Потенциальная избыточность терапии сахарного диабета 2 типа в реальной клинической практике: данные регистра омской области

По данным онлайн-регистра, общая численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в РФ на 01.01.2019 составляет 4,58 млн (3,12%), в том числе СД 2 типа (СД2) — 4,24 млн. С 2000 г. численность пациентов с СД в РФ выросла в 2,2 раза [1]. Согласно актуальным клиническим рекомендациям по терапии СД, принята концепция индивидуального целевого уровня HbA_1c [2]. Основную долю больных СД2 составляют люди пожилого возраста и старше, формирующие группы с высокой коморбидностью и риском тяжелой гипогликемии, в том числе связанной с избыточностью сахароснижающей терапии. По российским данным, пациенты с СД2 в возрасте 60 лет и старше составляют большинство как в группе женщин (77,1%), так и в группе мужчин (63,4%) [3].

Зарубежные исследования свидетельствуют, что значительная доля пожилых людей, страдающих диабетом, потенциально подвергаются избыточной сахароснижающей терапии [4–6].

ЦЕЛЬ

Изучить частоту избыточного снижения HbA_1c в группе пациентов с СД2 по данным выборки из регионального регистра СД.

МЕТОДЫ

Работа выполнена на базе БУЗОО ГП №13. Выбор лечебно-профилактического учреждения обосновывался наибольшей численностью пациентов с СД, наблюдающихся в учреждении, высоким качеством ведения регистра СД, участием в заполнении регистра врачей-эндокринологов (в 2 амбулаторных эндокринологических отделениях работают 10 врачей специалистов-эндокринологов). Проведен контент-анализ регионального регистра СД на 31.12.2019 после одномоментной выгрузки данных по признаку «БУЗОО ГП №13». Критерии включения данных в анализ: обезличенные (отсутствие Ф.И.О., СНИЛС) данные пациентов с СД2 старше 18 лет, включающие дату рождения, пол, возраст, год установления диагноза, схему терапии (классы, препараты), осложнения, сопутствующие заболевания, уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c). Определение HbA_1c выполнялось методом жидкостной ионообменной хроматографии высокого давления на анализаторах гликозилированного гемоглобина D-10 (Bio-Rad Laboratories, США) в условиях БУЗОО «Клинический диагностический центр». Критерии исключения: сахарный диабет 1 типа, неполнота сведений, ошибки ввода данных. В соответствии с критериями включения/исключения из общей выборки, содержащей сведения о 1451 пациенте, в анализ были включены данные 1202 пациентов (82,84%). Проверка нормальности распределения производилась с использованием метода Шапиро–Уилка. При законе распределения, отличном от нормального, данные записывались как медиана, верхний (UQ) и нижний (LQ) квартили. Проводился анализ таблиц сопряженности для двух независимых групп с применением критерия χ² (с поправкой Йейтса при малом количестве наблюдений), при сравнении рядов непрерывных количественных данных — корреляционный анализ (критерий Спирмена). Для поиска статистически значимых связей между количественными непрерывными и дискретными порядковыми данными рассчитывалось корреляционное отношение (ƞ), введенное К. Пирсоном (показатель нелинейной связи по отношению одного параметра к другому). Для сравнения независимых выборок по количественному признаку использовались критерии Краскела–Уоллиса (H) и Манна–Уитни (U). Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%. Статистический анализ проводился с использованием программных пакетов анализа Microsoft Excel, Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США, trial-версия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В анализ включены данные 1202 пациентов с СД2, что составило 2,35% от общей численности пациентов с СД2 в регионе (n=51 163). Средний возраст включенных лиц составил 66 лет (LQ 60,0; UQ 72), из них мужчин — 360 (29,95%). Средняя длительность СД2 составила 8,0 года (LQ 3,0; UQ 13,0). Возрастная характеристика группы: молодой возраст (до 45 лет) — 33 пациента, средний возраст (45–60 лет) — 265 пациентов, пожилой возраст (60–75 лет) — 697 пациентов, старческий возраст (75–90 лет) — 203 пациента, возраст долгожителя (старше 90 лет) — 4 пациента. Из 1202 пациентов, которые были включены в анализ, 75,21% (n=904) составляли лица старше 60 лет, 25% (n=298) относились к возрастной группе от 18 до 59  лет (рис. 1).

Рисунок 1. Характеристика пациентов по возрастным группам.

По данным регистра, в рассматриваемой группе пациентов осложнения диабета были зарегистрированы в 64,22% случаев (n=772). Среди зарегистрированных осложнений на первом месте была диабетическая нейропатия (n=452, 37,60%), на втором месте — макроангиопатия (n=309; 25,71%), на третьем месте — диабетическая нефропатия (n=229; 19,05), диабетическая ретинопатия (n=183; 15,22%). Диабетическая катаракта регистрировалась в 32,20% (n=387) случаев, синдром диабетической стопы — у 42 пациентов (3,49%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) зафиксирована в 23,88% случаев (n=287). Острые сосудистые катастрофы (цереброваскулярные заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт) и/или инфаркт миокарда) были зарегистрированы в 10,48% наблюдений (n=126). Ассоциированная артериальная гипертензия имела место у 885 пациентов (73,63%).

В целом с увеличением возраста пациентов снижалась доля лиц с отсутствием зарегистрированных осложнений СД2 (табл. 1).

Закономерно была зарегистрирована сильная положительная корреляция распространенности осложнений СД с возрастом (r=0,68; p<0,05). Длительность СД2 различалась в возрастных группах (критерий Краскела–Уоллиса; р<0,001): длительность заболевания возрастала к каждой последующей возрастной группе (для любых парных сравнений р<0,001). Среди пациентов старшей возрастной группы (пожилой и старческий возраст) значимо реже регистрировалось отсутствие осложнений СД, значимо чаще — 2 и более осложнений, выявляемых в целом в 35,39% случаев (табл. 2).

Заболевания/состояния, определяющие риск неблагоприятных последствий гипогликемии (заболевания атеросклеротического генеза, синдром диабетической стопы, хроническая болезнь почек 3–5 стадий, большая продолжительность СД), в общей группе регистрировались в 38,27% случаев (n=460), чаще — среди лиц пожилого/старческого возраста в сравнении с пациентами молодого/среднего возраста (44,35% и 19,79% соответственно; χ²=56,189; р=0,001).

Терапия СД2 была представлена только немедикаментозной в 5,57% (n=67) случаев, остальные пациенты получали сахароснижающую терапию: инсулинотерапию — 26,87% (n=323), неинсулиновые сахароснижающие препараты — 67,55% (n=812) случаев. Следует отметить, что в общей группе 606 пациентов (50,42%) получали препараты, характеризующиеся повышенным риском гипогликемии (препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и/или инсулин). Среди ПСМ наиболее часто применялся гликлазид МВ (n=303; 96,20%), значительно реже — глибенкламид (n=11; 3,20%), глимепирид (n=2; 0,58%). Характеристика сахароснижающей терапии в возрастных группах представлена в табл. 3.

Уровень HbA_1c составил 7,1% (LQ 6,5; UQ 8,5). При этом у половины пациентов с СД2 (n=602; 50,08%) регистрировался уровень HbA_1c в 2 крайних диапазонах значений, в соотношении 1:1 (<6,5% и >8,5%) (рис. 2). HbA_1c <7% регистрировался в 45,09% случаев, 7–7,9% — у 22,96% пациентов. Имея сопоставимый порядок, указанные показатели были статистически значимо ниже соответствующих среднероссийских данных (федеральный регистр СД, 2018 г.) — 52,2% (χ²=24,33; р<0,001) и 29,4% (χ²=23,99; р<0,001) (регистр СД, 2018 г. [1]).

Рисунок 2. Характеристика достигнутого уровня гликированного гемоглобина, 2019 г. (n=1202).

При оценке достигнутого уровня HbA_1c указанный показатель находился выше индивидуального целевого уровня в 43,34% случаев (n=521). Уровень HbA_1c<6,5% регистрировался в четверти случаев (n=296; 24,62%), при этом 79,73% (n=236) указанных пациентов составляли пациенты старшего возраста (60 лет и старше). Характеристика уровня HbA_1c в различных возрастных группах подробно представлена в табл. 4.

Обращает на себя внимание то, что в общей группе пациентов в 97 случаях (8,07%) HbA_1c был <6,0%, что составило 32,77% наблюдений HbA_1c <6,5%. Вопреки ожидаемому, в общей группе уровень HbA_1c не обнаружил существенных связей с возрастом пациентов и длительностью заболевания (ƞ=-0,105 и ƞ=0,178; р<0,05), такая же закономерность была выявлена среди пациентов с HbA_1c <7,0% (ƞ=-0,059 и ƞ=-0,103; р>0,05), с HbA_1c <6,5% (ƞ=-0,091 и ƞ=-0,205; р>0,05), с HbA_1c <6,0% (ƞ=0,169 и r=-0,170; р>0,05). В общей группе также не было выявлено клинически значимых связей между уровнем HbA_1c и полом пациентов (ƞ=0,127; р<0,05), применением инсулинотерапии (ƞ=0,318; р<0,05), в том числе базис-болюсной инсулинотерапии (ƞ=0,210; р<0,05), неинсулиновой моно- (ƞ=-0,267; р<0,05) или комбинированной терапии (ƞ=0,183; р<0,05), применением ПСМ и/или инсулинотерапии (ƞ=0,411; р<0,05). В общей группе пациентов вклад всех перечисленных факторов в формирование результирующего признака «HbА_1с» составил 47,8%, что предполагает наличие других влияющих факторов.

Уровень HbA_1c (%) среди пациентов, получающих ПСМ и/или инсулин, составил 8,00% (LQ 7,00; UQ 9,30) и значимо отличался от показателя пациентов, получающих прочие препараты (6,60; LQ 6,20; UQ 7,20; U; р<0,001). В то же время среди пациентов, получающих ПСМ и/или инсулин, в сравнении с пациентами с другой сахароснижающей терапией значимо реже регистрировался уровень HbA_1c <7% (25,59% и 66,61% соответственно; χ²=210,54; р<0,001), <6,5% (11,39% и 38,42% соответственно; χ²=113,19; р<0,001), <6,0% (4,95% и 11,58% соответственно; χ²=43,298; р=0,001), чаще — уровень HbA_1c >8,5% (40,59% и 10,57% соответственно; χ²=157,56; р=0,001).

Среди пациентов, получающих базис-болюсный режим инсулинотерапии, HbA_1c составил 8,30% (LQ 7,10; UQ 9,80), значимо отличаясь от показателя остальных пациентов (7,00% (LQ 6,40; UQ 8,20; U; р<0,001). Пациенты, получающие базис-болюсную терапию, также значимо отличались большей частотой регистрации HbA_1c >8,5% (47,89% и 122,17% соответственно; χ²=46,231; р<0,001), меньшей частотой регистрации HbA_1c <6,5% (9,15% и 26,51% соответственно; χ²=17,154; р=0,001), HbA_1c <7,0% (17,61% и 48,19% соответственно; χ²=44,718; р<0,001), не выделяясь частотой HbA_1c <6,0% (7,75% и 8,02% соответственно; χ²=0,005; р=1,000).

Оценка HbA_1c в возрастных группах продемонстрировала наличие значимых отличий (H; р=0,004): возраст <45 лет — HbA_1c 7,5% (LQ 6,7; UQ 8,4); возраст 45–59 лет — HbA_1c 7,5% (LQ 6,5; UQ 9,25); возраст 60–74 года — HbA_1c 7,0% (LQ 6,4; UQ 8,3); возраст ≥75 лет — HbA_1c 6,9% (LQ 6,4; UQ 8,0). Однако различия касались только уровня HbA_1c в отдельных категориях: у пациентов в возрастных категориях «60–74» и «≥75» HbA_1c был значимо ниже, чем у пациентов среднего возраста (U=8023,50; р=0,002 и U= 2293,5; р=0,002 соответственно).

При сравнении уровня HbA_1c в старшей возрастной группе (пожилой возраст и старше) и в группе более молодого возраста было отмечено, что в старшей возрастной группе уровень HbA_1c, превышающий 8,5%, регистрировался в пятой части случаев (22,57%, n=204), а среди пациентов молодого и среднего возраста — в трети наблюдений (33,56%; n=100; χ²=13,348; р<0,001). Следует отметить, что в старшей возрастной группе значимо чаще встречались пациенты с атеросклеротическими ССЗ (АССЗ) и/или ХБП 3–5 стадий в анамнезе, чем среди пациентов молодого и среднего возраста (n=394; 43,58% и n=58; 19,46% соответственно; χ²=53,339; р=0,001). HbA_1с <7% встречался в 47,23% (n=427) случаев в старшей возрастной группе и в 38,59% (n=115) среди более молодых пациентов (χ²=6,718; р=0,01). Среди пациентов старшего возраста с HbA_1c <7,0% каждый пятый получал комбинированную неинсулиновую сахароснижающую терапию (n=237; 19,72%), каждый третий (n=121; 28,34%) получал ПСМ и/или инсулин, 38,64% (n=165) имели АССЗ и/или ХБП 3–5 стадий.

Вопреки ожидаемому, уровень HbA_1c <6,5%, отражающий жесткий контроль гликемии, не выявил статистически значимых различий между группами (табл. 5). Указанный уровень HbA_1c регистрировался у каждого пятого пациента молодого возраста и примерно у каждого четвертого пациента старшей возрастной группы. Таким образом, была обнаружена тенденция к более высокой частоте HbA_1c<6,5% среди пациентов старшей возрастной группы, не достигшая, однако, статистической значимости (р=0,067).

Обращает на себя внимание то, что при уровне HbA_1c <6,5% 41,53% пациентов в возрасте 65 лет и старше имели АССЗ и/или ХБП, четверть пациентов (24,58%) получали препараты, характеризующиеся повышенным риском гипогликемии. Среди пациентов этой возрастной группы с указанным уровнем HbA_1c 19,07% (n=45), имея АССЗ и/или ХБП 3–5 стадии, получали в качестве сахароснижающей терапии ПСМ и/или инсулин. Подобная клиническая ситуация в группе пациентов более молодого возраста встречалась реже (n=5; 8,33%; χ²=3,199; р=0,074), причем 3/5 пациентов имели HbA_1c<6,0%.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным исследования, в группе из 1202 пациентов с СД2 уровень HbA_1c составил 7,1% (LQ 6,5; UQ 8,5). У половины пациентов (n=602; 50,08%) регистрировался уровень HbA_1c в 2 крайних диапазонах значений, в соотношении 1:1 (<6,5% и >8,5%). При оценке достигнутого уровня HbA_1c относительно целевого уровня, он был выше целевого диапазона — в 43,34% случаев (n=521), HbA_1c <7% зарегистрирован в 45,09% случаев, а уровень 7–7,9% — у 22,96% пациентов. Имея сопоставимый порядок, указанные показатели были статистически значимо ниже соответствующих среднероссийских данных (Федеральный регистр СД, 2018 г.). Не установлено связей клинически значимой силы уровня HbA_1c с полом, возрастом пациентов, длительностью заболевания и особенностями терапии. С достаточно высокой частотой регистрировался жесткий контроль гликемии: уровень HbA_1c <6,5% отмечался в четверти случаев (24,62%), в том числе <6,0% он был в 97 случаях, что составило треть всех случаев жесткого контроля гликемии. При этом большинство случаев HbA_1c <6,5% приходилось на пациентов 60 лет и старше (79,73%). В старшей возрастной группе достоверно реже регистрировался уровень, превышающий 8,5% (р<0,05), значимо чаще выявлялся HbA_1с <7% (р<0,05), имелась тенденция к большей частоте HbA_1c <6,5%, отражающей жесткий контроль гликемии (р=0,067). В последнем случае среди пациентов в 41,53% наблюдений имелись данные о наличии АССЗ и/или ХБП 3–5 стадий, в четверти случаев в терапии применялись ПСМ и/или инсулин (24,58%), практически каждый пятый пациент, имея атеросклеротическое заболевание и/или ХБП 3–5 ст., получал ПСМ и/или инсулин.

Многие исследования показали, что жесткий гликемический контроль, принося некоторые преимущества в отношении диабетической ретинопатии, неэффективен в отношении конечных сердечно-сосудистых точек и может быть связан с неблагоприятными событиями, связанными с гипогликемическими последствиями, особенно у пожилых пациентов [7–13]. Принятая Американской диабетической ассоциацией, Европейской ассоциацией по изучению диабета, Российской ассоциацией эндокринологов позиция по персонализации целевого уровня HbA_1c в диапазоне от <6,5% до <8,5% подразумевает более свободные цели терапии в пожилом возрасте, основанные на оценке риска гипогликемии, наличия заболеваний атеросклеротического генеза, старческой астении и социальной адаптации [2][14][15]. В связи с этим в течение последних лет сформировалось понимание избыточности лечения пациентов с СД (сахароснижающей, гипотензивной терапии) как варианта неадекватного контроля заболевания, не уступающего по своей клинической значимости отсутствию достижения соответствующих целевых значений.

По данным зарубежных авторов, чрезмерное лечение, определяемое как лечение в случаях, когда потенциальный вред превышает возможную пользу, является распространенным явлением в практической медицине, помимо негативных клинических последствий, существенно повышающим затраты здравоохранения [7].

Как справедливо замечено, достижение «жесткого» гликемического контроля СД не является самоцелью и может свидетельствовать об избыточности терапии, если пациенты, достигшие HbA_1c <7%, имеют минимальную потенциальную пользу, повышенный риск негативных последствий и/или продолжительность жизни короче, чем период времени, необходимый для получения клинических преимуществ [7]. По данным Lipska и соавт., в США около 60% пациентов пожилого возраста с СД2 с ограниченной продолжительностью жизни имеют HbA_1c <7%, в 60% случаев получая инсулин /или ПСМ [4]. С другой стороны, по некоторым данным, до 50% пациентов, получающих инсулин и/или ПСМ, в возрасте 75 лет и старше имеют HbA_1c <7% [16]. По данным исследователей из США, именно такие пациенты имеют наибольший риск госпитализаций по поводу гипогликемии [17]. В нашем исследовании были получены сопоставимые данные: уровень HbA_1c менее 7% в старшей возрастной группе был зарегистрирован у 47,57% пациентов, среди которых примерно каждый третий получал ПСМ и/или инсулин (28,34%), каждый пятый — комбинированную неинсулиновую сахароснижающую терапию (19,72%). Кроме того, по нашим данным, 38,64% пациентов пожилого и старческого возраста с HbA_1c <7% имели АССЗ и/или ХБП 3–5 стадий.

Следует отметить, что в зарубежных исследованиях критерии избыточной терапии разнятся. Так, в турецком исследовании за чрезмерное лечение принимали HbA_1c <6,5% в сочетании с использованием 2 и более пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина. Среди пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) указанные критерии были выполнены для 9,8% пациентов [18]. В нашем наблюдении среди лиц пожилого возраста и старше примерно каждый четвертый пациент (26,11%) имел уровень HbA_1c <6,5%, из них 24,58% получили ПСМ и/или инсулин, 11,02% — комбинированную неинсулиновую терапию. Более того, практически каждый десятый пациент (8,85%) из старшей возрастной группы имел HbA_1c <6,0%.

Целью сахароснижающей терапии при СД2 является снижение риска развития осложнений СД при минимизации вреда, связанного с терапией, и, таким образом, увеличение как продолжительности жизни, так и качества жизни, связанного со здоровьем. Данные о смертности в ACCORD продемонстрировали, что потенциальные риски интенсивного гликемического контроля (HbA_1c <6,0%) могут перевешивать его преимущества у пациентов с более высоким сердечно-сосудистым риском [19]. Отдаленные результаты исследования ADVANCE (целевой HbA_1c <6,5%), хотя и не выявили вреда, но также не выявили и сердечно-сосудистых преимуществ интенсивного контроля гликемии, что также актуализирует вопрос о рациональности лекарственной нагрузки, особенно в группе пациентов высокого риска [20]. Метаанализы исследований интенсивного гликемического контроля показывают, что снижение уровня глюкозы может вызывать скромное, но статистически значимое уменьшение основных исходов ССЗ, в первую очередь нефатального инфаркта миокарда, но не оказывает существенного влияния на смертность [21–24]. Однако такое преимущество снижения уровня глюкозы при ССЗ незначительно по сравнению с коррекцией других факторов риска ССЗ [25]. В связи с этим определение целевого уровня HbA_1c действительно должно быть взвешенным и максимально индивидуализированным.

Установление факта неадекватности терапии, безусловно, преследует цель выявления группы пациентов, нуждающихся в ее коррекции. Деинтенсификация терапии — следующий шаг в тактике ведения пациентов с избыточностью лечения, имеющий важное клинико-экономическое значение. С одной стороны, обоснованная деинтенсификация терапии снижает прямые расходы на лечение. С другой стороны, устраняя полипрагмазию, позволяет предотвратить ее значимые клинические последствия. Для сахароснижающих препаратов это прежде всего гипогликемия и ее последствия. Причисляя пациентов с избыточным снижением HbA_1c в группу риска по развитию гипогликемии, следует подчеркнуть, что с клинической точки зрения HbA_1c отнюдь не является надежным маркером указанного риска. Взаимосвязь между риском гипогликемии и интенсивностью лечения существенно отличается от взаимосвязи между риском гипогликемии и достигнутым уровнем HbA_1c. В ряде исследований показано, что по крайней мере частота «самозаявленных» (self-reported) тяжелых гипогликемий либо ассоциирована с повышением НbA1c, либо от него не зависит [17][26]. Тем не менее снижение HbA_1c до уровня, отражающего жесткий контроль гликемии, всегда следует рассматривать с точки зрения преимуществ и недостатков, соответственно, — необходимости деинтенсификации терапии. Эксперты подчеркивают, что достижение HbA_1c<6,5% возможно лишь при условии его безопасности, отсутствия гипогликемии или других побочных эффектов [14]. Принципиально важно выделять пациентов, имеющих потенциальный риск гипогликемии, ассоциированный с сахароснижающими средствами, в частности инсулином и ПСМ. В связи с этим как минимум четверть пациентов пожилого возраста и старше, имеющих HbA_1c<6,5% и получающих СМ и/или инсулин, представляют собой группу, однозначно нуждающуюся в деинтенсификации терапии. На наш взгляд, при прочих равных условиях это именно та группа больных СД2, которая нуждается в скорейшей деинтенсификации терапии. Безусловно, настораживающим является факт, что именно среди пациентов старшей возрастной группы, по данным регистра, чаще отмечается избыточность терапии, косвенно свидетельствуя о несвоевременности принятия клинического решения. Это наблюдение вполне соотносится с данными зарубежных коллег, демонстрирующими, что деинтенсификация сахароснижающей терапии в старшей возрастной группе проводится лишь в четверти случаев [18][27].

Безусловно, следует отметить, что в старшей возрастной группе в качестве желательных обсуждаются более высокие уровни HbA_1c. При этом, в отличие от отечественных клинических рекомендаций, рассматриваются уровни HbA_1c с указанием нижней границы рекомендованного диапазона. В японских клинических рекомендациях, обозначающих нижнюю границу целевого диапазона гликемии для трех категорий пациентов старшего возраста с различными характеристиками функциональных возможностей и наличием/отсутствием старческой астении: <7,5% (нижняя граница 6,5%), <8% (нижняя граница 7,0%), <8,5% (нижняя граница 7,5%) [28].

В рекомендациях других экспертных сообществ обозначаются более высокие нижние границы диапазонов HbA_1c для пациентов старшего возраста. В частности, экспертная группа Американского общества гериатров так обозначила целевой уровень HbA_1c для старшей возрастной группы:

• целевой уровень у пожилых пациентов обычно должен составлять от 7,5 до 8,0% (уровень доказательств 1А);
• HbA_1c между 7,0 и 7,5% может быть приемлемым, если может быть безопасно достигнут у здоровых пожилых пациентов с небольшим количеством сопутствующих заболеваний и хорошим функциональным статусом;
• HbA_1c 8,0–9,0% подходит для пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями, плохим здоровьем и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (уровень доказательств IIA);
• существует потенциальный вред в снижении HbA_1c до <6,5% у пожилых пациентов с СД 2 типа [29].

Рекомендации эндокринологического общества по ведению диабета в старшей возрастной группе (65 лет и старше) уточняют не только клинический и функциональный статус пациентов, но и характер терапии. Так, при применении инсулина и/или ПСМ, глинидов обозначаются целевые диапазоны HbA_1c для 3 категорий пациентов (1 — здоровые; 2 — промежуточная категория; 3 — плохое состояние здоровья): ≥7,0–<7,5%; ≥7,5–<8,0% и ≥8,0–<8,5% [30]. Исходя из подобного подхода, в нашем наблюдении группа пациентов, нуждающихся в деинтенсификации текущей терапии, может быть еще более широкой.

HbA_1c является косвенным показателем среднего уровня гликемии и имеет известные ограничения (наличие гемоглобинопатий, анемии, терминальная стадия ХБП, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пр.). Кроме того, как известно, HbА_1с не обеспечивает оценки вариабельности гликемии или гипогликемии. В связи с этим полученные нами данные по различиям частоты регистрации HbA_1c <6,0, <6,5, <7,0, >8,5% между пациентами, получающими и не получающими ПСМ и/или инсулин, базис-болюсную инсулинотерапию, трудно трактовать однозначно. Однако с клинической точки зрения, безусловно, особое внимание следует обращать именно на HbА_1с, результат которого близок к порогу, который может побудить к изменению медикаментозной терапии [14].

Принимая во внимание объективную ограниченность трактовки HbA_1c, рекомендации Американской диабетической ассоциации по целевому HbA_1c, дополненные желательным диапазоном гликемии, выглядят заслуживающими внимания, особенно в группе пациентов старшего возраста (табл. 6). Так, в группе взрослых пациентов вне беременности определяются следующие показатели: целевой HbА_1с <7,0%, целевая препрандиальная глюкоза капиллярной крови 4,4–7,2 ммоль/л, целевая пиковая постпрандиальная глюкоза капиллярной крови <10,0 ммоль/л. В то же время для пациентов старшей возрастной группы рекомендации включают такие параметры, как «глюкоза крови натощак и препрандиально» и «глюкоза крови перед сном». В рекомендациях выделяются три категории пациентов старшего возраста по признакам наличия и выраженности сопутствующих хронических заболеваний, состояния когнитивного и функционального статуса с различными характеристиками длительности жизни (см. табл. 6).

Деинтенсификация терапии (синоним в зарубежной литературе — deprescribing) подразумевает снижение дозы препарата, переход на более безопасный препарат или прекращение приема лекарственного средства. По мнению канадских экспертов (врачи общей практики, эндокринологи, фармацевты), рекомендации по деинтенсификации терапии в старшей возрастной группе должны выполняться для пациентов старше 65 лет, принимающих ≥1 антигипергликемических препаратов для лечения СД2 и отвечающих ≥1 из следующих критериев:

• принадлежность к группе риска гипогликемии (вследствие преклонного возраста, чрезмерно интенсивного контроля гликемии, множественных сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий, гипогликемии в анамнезе или отсутствия распознавания гипогликемии, нарушения функции почек или приема ПСМ или инсулина);
• подверженность риску возникновения других побочных эффектов сахароснижающих препаратов;
• преимущества (польза) терапии неопределенны вследствие ослабленности, деменции или ограниченной продолжительности жизни [31].

При этом авторы рекомендаций совершенно справедливо обозначают необходимые клинические решения: деинтенсификация сахароснижающей терапии (deprescribing) препаратами, способствующими развитию гипогликемии; деинтенсификация терапии у пациентов, испытывающих или находящихся в группе риска неблагоприятных эффектов; индивидуализация гликемических целей и деинтенсификация терапии в соответствии с ними [31]. Мы полагаем, что во всех обозначенных нами случаях избыточности терапии требуется как минимум скорейшая дополнительная индивидуальная клиническая оценка, а в старшей группе пациентов — деинтенсификация терапии.

В своей работе мы сконцентрировали внимание на пациентах старшей возрастной группы, как наиболее уязвимых для клинических последствий избыточной сахароснижающей терапии. Именно этой группе пациентов посвящены исследования и клинические рекомендации зарубежных коллег. Однако следует помнить, что понятия «избыточность» и «деинтенсификация» терапии универсальны и применимы к определенным клиническим ситуациям, которые возможны в любом возрасте. В отсутствие единого подхода еще сложнее обсуждать данную тему в группе пациентов более молодого возраста. В нашем исследовании жесткий контроль гликемии был достигнут, несмотря на наличие факторов риска тяжелой гипогликемии и одновременное применение ПСМ и/или инсулина у 8,33% пациентов молодого и среднего возраста. Как правило, в реальной клинической практике в подобных случаях врачебное решение основывается прежде всего на переносимости терапии, т.е. наличии гипогликемии, в том числе эпизодов самозаявленной легкой гипогликемии. Однако следует помнить о феномене нарушения распознавания гипогликемии. Так, отсутствие и нарушение распознавания гипогликемии, по российским данным, встречается у пациентов с СД2 в 21,1 и 32,1% случаев соответственно и не зависит от длительности диабета и инсулинотерапии как таковой [32]. Таким образом, несмотря на редкость регистрации среди лиц молодого и среднего возраста с СД2, ситуации избыточности терапии возможны и могут быть клинически недооценены.

В российских «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД» ясно обозначается необходимость снижения риска гипогликемии, тем не менее отсутствуют четкие рекомендации по их профилактике [2][33]. Своевременная деинтенсификация лекарственной нагрузки как вариант оптимизации сахароснижающей терапии, безусловно, нуждается в полноценном внимании экспертов. В недавно опубликованном отечественном обзоре современной литературы, посвященной данной теме, авторами справедливо обозначены основные цели разработки концепции депрескрайбинга сахароснижающих препаратов: формирование четких показаний, дальнейшее изучение результатов депрескрайбинга сахароснижающих средств в клинических исследованиях; разработка алгоритма и промежуточных точек контроля его результатов; подготовка соответствующих клинических рекомендаций [33].

Ограничения исследования. Можно предполагать, что не все факторы, влияющие на клиническую трактовку HbA_1c и упомянутые выше, были отражены в регистре. В связи с отсутствием в нем данных о функциональной активности и наличии/отсутствии старческой астении/деменции эти параметры не учитывались при расчете целевого HbA_1c, что могло привести к занижению уровня целевого HbA_1c и, соответственно, к недооценке распространенности избыточного снижения HbA_1c среди больных с СД2 в старшей возрастной группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Используя выборку пациентов СД2 из регионального регистра СД, мы показали, что уровень HbA_1c <6,5% отмечается в четверти случаев (24,62%), в том числе HbA_1c <6,0% был зарегистрирован в 97 случаях, что составило треть от всех случаев жесткого контроля гликемии. При этом большинство наблюдений HbA_1c <6,5% приходилось на пациентов 60 лет и старше (79,73%). В старшей возрастной группе (в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста) значимо чаще выявлялся HbA_1с <7% (р<0,05), имелась тенденция к большей частоте HbA_1c <6,5%, отражающей жесткий контроль гликемии (р=0,067). Среди пациентов пожилого и старческого возраста, имевших HbA_1c <6,5%, в 41,53% наблюдений имелись факторы риска тяжелой гипогликемии, в четверти случаев в терапии СД2 применялись ПСМ и/или инсулин (24,58%), практически каждый пятый пациент (19,07%), имея АССЗ и/или ХБП 3–5 ст., получал ПСМ и/или инсулин. Среди пациентов молодого и среднего возраста с HbA_1c <6,5% в 8,33% случаев имелись факторы риска тяжелой гипогликемии при наличии терапии ПСМ и/или инсулином. По нашим данным, как минимум четверть пациентов старшей возрастной группы (24,58%) нуждаются в деинтенсификации терапии. Принимая во внимание позицию некоторых экспертных сообществ по определению целевого диапазона HbA_1c в старшей возрастной группе, потребность в деинтенсификации сахароснижающей терапии может быть еще более высокой. Требуются дальнейшие исследования с целью разработки полноценной отечественной концепции деинтенсификации сахароснижающей терапии.