Ближайшие результаты лечения активной стадии стопы Шарко в амбулаторных условиях

Обоснование. Многие аспекты консервативного лечения активной стадии диабетической нейроостеоартропатии Шарко до настоящего времени не стандартизованы и являются предметом дискуссий.

Цель. Проанализировать результаты наблюдения за пациентами с активной стадией диабетической артропатии, обратившихся в амбулаторный кабинет «Диабетическая стопа», и выявить факторы, повлиявшие на эффективность лечения.

Методы. Изучены результаты лечения 141 больного с активной стадией артропатии, из которых 78 человек согласились на иммобилизацию (основная группа), а 63 пациента отказались от любой разгрузки (контрольная группа), но при этом согласились остаться под наблюдением. Лечение артропатии состояло из иммобилизации при помощи индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или тутора и применения костылей. Оценивали длительность активной стадии, нежелательные явления, динамику деформаций. В контрольной группе проводился анализ причин отказа от иммобилизации.

Результаты. Продолжительность артропатии до установления диагноза составила 3,2±2,8 месяца. Причины отказа от иммобилизации: не доверяет врачу - 38%, опасение потерять работу - 33%, сопутствующая патология - 11%, домашние обстоятельства - 18%. Длительность активной стадии в основной и контрольной группах составила 9 (6-19) и 15 (13-25) месяцев (р=0,001), а прогрессирование деформации в сравнении с исходной - 14% и 35% соответственно (р=0,01). Частота осложнений: в основной группе - 17,5%, в контрольной - 55,6% (в том числе 6 ампутаций) (р=0,01). Частота разрушения ИРП - 32%, туторов - 16,6%. Повреждения стопы при применении туторов и ИРП: 41,7% и 13,6%, p<0,01. Длительность лечения при применении ИРП и туторов: 9 (6-15) и 13 (11-19) месяцев соответственно (р=0,02). Использование костылей уменьшало продолжительность иммобилизации.

Заключение. Отмечается поздняя диагностика артропатии. Частота отказа от лечения в обследованной группе была высокой, и основные причины этого - социальные и психологические. Отмечена высокая частота повреждений стоп иммобилизирующими системами, а также их разрушения. Отказ от иммобилизации приводит к тяжелым гнойно-некротическим осложнениям, включая ампутацию. Применение ИРП при активной стадии артропатии более эффективно и безопасно в сравнении с туторами.

1. Milne T, Rogers J, Kinnear E, et al. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diag-nosis and management of acute Charcot Neuro-Arthropathy: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2013;30. doi: https://doi.org/10.1186/1757-1146-6-30

2. Schade V, Andersen C. A literature-based guide to the conservative and surgical management of the acute Charcot foot and ankle. Diabet Foot Ankle. 2015;19:6:26627. doi: https://doi.org/10.3402/dfa.v6.26627

3. Vermeersch J, Doggen K, Dumont I, et al. Deformation at first presentation is associated with ulceration in active charcot foot: a prospective follow-up study of 62 patients of the IQED-foot study. Abstracts of 13th Meeting of the DFSG. 9-11 September 2016, Stuttgart, Germany; 2016. P 81. Available from: https://dfsg.org/fileadmin/user_upload/DFSG/CAP-Partner_DiabeticFootCourseGroup_programme_A5_korr10.pdf

4. Rogers L, Frykberg R, Armstrong D, et al. The Charcot Foot in Diabetes. Diab Care. 2011;34(9):2123-2129. doi: https://doi.org/10.2337/dc11-0844

5. Milne T, Rogers J, Kinnear E, et al. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Charcot Neuro-arthropathy: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):30. doi: https://doi.org/10.1186/1757-1146-6-30

6. Chantelau E, Richter A. The acute diabetic Charcot foot managed on the basis of magnetic resonance imaging -a review of 71 cases. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13831. doi: https://doi.org/10.4414/smw.2013.13831

7. Удовиченко О.В., Бублик Е.В., Максимова Н.В. и др. Эффективность иммобилизирующих разгрузочных повязок total contact cast: обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и собственные данные // Сахарный диабет. -2010. - №2. - С. 50-55.. doi: https://doi.org/10.14341/2072-0351-5674

8. Горохов С.В., Удовиченко О.В., Ульянова И.Н., и др. Педографическая и клиническая оценка эффективности иммобилизирующих разгрузочных повязок при синдроме диабетической стопы // Сахарный диабет. — 2012. — №3. — С. 50-58. doi: https://doi.org/10.14341/2072-0351-6086

9. Демина А.Г., Бреговский В.Б., Карпова И.А. Применение ортопедической обуви больными сахарным диабетом с высоким риском ампутации и диабетической нейроостеоартропатией // Сахарный диабет. — 2015. — Т. 18. — №4. — С. 79-86. doi: https://doi.org/10.14341/DM7186

10. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Применение иммобилизирующих разгрузочных повязок (методика Total Contact Cast) при лечении синдрома диабетической стопы. Методические рекомендации / Под ред. И.И. Дедова. — М., 2005. — 23 с.

11. Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg. 1998;80-A:1700-1709.

12. Mabilleau G, Edmonds M. Role of neuropathy on fracture healing in Charcot neuro-osteoarthropathy. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2010;10(1):84-91.

13. Crews R, Shen B, Campbell L, et al. Role and determinants of adherence to off-loading in diabetic foot ulcer healing: a prospective investigation. Diabetes Care. 2016;39(8):1371-1377. doi: https://doi.org/10.2337/dc15-2373

14. Pinzur M, Lio T, Posner M, et al. Treatment of Eichenholtz stage I Charcot foot arthropathy with a weightbearing total contact cast. Foot Ankle Int. 2006; 27:324-329. doi: https://doi.org/10.1177/107110070602700503.

15. Daemen J, Emmen H, Hermus J, et al. Treating acute Charcot osteoarthropathy. The Maastricht experience. Abstracts of 8th International symposium on the diabetic foot. The Hague, Netherlands; 2019. P 111. - P33.03. https://diabeticfoot.nl/wp-content/uploads/2019/09/Abstractbook-ISDF2019.pdf.

16. Guyton G. An analysis of iatrogenic complications from the total contact cast. Foot Ankle Int. 2005;26(11):903-907. doi: https://doi.org/10.1177/107110070502601101

17. Owings T, Nicolosi N, Suba J, Botek G. Evaluating iatrogenic complications of the Total-Contact Cast in 8-year retrospective review at Cleveland clinic. J Am Podiatr Med Assoc. 2016;106(1):1-6. doi: https://doi.org/10.7547/14-107

18. Christensen T, Gade-Rasmussen B, Pedersen L, et al. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications. 2012;26(5):430-434. doi: https://doi.org/10.1016/jjdiacomp.2012.05.006

19. Game F, Catlow R, Jones G, et al. Audit of acute Charcot’s disease in the UK: the CDUK study. Diabetologia. 2012;55(1):32-35. doi: https://doi.org/10.1007/s00125-011-2354-7

20. Bus S, Netten J, Kottink A, et al. The efficacy of removable devices to offload and heal neuropathic plantar forefoot ulcers in people with diabetes: a single-blinded multicentre randomised controlled trial. Int Wound J. 2018;15(1):65-74. doi: https://doi.org/10.1111/iwj.12835

21. Piaggesi A, Goretti C, Iacopi E, et al. Comparison of removable and irremovable walking boot to total contact casting in offloading the neuropathic diabetic foot ulceration. Foot Ankle Int. 2016;37(8):855-861. doi: https://doi.org/10.1177/1071100716643429

22. Lavery L, Higgins K, La Fontaine J, et al. Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shearreducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2015;12(6):710-715. doi: https://doi.org/10.1111/iwj.12213