Preview

Сахарный диабет

Расширенный поиск

Периоперационный контроль гликемии у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа при выполнении операции коронарного шунтирования: результаты пилотного исследования

https://doi.org/10.14341/DM10268

Полный текст:

Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Согласно данным многочисленных исследований, периоперационная гипергликемия служит фактором риска развития различных осложнений, включая летальный исход, как у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), так и у пациентов без диабета. В настоящее время весьма актуальным представляется поиск наиболее эффективного и безопасного метода контроля и коррекции периоперационной гипергликемии.


ЦЕЛЬ. Повышение эффективности периоперационного контроля гликемии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД2 при использовании системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) и инфузии инсулина для снижения риска послеоперационных осложнений.


МЕТОДЫ. В проспективное исследование включены 97 больных стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, которым была выполнена операция коронарного шунтирования (КШ). Всем больным проводился контроль гликемии в периоперационном периоде (72 ч) с помощью системы НМГ. Основная группа из 48 больных ИБС и СД2 была разделена на две подгруппы: в первой инфузия инсулина осуществлялась через систему помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 с учетом данных НМГ; во второй проводилось болюсное внутривенное введение инсулина по стандартному внутрибольничному протоколу в раннем послеоперационном периоде без учета данных НМГ. У всех больных проанализирован уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) перед операцией, через 1 ч, 12 ч и на 7-е сутки после операции. Конечными точками выбраны летальные исходы и осложнения в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут): посткардиотомный синдром (ПКТС), пневмония, медиастинит, сепсис, острая почечная недостаточность, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нарушение ритма сердца, а также длительность пребывания в отделении реанимации и общая продолжительность госпитализации.


РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлена стойкая гипергликемия (выше 10 ммоль/л) согласно данным НМГ в обеих группах пациентов (с СД2 и без диабета), которая сохранялась в течение 48 ч после операции, причем у больных СД2 уровень глюкозы был достоверно выше (р<0,05). В подгруппе больных СД2 с помповой подачей инсулина с учетом данных НМГ в большинстве случаев (67%) отмечалось достижение целевого значения глюкозы (8,3 до 10,0 ммоль/л) в раннем послеоперационном периоде в течение 72 ч. У пациентов, которым осуществлялись внутривенные инъекции инсулина без учета данных НМГ, целевые значения были достигнуты лишь в 37% случаев. Не зарегистрировано ни одного эпизода гипогликемии в обеих подгруппах. При помповой подаче инсулина отмечалось снижение уровня вч-СРБ (р<0,05) и частоты возникновения ПКТС.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Мы показали эффективность и безопасность использования системы НМГ и инфузии инсулина у больных ИБС и СД2 при КШ в отношении контроля гипергликемии и снижения частоты развития ПКТС.

Для цитирования:


Голухова Е.З., Булаева Н.И., Лифанова Л.С., Пуговкина Я.В. Периоперационный контроль гликемии у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа при выполнении операции коронарного шунтирования: результаты пилотного исследования. Сахарный диабет. 2020;23(1):37-45. https://doi.org/10.14341/DM10268

For citation:


Golukhova E.Z., Bulaeva N.I., Lifanova L.S., Pugovkina Ya.V. Perioperative glycemic control in patients with coronary artery disease and diabetes mellitus type 2 undergoing coronary artery bypass grafting: results of pilot study. Diabetes mellitus. 2020;23(1):37-45. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM10268

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает лидирующую позицию в структуре причин смертности трудоспособного населения во всем мире. Однако, по данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизился с 2003 г. и за период январь-сентябрь 2018 г. составил 585 случаев на 100 тысяч населения, что на 30% ниже, чем за тот же период наблюдения в 2008 г. По мнению экспертов, подобная позитивная тенденция главным образом связана с увеличением охвата граждан диспансеризацией, повышением эффективности мер по ограничению потребления алкоголя и табака, а также доступностью медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Как известно, сахарный диабет 2 типа (СД2) способствует прогрессированию коронарного атеросклероза и считается одним из основных сердечно-сосудистых факторов риска. В Российской Федерации общая численность пациентов с СД2 на начало 2018 г. составила 4,15 млн (3% населения РФ), что практически в два раза превосходит показатель 2007 г. [1]. Увеличение продолжительности жизни, урбанизация, малоподвижный образ жизни и изменение пищевого поведения играют определяющую роль в формировании подобного эпидемиологического тренда. У 70% пациентов с СД2 в течение первых 5 лет заболевания (в зависимости от качества компенсации) выявляют многососудистое поражение коронарного русла [2]. В основе патогенеза развития СД2 лежат многочисленные сложные нарушения углеводного и липидного обменов, которые способствуют возникновению хронической гипергликемии и реализации механизмов глюкозо- и липотоксичности, запуская целый каскад неблагоприятных реакций, приводящих к прогрессированию эндотелиальной дисфункции [3–5].

Стоит отметить, что сегодня около 50% пациентов, которым была проведена операция коронарного шунтирования (КШ), страдают СД2 [6]. Однако гипергликемия в послеоперационном периоде развивается и у больных без СД2 как стрессовая реакция организма на оперативное вмешательство. Безусловно, интенсивная инсулинотерапия у пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам, в том числе кардиохирургическим, служит наиболее эффективной стратегией достижения и поддержания нормогликемии. При этом строгий гликемический контроль с узким целевым диапазоном повышает риск развития гипогликемических состояний и увеличивает смертность в этой группе больных. Необходимо отметить, что на фоне соблюдения привычных алгоритмов контроля гликемии один раз в 1–3 ч в периоперационном периоде гипогликемии могут оставаться нераспознанными и приводить к неадекватным действиям по коррекции терапии. Ввиду пристального внимания к аспектам безопасности стратегий гликемического контроля использование систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) становится все более распространенным методом и важной составляющей интра- и послеоперационного ведения пациентов как с СД2, так и без данного заболевания [7]. Также благодаря многообразию современных технологий можно не только регистрировать уровень глюкозы, но и с помощью специальных систем подачи инсулина поддерживать ее уровень в диапазоне допустимых значений без риска развития гипогликемии.

ЦЕЛЬ

Оценка эффективности периоперационного контроля гликемии у больных ИБС и СД2 при использовании системы НМГ и инфузии инсулина для снижения риска послеоперационных осложнений.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено интервенционное неослепленное одноцентровое проспективное контролируемое нерандомизированное исследование с участием больных ИБС (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Примечания*: СД2 – сахарный диабет 2 типа; ИБС – ишемическая болезнь сердца; АКШ – аортокоронарное шунтирование; НМГ – непрерывный мониторинг глюкозы; НПИ – непрерывная подача инсулина; ПКТС – посткардиотомный синдром; ОПН – острая почечная недостаточность; ОКС – острый коронарный синдром; ФП – фибрилляция предсердий; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

Критерии соответствия

В исследование включены больные стабильной ИБС с многососудистым поражением коронарного русла в возрасте от 41 до 77 лет, которым показано выполнение операции КШ согласно национальным и международным рекомендациям.

Критерии исключения: СД 1 типа, активный гепатит любой этиологии, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение месяца до момента включения, психические расстройства, тяжелые инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, лейкоз, аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты, кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в течение последнего месяца.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе одного центра – ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России Москва

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с 2016 по 2018 гг. Анализ данных проведен в 2019 г.

Описание медицинского вмешательства

Всем больным до и после операции проводился комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское ЭКГ-мониторирование, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), а также лабораторные методы обследования: общий и биохимический анализы крови, основные показатели свертывающей системы крови. До операции всем пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, а также селективная коронарография. В рамках предоперационной подготовки у пациентов с СД2 проводился контроль гликемического профиля и уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Достижение целевых значений HbA1c было необходимым условием для выполнения КШ. Также в случае приема больным пероральных антигипергликемических препаратов (АГП) за 48 ч до оперативного вмешательства производилась отмена бигуанидов, а за 24 ч – препаратов сульфонилмочевины, после чего осуществлялся переход на инсулинотерапию в базисно-болюсном режиме под контролем эндокринолога. Операции КШ были выполнены на работающем сердце при подключении параллельного искусственного кровообращения (ИК) в условиях нормотермии и по методике ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass) без использования ИК. У всех пациентов осуществлялся забор венозной крови до операции, через 1 ч, 12 ч и на 7-е сутки после операции для оценки уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ).

Всем больным проводился контроль гликемии в интра- и раннем послеоперационном периодах (в течение 72 ч) с помощью системы НМГ, интегрированной в инсулиновую помпу MiniMed Paradigm Veo 554/754. Сенсор (Medtronic Enlite), введенный подкожно за несколько часов до оперативного вмешательства в область трапециевидной мышцы спины слева от VII шейного позвонка, регистрировал значения гликемии в интерстициальной жидкости каждые 5 минут с последующей передачей данных через трансмиттер непосредственно на помпу. Основная группа пациентов была разделена на две подгруппы: в первой коррекция гликемии осуществлялась в непрерывном режиме с использованием короткого инсулина через систему подачи инсулиновой помпы с учетом данных НМГ, получаемых в режиме реального времени (инфузия инсулина осуществлялась с момента поступления больного в отделение реанимации); во второй применялось внутривенное болюсное введение короткого инсулина с учетом уровней глюкозы в образцах венозной крови, получаемой по традиционному внутрибольничному протоколу 1 раз в 3 ч. Во второй подгруппе данные НМГ при введении инсулина во внимание не принимались; использовались для изучения особенностей дисгликемии. В группе контроля тактика ведения была аналогична второй подгруппе

Основной исход исследования

Конечными точками исследования выбраны летальные исходы и осложнения, развивающиеся в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут): посткардиотомный синдром (ПКТС), пневмония, медиастинит, сепсис, острая почечная недостаточность (ОПН), острый коронарный синдром (ОКС), ОНМК, фибрилляция предсердий; а также длительность пребывания в отделении реанимации и общая продолжительность госпитализации.

Анализ в подгруппах

Исследуемые больные стабильной ИБС были разделены на две группы: группа пациентов с СД2 и группа контроля.

  • В основную группу включены больные с верифицированным диагнозом СД2 согласно диагностическим критериям СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2013), которым была выполнена операция КШ.
  • В контрольную группу включены пациенты без СД2, которым также была проведена операция КШ.

Дополнительно группу больных СД2 разделили на две подгруппы независимо от каких-либо факторов.

  • В первой подгруппе коррекция гликемии осуществлялась с использованием системы подачи инсулина с помощью помпы с учетом данных НМГ.
  • Во второй подгруппе применялось внутривенное болюсное введение инсулина короткого действия с учетом уровней глюкозы в образцах венозной крови, получаемой по традиционному внутрибольничному протоколу 1 раз в 3 ч; данные НМГ во внимание не принимались.

Методы регистрации исходов

В интра- и раннем послеоперационном периодах уровень глюкозы определялся двумя способами согласно дизайну исследования.

  1. Глюкозооксидантный электрохимический метод на биохимическом анализаторе Synchron – CX7, исследовалась сыворотка венозной крови каждые 3 ч.
  2. НМГ с помощью системы, интегрированной в инсулиновую помпу MiniMed Paradigm Veo 554/754, в течение 72 ч в режиме реального времени.

Калибровка системы НМГ осуществлялась при регулярном (каждые 8 ч) использовании портативного прибора OneTouchUltra.

Лабораторное исследование маркера системного воспаления – вч-СРБ производилось при взятии образцов периферической венозной крови. Пробы центрифугировались при комнатной температуре на скорости 3000 оборотов в течение 10 минут. В дальнейшем полученная сыворотка или плазма отделялась и замораживалась при температуре –40°С. Образцы размораживались непосредственно перед проведением анализа. Анализ вч-СРБ проводился высокочувствительным методом кинетической турбидиметрии – набор Beckmann culture.

Запись ЭКГ покоя проводилась по стандартной методике на 12-канальном электрокардиографе MWZ BIOSET 8000 (Германия) со скоростью лентопротяжного механизма 25 мм/с. При регистрации ЭКГ использовались 12 стандартных отведений.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате PhilipsiE-33 (Philips Medical Systems, Bothell, WA) трансторакальным датчиком S5-1 (2-4MHz).

Этическая экспертиза

Согласно протоколу №2 заседания локального этического комитета ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» от 21 марта 2016 г., исследование не нуждалось в проведении этической экспертизы. При поступлении в НЦССХ им. А.Н. Бакулева все пациенты в обязательном порядке подписывают документы правового характера – согласие на госпитализацию, инвазивную диагностическую процедуру, хирургическое вмешательство (все документы хранятся в архиве Центра).

Статистический анализ

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS Statistics 21. Для количественных параметров были вычислены медианы, первый (Q1) и третий (Q3) квартили, для качественных данных рассчитаны частоты. Для анализа статистической значимости параметров использовался точный критерий Фишера и U-критерий Манна–Уитни. Обнаруженные отличия групп считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 97 пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла (73 мужчины и 24 женщины) в возрасте от 41 до 77 лет (62,3+6), которым было показано выполнение операции КШ. В основную группу входили 48 больных ИБС и СД2, которым была выполнена операция КШ. Контрольную группу составили 49 пациентов с ИБС без СД2, которым также была проведена операция КШ. Обе группы были сопоставимы по основным демографическим и антропометрическим параметрам, характеру сопутствующей патологии, условиям выполнения операции КШ (табл. 1).

Таблица 1. Базовые клинико-инструментальные характеристики пациентов с ишемической болезнью сердца

Параметр

Основная группа

(ИБС и СД2+)

n=48

Контрольная группа

(ИБС и СД2-)

n=49

р

Возраст, лет

63,5 [60; 68]

62 [58,5; 64,5]

ns

Пациенты мужского пола, n

32

41

ns

ИМТ, кг/м2

30,45 [28,4; 32,9]

28,7 [26,8; 31,7]

ns

Длительность ИБС, лет

4 [2; 11]

3,0 [1,0; 7,5]

ns

Постинфарктный кардиосклероз, %

64,6

53,1

ns

Артериальная гипертензия, %

93,8

81,6

ns

Острое нарушение мозгового кровообращения, %

10,4

2

ns

Хроническая ишемия нижних конечностей, %

6,3

6,1

ns

Фибрилляция предсердий, %

8,3

6,1

ns

Креатинин, мкмоль/л

81,9 [74,8; 101,1]

84,2 [77,0; 103,0]

ns

СКФ, мл/мин/1,73 м2

75,0 [62,8; 89,5]

87,0 [73,5; 93,5]

0,036

вч-СРБ, мг/л

* >3 мг/л – высокий риск ССЗ

4,4 [0,08; 9,2]

4,2 [0,375; 6]

ns

Общий холестерин, ммоль/л

4,33 [3,69; 4,98]

4,5 [3,84; 5,27]

ns

Триглицериды, ммоль/л

1,79 [1,08; 2,31]

1,29 [0,91; 1,98]

ns

ЛПНП, ммоль/л

2,36 [1,79; 2,88]

2,7 [1,96; 3,21]

ns

ЛПВП, ммоль/л

1,06 [0,96; 1,12]

1,21 [1,0; 1,5]

ns

Глюкоза в плазме венозной крови, ммоль/л

7,09 [5,5; 8,7]

5,3 [4,8; 6,2]

0,002

Гликированный гемоглобин, %

6,7 [6,1; 7,65]

5,4 [5,15; 5,8]

0,0001

ФВ ЛЖ, %

60 [53,5; 64,0]

61 [56,85; 64,5]

ns

КДО, мл

129 [108; 160]

130 [116; 150,5]

ns

МЖП, мм

13 [12; 14]

13 [12; 14]

ns

ИК (%)

38,5

43,4

ns

Примечания*: СД2 – сахарный диабет 2 типа; ИМТ – индекс массы тела; ИБС – ишемическая болезнь сердца; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; вч-СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; КДО – конечный диастолический объем; МЖП – межжелудочковая перегородка; ИК – искусственное кровообращение.

Основные результаты исследования

По предварительным результатам исследования мы выявили стойкую гипергликемию (выше 10 ммоль/л) согласно данным НМГ в обеих группах пациентов (с СД2 и без СД2), которая сохранялась в течение 48 ч после операции, причем у больных СД2 уровень глюкозы был значимо выше (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа и без него в периоперационном периоде согласно данным непрерывного мониторирования глюкозы.

Примечания*: уровень глюкозы (Ме [Q25; Q75]) в группе больных сахарным диабетом 2 типа (СД2+) до операции – 7,08 [5,5; 8,6]; через 1 ч после операции – 10,6 [7,93; 13,2]; через 12 ч после операции – 11,9 [9,2; 14,55]; на 2-е сутки – 10,1 [7,93; 13,85]; на 3-и сутки – 8,9 [6,65; 10,15] ммоль/л. Уровень глюкозы составил в группе пациентов без диабета (СД2–) до операции – 5,25 [4,9; 6,4]; через 1 ч после операции – 8,05 [7,2; 9,35]; через 12 ч после операции – 8,85 [7,0; 11,05]; на 2-е сутки – 7,05 [6,03; 8,25]; на 3-и сутки – 6,15 [5,43; 7,48] ммоль/л. Статистически значимое различие между группами (р<0,05) при расчете U-критерия Манна–Уитни достигнуто во всех точках.

В подгруппе больных СД2 при инфузии инсулина через систему помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 с учетом данных НМГ в большинстве случаев (67%) отмечалось достижение целевого значения глюкозы (от 8,3 до 10,0 ммоль/л) в раннем послеоперационном периоде (в течение 72 ч). Напротив, у пациентов, которым осуществлялись внутривенные инъекции инсулина по стандартному внутрибольничному протоколу без учета данных НМГ, целевые значения глюкозы были достигнуты лишь в 37% случаев. Стоит отметить, что нами не было зарегистрировано ни одного эпизода гипогликемии (уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л) у больных СД2 в обеих подгруппах (рис. 3).

Рис. 3. Динамика уровня гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при непрерывном введении инсулина через систему подачи помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 и при его внутривенном болюсном введении в периоперационном периоде согласно данным непрерывного мониторирования глюкозы.

Примечания*: уровень глюкозы (Ме [Q25; Q75]) в подгруппе больных, которым осуществлялась непрерывная инфузия инсулина с помощью помпы (VEO+), до операции – 7,35 [5,63; 9,15]; через 1 ч после операции – 11,6 [9,78; 15,1]; через 12 ч после операции – 11,0 [9,2; 14,2]; на 2-е сутки – 9,75 [7,73; 11,4]; на 3-и сутки – 8,55 [6,28; 9,89] ммоль/л. Уровень глюкозы в подгруппе больных, которым осуществлялись внутривенные болюсные инъекции инсулина (VEO–), до операции – 6,25 [4,9; 6,4]; через 1 ч после операции – 8,94 [7,34; 11,1]; через 12 ч после операции – 12,35 [8,73; 15,85]; на 2-е сутки – 11,3 [8,24; 14,15]; на 3-и сутки – 9,0 [7,45; 10,85] ммоль/л. Статистически значимое различие между группами при расчете U-критерия Манна–Уитни не достигнуто во всех точках.

В подгруппе больных, которым проводилось непрерывное введение инсулина через систему помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754, отмечалось снижение уровня вч-СРБ (р<0,05) по сравнению с пациентами, которым осуществлялись внутривенные инъекции инсулина в раннем послеоперационном периоде, причем на 7-е сутки после операции концентрации вч-СРБ была сопоставимы в обеих подгруппах пациентов с СД2 (рис. 4).

Рис. 4. Динамика уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) у больных сахарным диабетом 2 типа при непрерывном введении инсулина через систему подачи помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 и при его внутривенном болюсном введении в периоперационном периоде.

Примечания*: уровень вч-СРБ (Ме [Q25; Q75]) в подгруппе больных, которым осуществлялась непрерывная инфузия инсулина с помощью помпы (VEO+), до операции – 2,77 [0,19; 4,4]; через 1 ч после операции – 3,67 [1,2; 5,1]; через 12 ч после операции – 0,3 [0,1; 0,7]; на 7-е сутки – 0,5 [0,3; 1,4] мг/л. Уровень вч-СРБ в подгруппе больных, которым осуществлялись внутривенные болюсные инъекции инсулина (VEO–), до операции – 5 [0,9; 6,1]; через 1 ч после операции – 16,0 [5,7; 19,1]; через 12 ч после операции – 24,0 [7,2; 28]; на 7-е сутки – 3,5 [0,4; 3,9] мг/л. Стрелкой указана точка, в которой достигнуто статистически значимое различие между группами (р<0,05) при расчете U-критерия Манна–Уитни.

Мы не выявили значимых отличий в отношении частоты развития таких осложнений, как ОКС, ОНМК, инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, медиастинит, сепсис), ОПН в обеих подгруппах больных СД2 в раннем послеоперационном периоде. Нами не было зарегистрировано ни одного летального случая среди пациентов с СД2, а также достоверной разницы в длительности пребывания в отделении реанимации и общей продолжительности госпитализации среди больных СД2 обеих подгрупп (1 – пациенты, которым осуществлялась подача инсулина в помповом режиме с учетом данных НМГ; 2 – болюсное введение инсулина согласно внутрибольничному протоколу). Однако наблюдалось снижение частоты возникновения ПКТС в раннем послеоперационном периоде у больных с непрерывным введением инсулина через систему помпы MiniMedParadigmVeo 554/754 по сравнению с пациентами, которым проводились внутривенные инъекции инсулина. В отношении же частоты развития фибрилляции предсердий (ФП) зафиксирован противоположный тренд: увеличение случаев возникновения ФП в раннем послеоперационном периоде у больных с непрерывным введением инсулина через систему подачи помпы MiniMedParadigmVeo 554/754 по сравнению с пациентами, которым проводились внутривенные инъекции инсулина (рис. 5).

Рис. 5. Доля осложнений в раннем послеоперационном периоде среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от использования помпового контроля гликемии.

Примечания*: ПКТС – посткардиотомный синдром; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ФП – фибрилляция предсердий; VEO+ – использование инсулиновой помпы. Статистически значимое различие между группами при расчете точного критерия Фишера не достигнуто во всех случаях.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений в ходе проведения исследования не возникло.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Согласно данным представленного пилотного исследования, использование системы НМГ в сочетании с подачей инсулина через помпу повышает эффективность контроля гликемии в периоперационном периоде и способствует снижению частоты развития ПКТС. Однако нам не удалось продемонстрировать преимущество применения данного подхода в уменьшении риска возникновения других, наиболее грозных, послеоперационных осложнений, прежде всего, инфекционно-воспалительных заболеваний.

Обсуждение основного результата исследования

Гликемия в интра- и раннем послеоперационном периодах: основные тенденции

Согласно данным нашего исследования, у всех больных независимо от наличия СД2 отмечалась стойкая гипергликемия (выше 10 ммоль/л) в течение 48 ч после операции согласно данным НМГ. Стоит отметить, что максимальное значение уровня глюкозы было зарегистрировано в первые 12 ч после операции, что, вероятнее всего, свидетельствует о развитии стрессовой гипергликемии как защитной реакции организма на оперативное вмешательство. Известно, что уровень гликемии коррелирует со степенью выраженности стрессовой реакции организма, и при высокой концентрации глюкозы в крови больного в периоперационном периоде чаще наблюдаются неблагоприятные исходы. В настоящее время поиск оптимального допустимого значения гипергликемии и метода ее эффективной коррекции в периоперационном периоде служит предметом многочисленных исследований во всем мире [8, 9].

Контроль гликемии: какой из подходов наиболее эффективен?

Как описано выше, в качестве альтернативного подхода к контролю гликемии в раннем послеоперационном периоде мы использовали систему помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 и сравнивали полученные данные с результатами применения стандартного внутрибольничного протокола. Прежде всего, на основании анализа ряда исследований мы выбрали целевое значение уровня глюкозы в диапазоне от 8,3 до 10,0 ммоль/л в раннем послеоперационном периоде (согласно рекомендациям Европейской ассоциации торакальных хирургов по периоперационному ведению больных при кардиохирургических вмешательствах). Согласно полученным данным, достижение вышеуказанного целевого значения глюкозы в раннем послеоперационном периоде (в течение 72 ч) при инфузии инсулина через систему помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 с учетом данных НМГ отмечалось в большем числе случаев, чем при использовании стандартного внутрибольничного протокола. На наш взгляд, благоприятное прогностическое значение имеет тот факт, что при инфузии инсулина через систему помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 с учетом данных НМГ наблюдалось постепенное, без резких колебаний, снижение уровня глюкозы по сравнению с болюсным введением инсулина. Особенно важно подчеркнуть, что нами не было зафиксировано ни одного эпизода гипогликемии (уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л) в обеих подгруппах больных СД2, что доказывает безопасность инфузии инсулина как в помповом режиме с учетом данных НМГ, так и болюсного введения инсулина согласно внутрибольничному протоколу контроля гликемии.

Ранние послеоперационные осложнения: есть ли преимущества у одного из методов коррекции гипергликемии?

Как известно, один из механизмов действия инсулина в предотвращении неблагоприятных эффектов гипергликемии заключается в уменьшении провоспалительного ответа путем ингибирования ряда провоспалительных факторов. Таким образом, весьма интересным представляется анализ концентрации вч-СРБ как отражение системной воспалительной реакции при использовании одного из вышеописанных методов коррекции гипергликемии. Так, согласно полученным нами данным, у больных СД2 при непрерывном введении инсулина через систему подачи помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 в раннем послеоперационном периоде отмечалось значимое снижение уровня вч-СРБ по сравнению с пациентами, которым проводились внутривенные инъекции инсулина. Учитывая данные результаты, можно сделать предположение о вероятном преимуществе непрерывной подачи инсулина в уменьшении реакции системного воспаления, что, на наш взгляд, косвенно обосновывает снижение частоты развития ПКТС в раннем послеоперационном периоде в подгруппе больных СД2 с подачей инсулина в помповом режиме. Что же касается «больших» послеоперационных осложнений, таких как летальный исход, ОКС, ОНМК, инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, медиастинит, сепсис), ОПН, значимой разницы по частоте встречаемости в обеих подгруппах больных СД2 не выявлено. Безусловно, развитие тех или иных осложнений в послеоперационном периоде у больных СД2 обусловлено многочисленными факторами, но одним из определяющих служит качество контроля гликемии. Так, по данным Lorusso R. и соавт., при СД2 в более ранние сроки наблюдается ухудшение проходимости шунтов и более быстрое прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях, что во многом связано с плохим контролем гликемии [10]. Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации торакальных хирургов по периоперационному ведению больных при кардиохирургических вмешательствах, в том числе при выполнении КШ, не существует единого общепризнанного подхода в периоперационном контроле гликемии, а данные крупных рандомизированных исследований весьма противоречивы. Таким образом, перед нами стояла первостепенная задача выбора целевых значений уровня глюкозы, при достижении которых, с одной стороны, наблюдалась бы низкая частота развития послеоперационных осложнений, а с другой, безопасность в отношении гипогликемических состояний. Так, по результатам исследования GLUCO-CABG не было выявлено значимого снижения частоты развития осложнений после проведения операции КШ при достижении целевого значения уровня глюкозы в диапазоне от 5,5 до 7,8 ммоль/л по сравнению с более мягким контролем гликемии (7,8–10,0 ммоль/л) в периоперационном периоде. В исследовании NICE-SUGAR продемонстрировано значительное увеличение смертности от всех причин в раннем послеоперационном периоде при жестком периоперационном контроле гликемии (уровень глюкозы 4,5–6,0 ммоль/л) по сравнению с более мягким подходом (уровень глюкозы 10,0 ммоль/л и менее) [11]. Несмотря на то что сопоставление мягкого и жесткого контроля гликемии не было целью нашего исследования, проанализировав предварительные результаты, мы пришли к выводу, что при более мягком контроле гликемии (8,3–10,0 ммоль/л) не отмечалось высокой частоты развития таких послеоперационных осложнений, как острый инфаркт миокарда, ОНМК, ОПН, инфекционно-воспалительные заболевания, и не было ни одного летального случая. Причем, как упоминалось выше, при использовании системы непрерывной инфузии инсулина целевые значения глюкозы были достигнуты в большинстве случаев.

Ограничения исследования

Вероятно, ввиду небольшого количества анализируемых послеоперационных осложнений различия между группами по госпитальным исходам не достигли статистической значимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предварительные результаты нашего исследования свидетельствуют о важности контроля гликемии в периоперационном периоде у всех больных вне зависимости от наличия СД2. Использование современных технологий позволяет повысить эффективность контроля и коррекции гипергликемии с достижением целевых значений уровня глюкозы в раннем послеоперационном периоде, а также снизить риск развития послеоперационных осложнений, в частности, ПКТС – наиболее часто встречающегося осложнения после проведения операции КШ. Для более ясного понимания механизмов метаболических нарушений в периоперационном периоде у больных ИБС и СД2, способов их коррекции, а также анализа отдаленных результатов планируется продолжить настоящее исследование.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проводится при финансовом обеспечении ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Е.З. Голухова – концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; Н.И. Булаева – концепция и дизайн исследования; Л.С. Лифанова – сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста; Я.В. Пуговкина – анализ полученных данных, написание текста. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. – 2018. – Т. 21. – №3. – С. 144−159. [Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK, et al. Diabetes mellitus in Russian Federation: prevalence, morbidity, mortality, parameters of glycaemic control and structure of glucose lowering therapy according to the Federal Diabetes Register, status 2017. Diabetes Mellitus. 2018;21(3):144–159. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/DM9686

2. Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В., Магомедова Н.М. Коронарные интервенции у больных с сахарным диабетом II типа: эффективность и безопасность (обзор литературы) // Креативная кардиология. – 2008. – №1. – С. 55−66. [Golukhova EZ, Chebotareva GE, Zavalikhina TV, Magomedova NM. Koronarnyye interventsii u bol’nykh s sakharnym diabetom II tipa: effektivnost’ i bezopasnost’ (obzor literatury). Creative cardiology. 2008;(1):55–66. (In Russ.)]

3. Wang CC, Hess CN. Clinical update: cardiovascular disease in diabetes mellitus: atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure in type 2 diabetes mellitus – mechanisms, management, and clinical considerations. Circulation. 2016;133(24):2459–2502. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022194

4. Rodriguez-Araujoa G, Nakagami H. Pathophysiology of cardiovascular disease in diabetes mellitus. Cardiovasc Endocrinol Metab. 2018;7(1):4–9. doi: https://doi.org/10.1097/XCE.0000000000000141

5. Lazar HL. Glycemic control during coronary artery bypass graft surgery. ISRN Cardiology. 2012;2012:292490. doi: http://dx.doi.org/10.5402/2012/292490

6. Raza S, Blackstone EH, Houghtaling PL, et al. Influence of diabetes on long-term coronary artery bypass graft patency. JACC. 2017;70(5):515−524. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.061

7. Umpierrez GE, Klonoff DC. Diabetes technology update: use of insulin pumps and continuous glucose monitoring in the hospital. Diabetes Care. 2018;41(8):1579−1589. doi: https://doi.org/10.2337/dci18-0002

8. Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М., и др. Гипергликемия как независимый фактор риска осложнений и смерти у пациентов, подвергающихся сердечной хирургии. Современные методы диагностики и коррекции // Креативная кардиология. – 2008. – №2. – С. 34−46. [Golukhova EZ, Chebotareva GE, Magomedova NM, et al. Giperglikemiya kak nezavisimyy faktor riska oslozhneniy i smerti u patsiyentov, podvergayushchikhsya serdechnoy khirurgii. Sovremennyye metody diagnostiki i korrektsii. Creative cardiology. 2008;(2):34–46. (In Russ.)]

9. Breithaupt T. Postoperative glycemic control in cardiac surgery patients. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2010;23(1):79–82. doi: https://doi.org/10.1080/08998280.2010.11928586

10. Бокерия Л.А., Аронов Д.М. Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. – М., 2016. – 187 с. [Bokeriia LA, Aronov DM. Koronarnoye sh·chntirovaniye bol’nykh IBS: reabilitatsiya i vtorichnaya profilaktika. Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii. Moscow; 2016. 187 р. (In Russ.)] Доступно по: https://scardio.ru/content/Guidelines/project/Project_Koronarnoe_shuntirovanie_pacientov_IBS_19.07.2016.pdf. Ссылка активна на 15.11.2019.

11. Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, et al. 2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;53(1):5–33. doi: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx314


Об авторах

Елена Зеликовна Голухова
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
Россия

д.м.н., член-корр. РАН, руководитель отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии



Наида Ибадулаевна Булаева
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
Россия

к.м.н., старший научный сотрудник отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии



Любовь Сергеевна Лифанова
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
Россия

д.м.н., профессор, академик РАН



Ярослава Викторовна Пуговкина
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
Россия

врач-эндокринолог



Дополнительные файлы

1. Рис. 1. Дизайн исследования.
Тема
Тип Прочее
Посмотреть (304KB)    
Метаданные
2. Рис. 2. Динамика уровня гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа и без него в периоперационном периоде согласно данным непрерывного мониторирования глюкозы.
Тема
Тип Прочее
Посмотреть (126KB)    
Метаданные
3. Рис. 3. Динамика уровня гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при непрерывном введении инсулина через систему подачи помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 и при его внутривенном болюсном введении в периоперационном периоде согласно данным непрерывного мониторирования глюкозы.
Тема
Тип Прочее
Посмотреть (137KB)    
Метаданные
4. Рис. 4. Динамика уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) у больных сахарным диабетом 2 типа при непрерывном введении инсулина через систему подачи помпы MiniMed Paradigm Veo 554/754 и при его внутривенном болюсном введении в периоперационном периоде.
Тема
Тип Прочее
Посмотреть (116KB)    
Метаданные
5. Рис. 5. Доля осложнений в раннем послеоперационном периоде среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от использования помпового контроля гликемии.
Тема
Тип Прочее
Посмотреть (129KB)    
Метаданные

Для цитирования:


Голухова Е.З., Булаева Н.И., Лифанова Л.С., Пуговкина Я.В. Периоперационный контроль гликемии у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа при выполнении операции коронарного шунтирования: результаты пилотного исследования. Сахарный диабет. 2020;23(1):37-45. https://doi.org/10.14341/DM10268

For citation:


Golukhova E.Z., Bulaeva N.I., Lifanova L.S., Pugovkina Ya.V. Perioperative glycemic control in patients with coronary artery disease and diabetes mellitus type 2 undergoing coronary artery bypass grafting: results of pilot study. Diabetes mellitus. 2020;23(1):37-45. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/DM10268

Просмотров: 276


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0351 (Print)
ISSN 2072-0378 (Online)