Симптомы депрессии и тревоги у больных сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярной болезнью

По литературным данным, в России число больных сахарным диабетом (СД) увеличилось до 3,16 млн человек [1]. Ежегодно их число возрастает на 5–7%. Более 90% всей популяции составляют больные СД 2 типа (СД2) [2, 3]. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем [4]. СД приводит к изменениям в деятельности центральной нервной системы в результате острых и хронических сосудистых и метаболических нарушений. У больных СД чаще развиваются ишемические инсульты, приводящие к высокой летальности [5]. По данным Национального регистра инсульта, только 20% выживших больных, перенесших инсульт, могут вернуться к прежней работе [6]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. цереброваскулярные заболевания составят 4-ю позицию по сокращению полноценной жизни человека [7,8]. В последнее время все большее внимание уделяется психическим расстройствам, обусловленным повреждением и дисфункцией головного мозга [9]. Среди психических расстройств, выявляемых у больных СД, наиболее частыми являются депрессии и тревожность. Распространенность тревоги и депрессии при СД значительно превышает популяционные показатели (5–10%) и составляет в среднем 14,4–32,5% [10]. Несомненно, имеется корреляция психопатологических проявлений с неврологическими и сосудистыми осложнениями СД [11, 12]. В настоящее время широко обсуждается возможность прямого влияния цереброваскулярной недостаточности на развитие депрессии [12].

В этой связи очевидна актуальность систематизации и дальнейшего изучения факторов риска, предрасполагающих к развитию тревожных и депрессивных расстройств у больных СД2 и цереброваскулярной болезнью (ЦВБ). Малоизученным остается вопрос влияния тревоги и депрессии на качество жизни больных СД2 и ЦВБ, а также разработка лечебных и профилактических мероприятий.

Цель

– выявить симптомы и факторы риска тревоги и депрессии, определить параметры качества жизни у больных СД2 в сочетании с ЦВБ.

Материалы и методы

Обследовано 73 пациента с СД2, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении ГУЗ РОКБ. Возраст больных составил 56,5±0,8 лет, длительность СД – 10,0±0,9 лет, индекс массы тела (ИМТ) – 33,6±0,7 кг/м2. Из них 1-ю группу составили 49 больных СД2 в сочетании с ЦВБ (25 пациентов, перенесших ишемический инсульт, 24 пациента с хронической ишемией мозга (ХИМ)). Во 2-ю группу вошли 24 больных СД2. Пациенты были сопоставимы по возрасту, ИМТ, уровням гликированного гемоглобина HbA1c, глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии. Критерием включения было наличие у больных СД2 перенесенного ишемического инсульта не менее чем за 6 месяцев до начала исследования или наличие ХИМ. Из исследования были исключены больные СД 1 типа, пациенты, перенесшие геморрагический инсульт, больные с травматическими, воспалительными, опухолевыми поражениями головного мозга. Наличие ЦВБ подтверждалось характерной неврологической симптоматикой: общая слабость, эмоциональная лабильность, снижение памяти и внимания, головокружения, анизорефлексия, атаксия, симптомы орального автоматизма, астения; данными МРТ и КТ головного мозга; УЗДГ сосудов головы и шеи; исследованиями реологических свойств крови; нейропсихологическим обследованием, проведенным неврологом и психиатром. Все пациенты получали сахароснижающую терапию: 8% – монотерапию препаратами сульфонилмочевины, (преимущественно Диабетоном МВ), 36% – препараты из группы сульфонилмочевины в комбинации с бигуанидами, 33% – базальный инсулин в сочетании с препаратами бигуанидов и сульфонилмочевины и 23% находились на интенсифицированной инсулинотерапии. Все больные принимали гипотензивные препараты – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, тиазидоподобные диуретики; 22% пациентов получали статины. У всех пациентов оценивались антропометрические параметры с расчетом ИМТ по формуле Кетле, проводилось исследование углеводного и липидного обмена: HbA1c, глюкозы крови натощак, постпрандиальной гликемии, общего холестерина (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), индекса атерогенности (ИА). С целью выявления симптомов депрессии использовалась шкала депрессии Бека – Beck Depression Inventory (BDI). Результаты оценивались следующим образом: 0–9 баллов – отсутствие депрессивных симптомов; 10–15 баллов – легкая депрессия; 16–19 баллов – умеренная депрессия; 20–29 баллов – выраженная депрессия; 30–63 балла – тяжелая депрессия. Для определения симптомов тревоги и степени их выраженности использовалась шкала тревожности Спилберга – Spielberger State and Trait Anxiety Scale (показатели теста интерпретировались по следующим ориентировочным оценкам: до 30 баллов – низкая, 31–44 балла – умеренная, 45 и более – высокая тревожность). Для оценки качества жизни в настоящее время используются общие опросники (SF-36, NHP, EuroQoL, WHOQOL-100 и WHOQOL-Brief, SEIQoL) и опросники качества жизни при диабете (DQOL, ADDQoL, ADS, ATT-39) [13]. В связи с поставленной целью оценить качество жизни пациентов с СД2 в сочетании с ЦВБ мы использовали опросник SF-36, который наряду с опросниками для выявления тревоги и депрессии стал своеобразным методом скрининга для выявления психологического неблагополучия пациента и позволил оценить некоторые составляющие качества жизни: физическое и социальное функционирование, эмоциональное благополучие. 

Обязательным условием было получение информированного согласия пациента. 

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы SPSS 13.0. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Вычисление коэффициента корреляции проводилось методом рангов по Спирмену. Статистическая значимость результатов подтверждалась при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

В 1-й группе длительность СД2 составила 12,5±0,8 лет, во 2-й – 5,0±0,7 лет (р>0,05). Пациенты поступили в клинику в состоянии декомпенсации углеводного обмена: HbA1c – 8,8±0,3% и 9,6±0,5%; глюкоза крови натощак – 8,4±0,3 ммоль/л и 9,1±0,6 ммоль/л; постпрандиальная гликемия – 10,5±0,4 ммоль/л и 11,3±0,7 ммоль/л соответственно в 1-й и во 2-й группе. В обеих группах имела место дислипидемия с повышением атерогенных фракций липидного спектра (табл. 1). У больных 1-й группы установлено повышение систолического артериального давления (САД) (р<0,01).

При обработке результатов теста на наличие симптомов депрессии и степени их выраженности у 11 больных (15%) 1-й и 2-й группы выявлено отсутствие признаков депрессии, легкая степень депрессии наблюдалась у 13 человек (18%), умеренная депрессия – у 19 пациентов (26%), выраженная депрессия (средней тяжести) – у 21 человека (29%) и тяжелая депрессия – у 9 пациентов (12%) (рис. 1). При сравнительном анализе данных между 1-й и 2-й группой у больных СД2 в сочетании с ЦВБ в среднем уровень депрессии составил 20,3±1,1 баллов (выраженная депрессия), во 2-й группе – 15,0±1,5 баллов (умеренная депрессия), р<0,01. При этом уровень депрессии достоверно не различался между больными, перенесшими ишемический инсульт, и больными ХИМ (21,3±1,5 и 19,2±1,8 баллов; р>0,05). 

Высокая ситуативная тревожность выявлена у 58 больных (79%) 1-й и 2-й группы, умеренная – у 15 человек (21%), при этом у пациентов с СД2 в сочетании с ЦВБ средний балл тревожности составил 55,1±1,2, что достоверно выше, чем у больных 2-й группы – 47,1±2,3 баллов (р<0,01). Высокая личностная тревожность выявлена у 70 пациентов (96%), умеренная – у 3 человек (4%). У пациентов 1-й группы средний балл тревожности был также достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы (57,2±0,9 и 52,4±1,2 балла, р<0,01). Уровни ситуативной и личностной тревожности не различались между больными, перенесшими ишемический инсульт (56,5±1,7 и 58,1±1,7 баллов; р>0,05), и больными ХИМ (53,6±1,7 и 55,8±1,5 баллов; р>0,05). Важно отметить, что у больных с признаками депрессии отмечался более высокий уровень тревожности. 

При оценке качества жизни установлено, что у пациентов с СД2 в сочетании с ЦВБ наблюдаются более низкие показатели по сравнению с больными СД2, при этом достоверные отличия выявлены по шкалам «физическое функционирование» и «витальность» (табл. 2). У больных, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с пациентами с ХИМ установлено снижение показателей качества жизни по шкалам «физическое функционирование» (28,2±3,5 и 43,3±3,0 баллов; р<0,01) и «ролевое эмоциональное функционирование» (4,0±3,0 и 18,2±6,0 баллов; р<0,05). 

При проведении корреляционного анализа выраженность депрессии умеренно коррелировала с уровнем ОХС в 1-й группе (r=0,4), во 2-й группе (r=0,4); с ИМТ в 1-й группе (r=0,4), во 2-й группе (r=0,5). Уровень личностной тревожности находился во взаимосвязи с возрастом в 1-й группе (r=0,3), во 2-й группе (r=0,2); с уровнем САД во 2-й группе (r=0,3); сильная корреляционная связь установлена с ИМТ в 1-й группе (r=0,6), во 2-й группе (r=0,7). Установлена корреляционная связь средней силы ситуативной тревожности в 1-й группе с ДАД (r=0,4), во 2-й группе с ИМТ (r=0,4) и ТГ (r=0,3). Показатели качества жизни по шкале «общее здоровье» обратно коррелировали с уровнем личностной тревожности: в 1-й группе (r=-0,3), во 2-й группе (r=-0,5); с уровнем ситуативной тревожности (r=-0,6) и депрессией (r=-0,4), во 2-й группе. Во 2-й группе найдена обратная корреляционная зависимость средней силы показателя шкалы физического функционирования с уровнем депрессии (r=-0,4), ситуативной тревожности (r=-0,4), личностной тревожности (r=-0,5) и ИМТ (r=‑0,4), в 1-й группе с ИА (r=-0,3). При оценке корреляционной зависимости между показателями качества жизни и углеводного и липидного обмена была выявлена обратная корреляция во 2-й группе между уровнем постпрандиальной гликемии и показателями качества жизни по шкалам «ролевое эмоциональное функционирование» (r=-0,4), «физическая боль» (r=-0,5), «витальность» (r=‑0,4) и «психическое здоровье» (r=-0,4). Обнаружена отрицательная средняя корреляционная связь показателя шкалы «витальность» во 2-й группе от уровня ЛПВП (r=‑0,4), депрессии (r=-0,5), ситуативной (r=-0,5) и личностной тревожности (r=-0,5). Следует отметить умеренную обратную корреляцию в 1-й группе по шкале «ролевое эмоциональное функционирование» с возрастом (r=-0,4), во 2-й группе с уровнем HbA1c (r=‑0,7) и ЛПНП (r=-0,4). Показатели качества жизни по шкале «физическое здоровье» обратно коррелировали с уровнем депрессии в 1-й  группе (r=-0,4), во 2-й группе (r=‑0,5); с ЛПВП (r=-0,5), ИА (r=-0,4), ситуативной (r=‑0,5) и личностной тревожностью (r=-0,5) во 2-й группе. 

Заключение

1. У больных СД2 симптомы тревоги были обнаружены в 100% случаев, депрессии – в 85%, при сочетании СД2 с ЦВБ они были более выраженными. 
2. Факторами, ассоциированными с депрессией и тревогой у больных СД2 в сочетании с ЦВБ, являются более старший возраст, ожирение, атерогенная гиперлипидемия. 
3. Наличие цереброваскулярной патологии значительно снижает качество жизни больных СД2, особенно по шкалам «физическое функционирование» и «витальность».

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.