Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск)

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, харак те ри зу ющихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных cосудов.
КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)
СД 1 типа
• Иммуноопосредованный
• Идиопатический
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой
недостаточности
СД 2 типа
• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или
• с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Другие специфические типы СД
• Генетические дефекты функции β-клеток
• Генетические дефекты действия инсулина
• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
• Эндокринопатии
• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
• Инфекции
• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
Гестационный СД
* Возникает во время беременности
* Включает нарушение толерантности к глюкозе и СД.
Другие специфические типы СД:
• Генетические дефекты функции β-клеток
– MODY-1
– MODY-2
– MODY-3
– MODY-4
– MODY – 5
– MODY – 6
– Мутация митохондриальной ДНК
– Другие
• Генетические дефекты действия инсулина
– Инсулинорезистентность типа А
– Лепречаунизм
– Синдром Рабсона – Менденхолла
– Липоатрофический диабет
– Другие
• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
– Панкреатит
– Травма/ панкреатэктомия
– Опухоли
– Муковисцидоз
– Гемохроматоз
– Фиброкалькулезная панкреатопатия
– Другие
• Эндокринопатии
– Акромегалия
– Синдром Кушинга
– Глюкагонома
– Феохромоцитома
– Гипертиреоз
– Соматостатинома
– Альдостерома
– Другие
• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
– Никотиновая кислота
– Глюкокортикоиды
– Тиреоидные гормоны
– α-адреномиметики
– β-адреномиметики
– β-адреноблокаторы
– Тиазиды
– Дилантин
– Пентамидин
– Вакор
– α-интерферон
– Другие
• Инфекции:
– Врожденная краснуха
– Цитомегаловирус
– Другие
• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
– Антитела к инсулину
– Антитела к рецепторам инсулина
– «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)
– Другие
Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
– Синдром Дауна
– Атаксия Фридрейха
– Хорея Гентингтона
– Синдром Клайнфельтера
– Синдром Лоренса-Муна-Бидля
– Миотоническая дистрофия
– Порфирия
– Синдром Прадера-Вилли
– Синдром Тернера
– Синдром Вольфрама
– Другие

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2006) см. pdf
* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.
Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл
Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 асов.
Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диа-
гноза.
Правила проведения ПГТТ:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осу ществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия или храниться при температуре 0–4°С или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).
Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
ПГТТ не проводится:
– на фоне острого заболевания
– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
НbA1c как диагностический критерий СД:
В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии
с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизо ванного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %.
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА

Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*см.pdf
Возраст: Молодой \ Средний \ Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5 % <7,0 % <7,5 %
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0 % <7,5 % <8,0 %
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.
Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы*
HbA1c, %**
Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6.5 < 6.5 < 8.0
< 7.0 < 7.0 < 9.0
< 7.5 < 7.5 < 10.0
< 8.0 < 8.0 < 11.0
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих
категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.
Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. см.pdf
Показатели контроля липидного обмена
Показатели Целевые значения, ммоль/л*
Мужчины \ Женщины
Общий холестерин <4,5
Холестерин ЛНП <2,6**
Холестерин ЛВП >1,0 >1,2
Триглицериды <1,7
* Перевод из ммоль/л в мг/дл:
Общий холестерин, Холестерин ЛНП, Холестерин ЛВП: ммоль/л × 38,6 = мг/дл.
Триглицериды: ммоль/л × 88,5 = мг/дл.
** < 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Показатели контроля артериального давления
Показатель Целевые значения, мм рт. ст
Систолическое АД ≤130
Диастолическое АД ≤80

4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ*

• Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину)
• Диабетические микроангиопатии:
– ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу);
– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
– нефропатия (указать стадию)
• Диабетическая нейропатия (указать форму)
• Синдром диабетической стопы (указать форму)
• Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
• Диабетические макроангиопатии:
– ИБС (указать форму)
– Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA)
– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
– Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию)
• Артериальная гипертензия (указать степень)
• Дислипидемия
• Сопутствующие заболевания
* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.
Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

5. Сахарный диабет 1 типа

СД 1 типа – деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
5.1.Лечение СД 1 типа
• Инсулинотерапия
• Обучение и самоконтроль
• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа
• Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.
5.1.1. Инсулинотерапия СД 1 типа
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:
• фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия);
• пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия);
• коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия).
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и ко личества углеводов в пище.
Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 1)
Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия.
Устройства для введения инсулина
Инсулиновые шприцы*
• 40 ЕД/мл
• 100 ЕД/мл
Инсулиновые шприц-ручки
• С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД
• Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами
Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) - Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня
глюкозы
* Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.
Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!
5.1.2. Техника инъекций инсулина
• Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи.
• Аналог инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи.
• При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД или аналога нсулина
ультракороткого действия до приема пищи.
• Инъекции ИКД и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц.
• Области инъекций, выбранные для введения инсулина короткого и продленного действия, должны быть стандартизованы по времени суток для предотвращения колебаний гликемии.
• Рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области для предупреждения липодистрофий.
• Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко взятую складку кожи под углом 45°или, если толщина подкожно-жирового слоя превышает длину иглы, – под углом 90°.
• Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.
• Инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать.
5.1.3. Рекомендации по питанию
• Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека
• Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой
Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 2 и 3.
5.1.4. Рекомендации по физической активности
• Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа
• ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА
• Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.
• Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:
² Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.
² При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.
² В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.
• Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:
² Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %
² При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро.
² Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).
• Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:
• Временные противопоказания к ФА:
² Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);
² Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).
• Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при:
– занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);
– нарушении распознавания гипогликемии;
– дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония);
– нефропатии (возможность повышения АД);
– непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).
5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
Показатель - Частота обследования
Самоконтроль гликемии - Не менее 3 раз ежедневно!
Гликированный гемоглобин HbA1c - 1 раз в 3 мес.
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGMS) - По показаниям
Общий анализ крови - 1 раз в год
Общий анализ мочи - 1 раз в год
Микроальбуминурия - 1 раз в год
Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий) - 1 раз в год (при отсутствии изменений)
Контроль АД - При каждом посещении врача
ЭКГ - 1 раз в год
Осмотр ног и оценка чувствительности -Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Осмотр мест инъекций инсулина - Не реже 1 раза в 6 мес.
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) - 1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога - По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
6.1. Лечение СД 2 типа
• Диетотерапия
• Физическая активность
• Сахароснижающие препараты
• Обучение и самоконтроль
6.1.1. Рекомендации по диетотерапии
Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.
1. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулина
1.1. Основной принцип – умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).
1.2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.
1.3. Снижение калорийности достигается за счет максимального ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов и белков примерно вдвое от привычного для пациента потребления. Более строгое ограничение углеводов не показано!
1.4. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.
2. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин
² Принципы гипокалорийного питания (см. выше пп. 1.1 – 1.4);
² Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия (приложения 2 и 3).
3. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулина
² Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно.
² Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости. Строгое ограничение простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии.
4. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин
² Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно.
² Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия (приложения 2 и 3).
5. Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2 типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии
² Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба).
² Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.
² Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.
* Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.
² Не рекомендуется:
– прием витаминов (в отсутствие клинических признаков авитаминоза) и антиоксидантов ввиду недостаточной изученности отдаленных результатов их применения.
6.1.2. Рекомендации по физической активности
• Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
• ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
• Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
• Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.4.) и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
• Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
• Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

6.1.3. Медикаментозная терапия
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии
• Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности (см. разд. 6.1.1. и 6.1.2.).
• Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа.
• Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с.
• Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес.

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия
Группы препаратов • Механизм действия
Препараты сульфонилмочевины (СМ) • Стимуляция секреции инсулина
Глиниды (меглитиниды) • Стимуляция секреции инсулина
Бигуаниды (метформин) • Снижение продукции глюкозы печенью; Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД) • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани; Снижение продукции глюкозы печенью
Ингибиторы α-глюкозидазы • Замедление всасывания углеводов в кишечнике
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида – 1 (аГПП-1) • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина; Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью; Замедление опорожнения желудка; Уменьшение потребления пищи; Снижение веса
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4) • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина; Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона; Снижение продукции глюкозы печенью; Умеренное замедление опорожнения желудка
Инсулины • Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину

Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. при ложение 4.
Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов см.pdf

6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c
Комментарий: в этой клинической ситуации начинать лечение можно с монотерапии. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, иДДП-4, аГПП-1); при наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0.5 % за 6 мес. наблюдения.
Комментарий. В данной ситуации начинать лечение рекомендуется с комбинации 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 1.0 % за 6 мес. наблюдения.
Комментарий. Данная ситуация характеризует наличие выраженной глюкозотоксичности, для снятия которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП). В редких случаях, когда в «дебюте» заболевания определяется уровень HbA1c более 9 %, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать препараты СМ как средств с максимальной инсулинсекреторной способностью.

Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов
Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов
• СМ +Глинид
• аГПП-1 + иДПП-4
• Два препарата СМ
• ТЗД + инсулин
• иДПП-4 (или аГПП-1) + Глинид
• Инсулин короткого действия + иДПП-4, или аГПП-1, или Глинид, или СМ
6.1.5. Инсулинотерапия
Показания:
• у лиц с впервые выявленным СД 2 – при уровне HbA1c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
• у лиц с анамнезом СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов;
• при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
• при кетоацидозе;
• при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 1.
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:
• обучить пациента методам самоконтроля;
• предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики;
• пересмотреть принципы диетотерапии.

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии см.pdf
Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии

6.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений см.pdf

Показатель - Частота обследования
Самоконтроль гликемии
В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз!
В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии:
– на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 3 раз;
– на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине:
не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю;
– на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток
НbА1с - 1 раз в 3 месяца
Общий анализ крови - 1 раз в год
Общий анализ мочи - 1 раз в год
Микроальбуминурия - 2 раза в год
Биохимический анализ крови (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий) - Не менее 1 раз в год
Контроль АД - При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии – самоконтроль АД
ЭКГ - 1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) - 1 раз в год
Консультация кардиолога - 1 раз в год
Осмотр ног - При каждом посещении врача
Оценка чувствительности стоп - Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Осмотр мест инъекций инсулина - Не реже 1 раза в 6 мес.
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) - 1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога -По показаниям
Рентгенография грудной клетки - 1 раз в год
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

7. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД

• Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.
• В школу диабета направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (на повторные циклы) для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.
• Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД.
• Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:
- общие сведения о СД;
- питание;
- физическая активность;
- самоконтроль гликемии;
- сахароснижающие препараты;
- инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);
- гипогликемия;
- поздние осложнения СД;
- контрольные обследования при СД.
Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.
• Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором может быть обеспечена тишина и достаточное освещение.
• Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.
• Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу из расчета 1 школа на 2,5 – 3 тысячи больных СД.
• Базисное техническое оснащение Школы диабета:
- структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);
- доска школьная или маркерная;
- глюкометры и тест-полоски;
- образцы препаратов и средства введения инсулина;
- весы для взвешивания продуктов.
• Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом (диабетологом),
медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и /или психотерапевта.

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

8.1. Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома) ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы>13.9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л или ≥ +), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7.3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
Провоцирующие факторы:
– интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
– пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
– недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
– манифестация СД, особенно 1 типа;
– врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
– хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
– беременность.
Клиническая картина
Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания от сонливости, заторможенности до комы.
Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Общий клинический анализ крови Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 – инфекция
Общий анализ мочи Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
Биохимический анализ крови Гипергликемия, гиперкетонемия; Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией); Транзиторное повышение трансаминаз и КФК (протеолиз); Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен; К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХПН может быть повышен; Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз

Классификация ДКА по степени тяжести см.pdf
Показатели
Степень тяжести ДКА
легкая \ умеренная \ тяжелая
Глюкоза плазмы (ммоль/л) > 13 \ > 13 \ > 13
рН артериальной крови 7.25 – 7.30 \ 7.0 – 7.24 \ < 7.0
Бикарбонат сыворотки (ммоль/л) 15 – 18 \ 10 – 15 \ < 10
Кетоновые тела в моче + \ ++ \ +++
Кетоновые тела в сыворотке ↑ \ ↑↑ \ ↑↑↑
Осмолярность плазмы (мосмоль/л)* Варьирует \ Варьирует \ Варьирует
Анионная разница** > 10 \ > 12 \ > 14
Нарушение сознания Нет \ Нет или сонливость \ Сопор/кома
* Расчет см. раздел Гиперосмолярное гипергликемическое состояние.
** Анионная разница = (Na+) – (Cl– + HCO3–) (ммоль/л)

ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты:
• устранение инсулиновой недостаточности;
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• восстановление электролитного баланса и КЩС;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
3. 0.9 % раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: