К патогенезу артериальной гипертонии при сахарном диабете 2 типа

Артериальная гипертония (АГ) встречается у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) в 60–80% случаев [1, 2, 3]. При этом считается, что в 30–35% случаев она является проявлением гипертонической болезни (эссенциальной АГ), в 40–45% – имеется изолированная систолическая гипертония, в остальных 25–35% случаях она носит симптоматический характер и обусловлена наличием диабетической нефропатии и поражением почечных артерий [4]. Доказано, что в основе повышения артериального давления при эссенциальной АГ лежит повышение тонуса артериол с уменьшением их диаметра и нарушением реактивности. При АГ у больных СД2 важную роль в повышении артериального давления (АД) играют такие факторы, как инсулинорезистентность, гиперсимпатикотония, задержка натрия и воды в организме, внутриклеточное накопление натрия и кальция, тогда как роль повышения тонуса артериол в патогенезе повышения АД при этой патологии остается неясной.

В связи с этим поставлена цель: изучить функциональное состояние артериол у больных СД2 с сопутствующей АГ и уточнить роль натрия в механизмах повышения АД при указанной патологии.

Материалы и методы

Обследовано 163 больных, находившихся на лечении в кардиологическом и эндокринологическом отделениях ГУЗ «Тверская областная больница». Основную группу составили 83 больных (мужчин – 59 и женщин – 24) СД2 с сопутствующей АГ. Средний возраст обследованных составил 54 года, длительность СД2 – 9,8 года, длительность АГ – 5,8 года. Пациенты находились в состоянии декомпенсации по основному заболеванию (средний уровень НbА1c у них составил 8,8+0,38%, уровень альбумина в моче и средний уровень креатинина крови не превышал значений нормы). Все они получали плановую сахароснижающую (59,1% – инсулинотерапию, 40,9% – препараты сульфонилмочевины и метформин) и гипотензивную терапию, главным образом ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и индапамид. В исследование не включали больных с клиническими проявлениями диабетической нефропатии и симптоматической АГ. Поскольку у больных на фоне лечения среднее систолическое АД (САД) составляло 138,3, диастолическое АД (ДАД) – 81,9 мм рт.ст., а среднее пульсовое АД – 56,4 мм рт. ст. (данные в день обследования), то у них была исключена систолическая АГ. Все это позволяло считать, что у обследованных имелась эссенциальная АГ.

Группу сравнения составили 80 больных АГ II степени без СД, находившихся на лечении (мужчин – 50, женщин – 30; средний возраст 49 лет, длительность заболевания – 4,6 года). Средний уровень САД на фоне лечения был 126,6, а ДАД – 79,1 мм рт.ст., пульсовое АД 47,5 мм рт. ст. (данные в день обследования). В качестве гипотензивной терапии последние получали в основном ингибиторы АПФ, тиазидоподобный диуретик индапамид, антагонисты кальция.

Всем обследуемым проводилась ультразвуковая непрерывно волновая допплерография микроциркуляторного русла в облас­ти ногтевого валика III пальца кисти на аппарате «Минимакс-Допплер-К» (ООО СП Минимакс, Россия). Для оценки кровотока в артериолах использовался датчик с рабочей частотой 25 МГц. Измерялись и сравнивались значения линейных скоростных показателей кровотока в артериолах в покое в течение 1-й мин (0,25, 0,5, 0,75 и 1 мин): систолической максимальной скорости кровотока (Vs, см/с), средней скорости за средний цикл кровотока (Vm, см/с) и диастолической максимальной скорости (Vd, см/с).

Контрольную группу составили 63 практически здоровых человека (мужчин – 49, женщин – 14; средний возраст – 47 лет).

Помимо этого, для изучения потребления поваренной соли с пищей было обследовано 109 больных СД2 с сопутствующей АГ (средний возраст 53 года). У них в день поступления в стационар определялась суточная экскреция натрия с мочой. Исследование проводилось потенциометрическим методом с использованием ионселективных электродов. В последующем путем пересчетов по количеству выделенного натрия (ммоль/сут) определяли в граммах количество NаСl, потребленное больным накануне исследования, т. е. на привычной для него диете.

В качестве контрольной группы были взяты данные суточной экскреции ионов натрия с мочой у 105 практически здоровых лиц (средний возраст 37 лет).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в среде Windows с использованием статистических функций пакета Microsoft Ехcе1 98.

Результаты и их обсуждение

Как видно из представленных в таблице 1 данных, у больных СД2 с сопутствующей АГ значение линейных скоростных показателей в систолу, в среднем за цикл кровотока, и в диастолу статис­тически значимо ниже таковых у здоровых лиц (все р<0,05–0,001; за исключением Vd на 0,25 и 0,75 мин) и больных АГ (все р<0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что в группе сравнения линейная скорость кровотока в артериолах практически всегда превышала скоростные показатели в группе контроля (все р<0,05; за исключением Vm на 0,25, 0,5 и 1-й мин), не говоря уже о показателях, полученных у больных СД2 (табл. 1).

Учитывая тот факт, что существует обратная зависимость между линейной скоростью кровотока и диаметром сосудов, можно предположить, что диаметр артериол у больных СД2, несмотря на наличие у них АГ, увеличен. Напротив, у больных АГ указанные при этом сосуды по сравнению с группой здоровых лиц оказались суженными, АД в момент исследования у больных было нормальным. Это подтверждает общеизвестный факт, что в основе патогенеза повышения АД при эссенциальной АГ лежит повышение тонуса (уменьшение диаметра) артериол. Представленные данные также свидетельствуют, что механизм развития АГ у больных СД является другим, не связанным с изменением тонуса сосудов. Следует обратить внимание на тот факт, что несмотря на лечение, АД у больных СД было выше, чем у больных эссенциальной АГ (все р<0,05).

При рассмотрении данных, представленных в таблице, привлекает внимание еще один факт. У здоровых лиц и больных эссенциальной АГ через 0,5 мин после начала исследования регистрировалось достоверное увеличение Vs (р<0,05) и Vd у вторых (р<0,05) по сравнению с предыдущими показателями. Этого не наблюдалось у больных СД2. Можно предположить, что кратковременное увеличение систолической скорости кровотока в артериолах в первых двух группах, а также диастолической скорости кровотока у больных АГ, может быть связано с местным механическим и холодовым воздействием датчика на зону исследования и свидетельствовать о достаточной реактивности указанных микрососудов. И, тем не менее, важно отметить, что реактивность артериол у больных АГ выше, чем у здоровых. У больных СД2 с сопутствующей АГ изменений скорости кровотока за время исследования не произошло, что говорит об ареактивности артериол и фактически подтверждает наличие у них микроангиопатии, в частности, конкретное поражение указанных микрососудов.

Считается, что существуют 2 основных механизма системного повышения АД: за счет спазма артериол и за счет увеличения объема циркулирующей крови (острый гломерулонефрит, АГ у беременных). Возможно, существует и сочетание этих двух механизмов. Имеются также механизмы, обуславливающие повышение АД за счет ухудшения микроциркуляции.

Наши данные дают основание полагать, что в патогенезе АГ у больных СД2 при отсутствии поражения почек, поскольку у них нет сужения артериол, лежит увеличение объема циркулирующей крови за счет задержки натрия в организме и нарушения микроциркуляции. Иными словами, у них имеется не эссенциальная, а симптоматическая АГ с особым патогенезом ее развития, что требует дальнейшего изучения.

О важной роли задержки натрия в организме больных СД2 в развитии у них АГ свидетельствуют следующие данные. Оказалось, что здоровые лица потребляли (по данным экскреции натрия с мочой) 9,1 г поваренной соли в сутки. Напротив, больные СД2 с сопутствующей АГ потребляли в сутки 14,4 г (р<0,05). Кстати, только 5% больных знали о необходимости ограничения поваренной соли с пищей.

Как нами было показано ранее [5, 6], у больных АГ вообще и у больных СД2 с АГ в частности, снижен порог вкусовой чувствительности к поваренной соли. Это ведет, с одной стороны, к непроизвольному стремлению потреблять более соленую пищу, а с другой, к утяжелению АГ, к более частому развитию гипертонических кризов.

Следовательно, в патогенезе АГ у больных СД2 при отсутствии у них поражения почек и почечных артерий, по-видимому, лежат такие факторы, как эндогенная задержка натрия в организме и нарушения микроциркуляции. Дополнительную, и, тем не менее, важную роль играет повышенное потребление этими больными поваренной соли с пищей. Можно полагать, что ограничение потребления поваренной соли больными СД2 с сопутствующей АГ может явиться действенным лечебным и профилактическим мероприятием. Не исключено, что в лечении этих больных требуется применение не столько препаратов диуретического действия, хотя они также необходимы, сколько средств, влияющих на эндогенную задержку натрия в организме и улучшающих микроциркуляцию [7, 8]. В частности, эффективность ингибиторов АПФ у этих больных следует, по-видимому, прежде всего, рассматривать в плане влияния на секрецию альдостерона и уменьшения задержки натрия в организме, а также активного благоприятного влияния этих препаратов на состояние микроциркуляции [9].

Выводы

1. У больных эссенциальной АГ скорость кровотока в артериолах увеличена, а реактивность этих микрососудов повышена.
2. У больных СД2 с сопутствующей АГ скорость кровотока в артериолах и их реактивность снижены.
3. Больные СД2 с сопутствующей АГ потребляют с пищей повышенное количество поваренной соли.