Сахарный диабет у лиц пожилого возраста: клинико-эпидемиологические характеристики всероссийской когорты пациентов старше 65 лет

ОБОСНОВАНИЕ

Последние десятилетия ознаменовались значительными изменениями возрастного состава населения. Обратной стороной положительных тенденций увеличения продолжительности жизни становится увеличение доли лиц пожилого возраста в структуре общей популяции, особенно в странах с высоким уровнем экономического развития. Прогрессирующее старение населения связано с множеством факторов, в том числе c повышением уровня жизни, развитием экономики и медицины, значимо также влияние демографических тенденций одновременного снижения показателей рождаемости и смертности.

Согласно прогнозу Организации Объединенных Наций (ООН), численность лиц старше 65 лет за период 2019–2050 гг. увеличится в 2 раза с 703 млн человек (~10% населения планеты) до 1,5 млрд человек, что составит ~20% мирового населения, а в развитых странах их доля может превысить 30% [1]. По данным Росстата, при оценке Всероссийской переписи населения от 2020 г. численность лиц в возрасте старше 65 лет на 01.01.2022 г. составила 23,5 млн человек, что соответствует 15,95% населения [2]. Прогноз Росстата по численности населения старше трудоспособного возраста — 37,3 млн человек к 2046 г., что составит 26,9% населения, т.е. практически каждый третий житель Российской Федерации (РФ) [2].

Данные тенденции старения населения являются одной из ведущих причин глобального роста распространенности таких социально значимых возраст-­ассоциированных заболеваний, как сахарный диабет (СД), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая болезнь почек (ХБП), дегенеративные и неврологические нарушения. [3]. Возраст является одним из наиболее значимых факторов риска. Так, распространенность заболевания в возрасте до 60 лет составляет менее 5%, 60–70 лет — 10–11%, старше 80 лет — более 20% [4].

Обсуждая особенности течения СД в аспекте возраста, в первую очередь следует определиться с терминологией. Надо отметить, что единые критерии старшего или пожилого возраста в настоящий момент не установлены. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает следующую классификацию возрастных групп: 60–74 года — пожилой возраст; 75–89 лет — старческий возраст; 90 лет и старше — долгожители [5]. В свою очередь ООН относит к пожилому возрасту лиц старше 65 лет. При этом очевидно, что данные отрезные точки сложились скорее исторически, чем биологически. При современном уровне жизни человек в возрасте 60–65 лет уже не является и не воспринимается «пожилым» в контексте сохранности физического здоровья, ментальной и социальной активности. Тем не менее, с точки зрения статистического подхода, традиционным началом старшего возраста считается 65 лет, что связано с пенсионным возрастом в большинстве стран мира. В РФ принята классификация пожилого возраста ВОЗ, однако учет старшей возрастной группы в официальных статистических ресурсах проводится по количеству лиц «старше трудоспособного возраста». На момент 2024 г., согласно изменениям данной позиции в законодательстве, это возраст 56 лет у женщин и 61 год у мужчин, с дальнейшим поэтапным ежегодным повышением к 2028 г. до 60 и 65 лет, соответственно [6]. Общее количество лиц старше трудоспособного возраста на 01.01.2024 г. — 34,6 млн человек, что составляет почти четверть населения РФ (23,7%) [2].

Особенности течения СД у пожилых многогранны. С возрастом активируются механизмы, способствующие нарушению углеводного обмена: происходит снижение толерантности к углеводам наряду со снижением мышечной массы и развитием саркопении и саркопенического ожирения, усугубляющих инсулинорезистентность. Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, патология опорно-двигательного аппарата приводят к гиподинамии. Социальные факторы развития нарушений углеводного обмена (финансовые затруднения, предпочтение более дешевой и калорийной пищи) зачастую более значимы именно в старшей возрастной группе. Психологические, неврологические и ментальные нарушения, необходимость приема большого количества различных лекарственных препаратов снижают приверженность пациентов лечению [7]. Коморбидность пациентов старших возрастных групп — еще один важнейший аспект, во многом определяющий сложность терапии данной когорты.

С этих позиций изучение клинико-эпидемиологических характеристик СД, особенностей течения и терапии заболевания у лиц пожилого возраста является актуальной проблемой, что определило цели и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести анализ клинико-эпидемиологических характеристик СД у лиц старшего возраста (≥65 лет) с оценкой показателей контроля углеводного обмена, частоты диабетических осложнений и особенностей сахароснижающей терапии (ССТ) в РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России осуществляет непрерывный динамический клинико-эпидемиологический мониторинг СД с 1996 года [8]. В настоящее время анализ осуществляется на основе «Базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД на территории РФ», свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2020622447, которая представляет собой уникальный инструмент оперативной оценки данных о параметрах СД в масштабах всероссийской популяции пациентов [9].

Объектом исследования являлась деперсонифицированная база данных пациентов с СД (http://diaregistry.ru) — выгрузка на 01.01.2024 г., включившая 5 205 647 пациентов из 87 регионов РФ. Пациенты были стратифицированы по возрастной отрезной точке ≥ и <65 лет на 2 подгруппы: «65+» (n=3 085 805) и «65-» (n=2 119 842), которые анализировались в подгруппах СД 1 типа и СД 2 типа (СД1 и СД2). Показатели оценивались в динамике за период 2013–2023 гг.

Ряд параметров выполнен в формате одномоментных срезов на 01.01.2024 г.:

• показатели контроля углеводного обмена по данным лабораторно измеренного гликированного гемоглобина (HbA_1c) с оценкой диапазонов <7%, 7–7,9%, 8–8,9% ≥9,0%;
• структура ССТ оценивалась в общей когорте СД2 за период 2013–2023 гг. и посредством одномоментного сравнительного анализа на 01.01.2024 г. в группах «65+» и «65-».

Для оценки доли лиц старшего возраста в общей популяции РФ в динамике и частоты СД среди них, нами выполнен анализ различных источников Росстата [6] с формированием единого графического представления показателей распространенности СД на 100 тыс. населения в общей популяции, включающей все возрастные группы, и у лиц старше трудоспособного возраста, за период 2013–2023 гг.

Этическая экспертиза

Протокол исследований на основе анализа данных всероссийской когорты пациентов с СД на основе базы клинико-эпидемиологического мониторинга СД в РФ был рассмотрен локальным этическим комитетом ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России: протокол №20 от 14 декабря 2016 г., обновление от 10 апреля 2024 г., протокол №7, принято положительное решение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным проведенного анализа, общее количество пациентов с СД в возрасте «65+» на 01.01.2024 г. составило 3 085 805 человек, что соответствует 59,3% от общей численности пациентов с СД (n=5 205 647), из них пациентов с СД1 «65+» — 23 288 человек (8%), с СД2 «65+» — 3 062 517 человек (64%) (рис. 1).

При анализе гендерного состава отмечено, что 74% (2,3 млн) от общего количества пациентов «65+» составляют женщины с СД2, что в целом отражает гендерную структуру общей популяции РФ. Доля мужчин старше 65 лет от общего количества пациентов с СД1 мужского пола составила 5,8%, с СД2 — 52,4%, доля женщин с СД1 «65+» среди всех пациентов с СД1 женского пола — 10,6%, доля женщин «65+» среди женщин с СД2 — 68,9% (рис. 1).

При анализе данных Росстата установлено, что в группе лиц старше трудоспособного возраста частота СД в 3 раза выше, чем в общей популяции — 10,7% против 3,8%, с увеличением в 1,4 раза с 2013 г. (рис. 2). Это соответствует общемировым трендам и диктует необходимость трансформации подходов в организации здравоохранения с приоритетом сохранения здоровья и качества жизни у лиц старших возрастных групп.

При анализе Базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД в РФ в 2013–2023 гг. фиксируются аналогичные тенденции увеличения доли пациентов старше 65 лет от общего количества пациентов с СД: при СД1 — с 7,9 до 8,1%, при СД2 — с 50,2 до 63,8% (рис. 3).

Принимая во внимание, что основная масса пациентов старшей возрастной группы — это пациенты с СД2, мы провели анализ распределения пациентов с СД2 по возрастным диапазонам (рис. 4). При анализе отмечается увеличение доли пациентов СД2 «65+» — с 50,2% в 2013 г. до 63,8% в 2023 г. с ­преимущественным ­приростом лиц в возрасте 65–79 лет и значительным уменьшением доли пациентов в возрасте 50–64 лет с 43,2 до 29,8% (рис. 4).

Для оценки характеристики пациентов с СД2 нами был проведен анализ среднего возраста дебюта диабета (рис. 5). Вопреки сложившемуся в последние годы мнению, что СД2 «молодеет», в нашем исследовании отмечено, что фиксируемый возраст дебюта СД2 в РФ неуклонно увеличивается. Так, в 2013 г. средний возраст дебюта СД2 составлял 60 лет, в 2023 г. — 61,6 года (прирост 1,6 года), при этом у женщин средний возраст дебюта СД2 выше, чем у мужчин на 3,7 года (63,1 и 59,4 года соответственно) (рис. 5). Безусловно, возраст в котором диагностируется СД2 не всегда совпадает с истинной датой дебюта заболевания, и тем не менее, сложно предположить, что выявленные тенденции увеличения возраста дебюта обусловлены отсроченной диагностикой. Учитывая широкое внедрение программ активного скрининга СД2 в группах риска, реализуемых в РФ в последнее время, полученные данные могут отражать лучшую выявляемость нарушений углеводного обмена у лиц старших возрастных групп.

При анализе распределения пациентов по возрастным декадам дебюта СД2 в динамике 2013–2023 гг. отмечается увеличение доли пациентов с дебютом СД2 старше 60 лет с 51% в 2013 году до 63% в 2023 г. за счет преимущественного прироста дебюта СД2 в возрастных группах 60–69 и 70–79 лет (рис. 6), что ярко демонстрирует обратную сторону положительных тенденций увеличения продолжительности жизни, проявляющуюся в приросте количества лиц старшего возраста с высоким риском реализации возраст-ассоциированной патологии.

Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов с сахарным диабетом в группах «65+» и «65-» лет

Клинические и лабораторные характеристики пациентов с СД в группах «65+» и «65-» лет представлены в табл. 1.

При сравнительном анализе пациентов «65+» и «65-» отмечаются: большая длительность СД, сопоставимые показатели контроля углеводного обмена (по средним значениям HbA_1c) и более низкие показатели функционального состояния почек (по уровню расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)) в старшей возрастной группе при обоих типах СД (табл. 1). В отношении ИМТ отмечаются разнонаправленные тенденции при СД1 и СД2: более высокий ИМТ в группе «65+» при СД1, и напротив, уменьшение ИМТ с возрастом при СД2 (табл. 1).

Средняя длительность заболевания в группах «65+» vs «65-» составила при СД1 26,0 vs 11 лет, при СД2 10,0 vs 6,0 лет. При клинически сопоставимом среднем уровне HbA_1с (при СД1 7,8 vs 8,0%, при СД2 7,3 vs 7,5%), различия в группах достигали статистической значимости. При анализе данных по диапазонам HbA_1с различия между группами становятся более очевидными (рис. 8).

При анализе функционального состояния почек по рСКФ было выявлено, что при обоих типах СД у пациентов «65+» медиана рСКФ была значимо ниже, чем у пациентов «65-», но соответствовала сохранной ­почечной функции (табл. 1). При этом доля пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) со сниженной рСКФ<60 мл/мин/1,73 м² (стадии С3а — С5) была кратно выше в старшей возрастной группе — 36% vs 5% при СД1 и 35% vs 11% при СД2 соответственно (рис. 7).

При анализе антропометрических характеристик установлено, что ИМТ в группе «65+» при СД1 был значимо выше (26,9 vs 23,2 кг/м²) по сравнению с пациентами «65-» и доля пациентов с ожирением была выше в 3 раза — 13 и 36% соответственно (рис. 7), что может свидетельствовать о появлении такого феномена как «двойной диабет» (double diabetes), а именно типичных признаков СД2 при СД1 — избытка массы тела и инсулинорезистентности, в то время как классически пациенты с СД1 характеризуются нормальной массой тела и высокой чувствительностью к инсулину.

И напротив, при СД2 в старшей возрастной группе «65+» медиана ИМТ была ниже по сравнению с группой «65-» (30,9 vs 32,0 кг/м², табл. 1), а также меньше доля лиц с ожирением (ИМТ>30 кг/м²) на 8% преимущественно за счет уменьшения доли пациентов с ожирением II и III степени (рис. 7). И эта тенденция также расходится с классическими представлениями значимого увеличения веса с возрастом при СД2, что может косвенно отражать возрастные саркопенические изменения у пожилых людей, связанные с изменением образа жизни, включая питание, уровень физической активности и другие ­факторы.

В отношении показателей липидного обмена отмечены статистически значимо более низкие значения в старшей возрастной группе при СД2: уровня ЛПНП (2,6 vs 2,8 ммоль/л) и триглицеридов (1,5 vs 1,6 ммоль/л), что может отражать большее частое применение статинов в этой когорте.

Анализ показателей контроля углеводного обмена (HbA_1c) у пациентов с СД в группах «65+» и «65-» лет

Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1с) — основной показатель, отражающий состояние компенсации углеводного обмена у пациентов с СД. Определение уровня HbA_1с имеет большое значение для мониторинга качества оказания диабетологической помощи в целом, а также является индикатором эффективности ССТ для своевременного принятия решения о необходимости коррекции проводимой терапии. В ключевых документах, регламентирующих помощь при СД [10], среди факторов, определяющих индивидуальные терапевтические цели HbA_1с, возраст рассматривается в качестве одного из важных показателей. У пациентов пожилого/старческого возраста, отягощенных наличием сопутствующей патологии с высоким риском гипогликемии, особенно функционально зависимых, целевые критерии HbA_1с могут быть менее ­жесткими.

По данным анализа диапазонов HbA_1c, измеренного лабораторным методом, доля пациентов, достигающих стандартной цели менее 7%, в динамике 2013–2023 гг. повышается при обоих типах СД: при СД1 с 22,4 до 29,3%, при СД2 с 38,0 до 41,8%, соответственно (рис. 8).

В старшей возрастной группе «65+» по сравнению с пациентами «65-» при сопоставимой доле лиц с целевым HbA_1c<7%, отмечается бóльшее количество пациентов с HbA_1c 7–7,9%: при СД1 — 40,9% vs 32,8%, при СД2 — 38% vs 34,7% соответственно. Данный диапазон HbA_1c (7–7,9%) может рассматриваться в качестве допустимого целевого уровня для старшей возрастной группы. При этом доля пациентов с выраженной декомпенсацией (HbA_1c ≥9%) была меньше в группе «65+» при обоих типах СД: при СД1 — 16,5 vs 21,4%; при СД2  — 8,3 vs 12,7% соответственно (рис. 8).

С другой стороны, при анализе HbA_1c по возрастным группам с шагом 5 лет (рис. 9) становится очевидным, что именно в возрасте >65 лет отмечается более низкий средний уровень HbA_1c как при СД1, так и СД2 (рис. 9). В условиях коморбидности и других особенностей пожилого/старческого возраста данная тенденция может иметь ­негативные последствия в плане высокого риска развития гипогликемических состояний и СС декомпенсации.

При анализе трендов HbA_1c за 11-летний период 2013–2023 гг. данные тенденции подтверждаются: отмечается снижение показателя по мере увеличения возраста при обоих типах СД и более низкие значения HbA_1c фиксируются именно в старших возрастных группах: при СД1 в возрасте <50 лет — 8,1%, 50–64 года — 8,0%, 65–80 лет — 8,0%, ≥80 лет — 7,7%; при СД2 — 7,5%, 7,5%, 7,3% и 7,2% соответственно (рис. 10).

У пациентов с СД2 мы провели дополнительный анализ изменений в структуре показателей HbA_1с в зависимости от длительности СД (рис. 11). Отмечено, что через один год после дебюта СД отмечается значимое снижение HbA_1с, что связано с инициацией ССТ. Количество пациентов, достигающих цели HbA_1с<7% в этот период, наибольшее и составляет 62% пациентов. В дальнейшем по мере увеличения длительности заболевания происходит уменьшение доли пациентов с HbA_1с<7% до 40,0% при длительности СД 20 и более лет — с постепенным увеличением как уровня среднего HbA_1c, так и доли декомпенсированных пациентов с HbA_1с>9% до 10,3% (рис. 11). Длительность СД 7–8 лет можно рассматривать в качестве условной отрезной точки, визуализирующей направление динамики HbA_1c. С клинических позиций эти цифры могут отражать замедленные темпы интенсификации ССТ, когда отсутствие активной тактики лечения в первые годы СД является фактором недостижения целевого HbA_1с у значительной части пациентов.

Анализ частоты осложнений у пациентов с СД в группах «65+» и «65-» лет

Анализ частоты осложнений в группах пациентов СД «65+» и «65-» лет показал, что практически 3/4 пациентов с СД1 (73,5%) и половина пациентов с СД2 (48,9%) в возрасте «65+» имеют хотя бы одно диабетическое осложнение, зафиксированное в Базе данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД, по сравнению с группой «65-», где количество пациентов с осложнениями в 1,5 раза ниже (48,5% при СД1 и 29,7% при СД2) (рис. 12).

Установлено, что у пациентов старшей возрастной группы при обоих типах СД частота практически всех видов осложнений значимо выше. Так, при СД1 частота микрососудистых осложнений в группе «65+» выше в 1,6–2,1 раза: диабетическая нейропатия — 58,6% vs 36,9%, диабетическая ретинопатия — 50,3% vs 23,9%, ХБП — 39,9% vs 19,1%, ампутаций в 4,4 раза — 3,1% vs 0,7%, частота макрососудистой патологии в старшей возрастной группе фиксируется в 4,5—13,5 раза чаще (рис. 12).

Аналогичные тенденции отмечаются при СД2: в старшей возрастной группе частота всех диабетических осложнений выше в среднем в 2,2 раза по сравнению с группой «65-»; особенно макрососудистой патологии: цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) — в 2,3 раза, инфаркта миокарда (ИМ) — в 1,9 раза, ишемической ­болезни сердца (ИБС) — в 3,6 раза, хронической сердечной недостаточности (ХСН) — в 2,1 раза (рис. 12).

Анализ сахароснижающей терапии у пациентов с СД в группах «65+» и «65-» лет при СД2

В структуре ССТ в общей группе пациентов с СД2 всех возрастов в период 2013–2023 гг. при сохраняющейся тенденции к преимущественному назначению традиционных сахароснижающих препаратов (ССП) отмечаются положительные тенденции увеличения доли препаратов новых классов, безопасных в отношении сердечно-сосудистых исходов и/или с доказанными преимуществами снижения СС и ренальных рисков: доля ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) возросла до 15,8%, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2) — до 12,2%, доля агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (арГПП-1) — 1,2% (рис. 13).

С целью оценки влияния ССТ на полученные тенденции показателей HbA_1c нами был выполнен сравнительный анализ доли назначений различных классов ССП в зависимости от возраста. По данным одномоментного среза на 01.01.2024 г., установлено, что в группе пациентов «65+» при сопоставимой частоте инсулинотерапии отмечается меньшая частота назначений метформина (Мет) — на 7,4% и группы инновационных препаратов иДПП-4 — на 5,1%, иНГЛТ-2 на 7,1%, арГПП-1 на 1,4% по сравнению с пациентами «65-». При этом частота назначений СМ у пожилых пациентов выше доли этих препаратов в более молодом возрасте — 45,3 vs 35,0%, что вызывает обеспокоенность в отношении профиля безопасности данной диссоциации ССТ у лиц ^­старшего возраста, отягощенных СС рисками и рисками гипогликемий (рис. 13).

При анализе структуры назначений ССТ при СД2 в 4-х возрастных группах (рис. 13В) аналогично отмечено прогрессивное парадоксальное увеличение частоты назначений препаратов СМ по мере увеличения возраста: с 26% в возрасте моложе 50 лет до 55% в наиболее возрастной группе старше 80 лет. При этом доля инсулинотерапии, по частоте которой можно косвенно оценивать истинную потребность в терапии с высоким сахароснижающим эффектом, связанной с декомпенсацией углеводного обмена, в 4-х возрастных группах была относительно сопоставима с тенденцией к снижению в старческом возрасте >80 лет. Для меньшей частоты назначения Мет, доля которого уменьшалась в старшей возрастной группе, есть объективные предпосылки, связанные с ограничением использования препарата по мере снижения рСКФ и большей частотой ХБП у пожилых пациентов. При этом уменьшение доли групп инновационных препаратов с увеличением возраста является крайне иррациональной тенденцией. К сожалению, приходится констатировать диспропорцию ССТ, которая не согласуется с основными позициями клинических рекомендаций по применению в старших возрастных группах наиболее безопасных препаратов в отношении как риска гипогликемий, так и СС преимуществ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Тенденции старения населения планеты на фоне увеличения продолжительности жизни становятся общемировым фактором роста проблемы возраст-ассоциированных состояний и заболеваний, в том числе распространенности СД в пожилом возрасте. Наряду с мировыми данными, в нашем исследовании по данным всероссийской когорты пациентов с СД установлено, что количество лиц старшей возрастной группы в возрасте 65+ среди пациентов с СД2 в 2023 г. достигло более 3 млн человек (63,8%) с увеличением на 13,6% с 2013 года.

Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, при этом в старшем возрасте характерно сочетанное негативное влияние возраста и нарушений, ассоциированных непосредственно с СД, что приводит к большему повреждению органов-мишеней — глаз, почек, нервной и СС систем.

В нашем исследовании показано увеличение доли пациентов с дебютом СД2 старше 60 лет с 51% в 2013 г. до 63% в 2023 г. за счет преимущественного прироста возрастной группы с дебютом СД2 в диапазоне 60–69 и 70–79 лет.

Повышается значимость специализированного ведения этих пациентов с учетом гериатрических особенностей. Наряду с СД к наиболее распространенным заболеваниям у пожилых людей относятся СС патология, ХБП, остеоартрит и дегенеративные поражения суставов и позвоночника с риском падений и переломов, болезнь Альцгеймера, хроническая обструктивная болезнь легких, возрастные нарушения зрения и слуха, которые формируют так называемые гериатрические комплексы, обусловливающие значимое снижение качества жизни, что необходимо учитывать в терапии данных пациентов [11][12][13]. Ментальные, психосоматические и когнитивные нарушения, старческая саркопения, дегидратация, ортостатическая гипотензия, недостаточность питания, нарушения сна, старческая астения — это сопутствующие состояния и клинические синдромы, которые обусловливают дополнительные сложности в достижении целевых параметров углеводного обмена и повышают риски неблагоприятных исходов, в первую очередь — гипогликемических состояний. Возраст-ассоциированное угнетение когнитивных функций напрямую связано с повышенным риском гипогликемий, и наоборот, тяжелая гипогликемия повышает риск развития неврологического дефицита и деменции [14][15]. Индивидуализированный подход к терапии с целью снижения рисков гипогликемических состояний ложится в основу определения целевых показателей гликемии и медикаментозного лечения при СД в зависимости от возраста и ожидаемой продолжительности жизни [10]. Данная позиция подтверждается результатами рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов старшего возраста, в том числе ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), результаты которых показали значительно более высокий риск развития тяжелых гипогликемий при интенсивной многокомпонентной схеме сахароснижающей терапии, нацеленной на достижение HbA_1с<6,0% по сравнению с менее агрессивным лечением [16][17].

При этом следует отметить, что популяция пациентов с СД, по возрасту относящаяся к категории пожилых, крайне гетерогенна [18]. Это могут быть как лица с недавним дебютом СД2, лица с выраженными осложнениями на момент установления диагноза, пациенты с большой длительностью СД с множественным поражением органов-мишеней, так и группа абсолютно сохранных возрастных пациентов без осложнений и тяжелой сопутствующей патологии. Отдельного внимания требует группа функционально зависимых пациентов, тяжесть состояния которых не всегда обусловлена непосредственно СД, проживающих в социальных учреждениях, не способных к самообслуживанию или получающих уход завершающего этапа жизни, для которых показаны значительно менее жесткие критерии целевых показателей гликемии [19][20].

Выраженная клиническая гетерогенность СД2 у пожилых обусловливает ключевой приоритет — необходимость персонализированного подхода к выбору целей лечения и вида терапии, учитывающего индивидуальный статус пациента.

Абсолютное большинство лиц с СД пожилого возраста — это пациенты с СД2. В нашем исследовании среди всех пациентов с СД2 к старшей возрастной группе относились 63,8% пациентов с СД2.

Патогенез СД2 в пожилом возрасте имеет особенности на фоне возраст-ассоциированных механизмов, ведущих к изменению образа жизни и метаболическим трансформациям. Усугублению инсулинорезистентности способствуют ожирение, снижение физической активности, возрастные нарушения гормонального статуса, ­саркопения, а также другие факторы, активирующие процессы субклинического тканевого воспаления. В свою очередь, на фоне снижения активности транспортеров глюкозы, нарушений обмена кальция и калия, снижения секреции инкретинов усугубляется дисфункция бета-клеток [18]. Часто при «возрастном» СД2 характерно повышение именно постпрандиальной гликемии, тогда как показатели гликемии натощак могут изменяться несущественно [21]. Таким образом, клиническая картина СД2 в старшем возрасте характеризуется значительной гетерогенностью.

К сожалению, в настоящее время скрининг нарушений углеводного обмена на первом этапе включает только определение гликемии натощак, что зачастую недостаточно для выявления СД2 в пожилом возрасте. Необходимо отметить, что отсроченная диагностика СД2 является одним из наиболее неблагоприятных вариантов, когда заболевание диагностируется на этапе выраженной декомпенсации и состоявшихся осложнений. Актуальность проблемы недостаточной диагностики подтверждается данными всероссийского эпидемиологического исследования NATION, которое показало, что именно в старшей возрастной группе доля не диагностированного СД2 наиболее высока и достигает 61% у лиц в возрасте 65–69 лет по сравнению с группами более молодого возраста: 45–49 лет — 44%, 50–54 года — 45%, 55–59 лет — 47%, 60–64 года — 44% [22].

В этой связи необходимо более широкое внедрение и, возможно, изменение подходов к скрининговым методам нарушений углеводного обмена у пациентов старшего возраста. Рост внимания к диспансеризации в РФ в последние годы может улучшить своевременное выявление СД2 в старших возрастных группах.

В продолжение тематики рисков гипогликемий следует отметить, что все больше исследований демонстрируют преимущества использования непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) для снижения риска данных жизнеугрожающих состояний у пациентов старшего возраста [23][24]. В исследовании WISDM (Wireless Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus) пациенты в возрасте старше 60 лет с СД1 были рандомизированы в группы НМГ и стандартного самоконтроля гликемии посредством глюкометра. Использование НМГ в течение 6 месяцев привело к статистически значимому сокращению эпизодов гипогликемий по сравнению с контрольной группой (разница в лечении [ -27 мин/день]; 95% ДИ [ от -40 до -16 мин/день], р<0,001) [25][26]. Вариабельность гликемии также была ниже, о чем свидетельствовало увеличение времени в целевом диапазоне на 8% (95% ДИ 6,0–11,5) [27]. Эти данные подтверждаются в исследовании DCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), где среди пациентов с длительным течением СД1, регулярное использование НМГ и инсулиновой помпы были связаны с меньшим количеством случаев гипо- и гипергликемии, а также с более низким уровнем HbA_1c [28]. В то время, как текущая доказательная база у пожилых пациентов в основном касается СД1, также появляются данные, демонстрирующие клиническую пользу НМГ для пациентов с СД2, использующих инсулин [29]. При этом всегда следует помнить, что использование современных технологий следует оценивать индивидуально с позиций возраста и личных особенностей пациента, поскольку технические сложности их применения у людей с ухудшающимся когнитивным или функциональным статусом могут перевешивать преимущества.

В нашем исследовании у пациентов с СД2 в старшей возрастной группе «65+» медиана ИМТ была ниже по сравнению с группой «65-», а также на 8% меньше доля лиц с ожирением, что может косвенно отражать возрастные саркопенические изменения и должно учитываться в выборе терапии и диетических рекомендаций. Необходимо оптимальное питание без избыточных диетических ограничений с адекватным потреблением белка в сочетании с программой упражнений, включающих силовые и кардиотренировки [10].

В отношении лекарственной терапии у пожилых пациентов с СД2 фокус внимания должен быть сосредоточен на аспектах безопасности: минимальный риск развития гипогликемий, отсутствие СС и ренальных рисков, гепатотоксичности, простой и удобный режим приема, минимизация побочных действий [10][30][31]. При этом также, как и в более молодом возрасте, достижение целевого контроля не ограничивается монотерапией, в связи с чем может потребоваться интенсификации ССТ с увеличением количества препаратов, так и их доз [32].

Назначение метформина в качестве базового препарата не имеет противопоказаний по возрасту, однако именно в группе пожилых пациентов его использование может быть ограничено в связи с более частой ХБП со снижением рСКФ и анемией. В нашем исследовании отмечена меньшая частота метформина (на 7,4%) в структуре ССТ в группе 65+ по сравнению с более молодыми ­пациентами.

Препараты иДПП-4 характеризуются целым рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении низкого риска гипогликемий и возможности применения при любой стадии ХБП (с коррекцией дозы); не увеличивают СС риски и могут рассматриваться в качестве предпочтительного выбора для интенсификации терапии, особенно по сравнению с СМ [10].

Распространенность ХБП, ХСН и других атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) у пациентов с СД2 пожилого возраста значимо выше, что повышает риски развития неблагоприятных СС и ренальных исходов [33]. Общее положение о предпочтительном назначении препаратов иНГЛТ-2 и арГПП-1 при СД2 в зависимости от доминирующей клинической проблемы, особенно актуально для пациентов пожилого возраста с учетом коморбидности данной группы [10]. Данные о нейропротективных эффектах арГПП-1, показавших защитные эффекты повышения выживаемости нейронов и нервных волокон за счет поддержания дофаминергической трансмиссии [34][35], могут быть еще одним значимым аспектом расширения применения этой группы препаратов, недостаточно используемых с позиций высокой стоимости.

В нашем исследовании, к сожалению, наблюдается противоположная картина увеличения доли назначений СМ и уменьшения частоты использования иДПП-4, иНГЛТ-2 и арГПП-1 по мере увеличения возраста с наибольшей частотой СМ в самых старших возрастных группах, что требует активных мер по внедрению позиций клинических рекомендаций в реальной клинической практике.

Пожилые пациенты с СД2 должны быть выделены в отдельную группу интенсивного диспансерного наблюдения для своевременной коррекции медикаментозной терапии с акцентом на превентивную профилактику ХСН, ХБП и ЦВЗ. В современных условиях система здравоохранения должна быть ориентирована не только на продление продолжительности жизни, но и повышение качества жизни у лиц пожилого и старческого возраста, сохранение и поддержание функциональной способности и максимальной самостоятельности человека.

В этой связи наиболее перспективным направлением является интеграция общих принципов ведения данных пациентов в клинические рекомендации различных специальностей, мультидисциплинарный подход и объединение усилий специалистов различных профилей, оказывающих медицинскую помощь пожилым людям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В общей популяции РФ, как и в большинстве стран мира, неуклонно возрастает количество лиц старшей возрастной группы. За период 2013–2023 гг. доля пациентов 65+ в общей структуре СД2 в РФ увеличилась с 50,2 до 63,8%, при СД1 осталась стабильной — 7,9-8,1%. Возраст является одним из значимых факторов развития СД2. Анализ по возрасту дебюта СД2 показал, что доля пациентов, дебютирующих в возрасте старше 60 лет за период 2013–2023 гг. увеличилась с 51 до 63%. Вследствие физиологических особенностей организма в пожилом возрасте клинические симптомы начала СД могут быть не выражены, что требует активного скрининга заболевания и усовершенствования подходов к диагностике СД2 в старших возрастных группах. У пациентов с СД1 в старшей возрастной группе в 3 раза увеличивается доля лиц с ожирением, что должно учитываться при выборе терапии и в программах структурированного обучения пациентов с СД1. Для пациентов старшего возраста при обоих типах СД характерна большая частота диабетических осложнений с сочетанным поражением органов-мишеней ХБП, АССЗ и ХСН, что обусловливает важность персонализированного подхода к выбору индивидуальной цели лечения и средств ССТ. В старшей возрастной группе отмечается увеличение доли пациентов с уровнем HbA_1c 7–7,9%, что может рассматриваться в качестве допустимого целевого уровня для данной когорты. При анализе структуры ССТ при СД2 в старших возрастных группах отмечено парадоксальное увеличение частоты назначений СМ и снижение доли препаратов с низким риском гипогликемий и органопротективными эффектами (иДПП-4, иНГЛТ-2, арГПП-1), что не оправдано с позиций безопасности и требует коррекции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Минздрава РФ НИОКТР № 122012100183-1.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Кутакова Д.В. — анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста статьи; Исаков М.А. — формирование выгрузки, анализ и подготовка графических материалов; Мокрышева Н.Г. — финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. ЗАО «Астон Консалтинг» за техническое сопровождение Базы Данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД в РФ в онлайн-формате. Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), ведущим активную работу по заполнению Базы Данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД в РФ.