терапии.

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия: Библиотека практического врача. - М.: Медицина, 2001. - 98 с.

2. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Рогова И.П., Надеев А.П. Почки при сахарном диабете: патоморфология, патогенез, ранняя диагностика, лечение. - Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2008. - 272 с.

3. Закляков И.К. Сравнительная оценка клинико-диагностической значимости некоторых адгезивных молекул в ранней диагностике микроангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Астрахань, 2009. - 19с.

4. Энерт А.В., Иванов С.Н., Самойлова Ю.Г. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, № 2 - С.38-43.

5. Волчанский Е.И., Жидких А.Н., Стаценко М.Е, Снигур А.Ю., Сизова А.Ю. Возможности импедансометрии в оценке эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. XXV, №1. - С.49-53.

6. Котельницкая Л.И., Ханшева Л.А. Функция эндотелия у больных артериальной гипертонией: Учебное пособие. - М., 2006. - 48 с.

7. Кретова Е.Ю. Нарушение системы гомеостаза в различные возрастные периоды у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2008. - C. 3-4.

8. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков / 3-е изд., перераб. и доп. - М., 2004. - 44 с.

9. Celermajer D.J. Non-invasive detection in children and adults at risk atherosclerosis. - 1988. - Vol. 78. - Р. 941-950.


Об авторах

Татьяна Петровна Аникеева
ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград; Волгоградская областная детская клиническая больница, Волгоград


Евгений Игнатьевич Волчанский
ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград


Для цитирования:


Аникеева Т.П., Волчанский Е.И. Ранняя диагностика диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2011;14(2):78-81. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5640

For citation:


Anikeeva T.P., Volchanskiy E.I. Preclinical diagnosis of diabetic nephropathy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes mellitus. 2011;14(2):78-81. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5640

Просмотров: 146


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)