Особенности клинического течения критической ишемии нижних конечностей и роль эндоваскулярной реваскуляризации у больных сахарным диабетом

Естественное течение критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у больных сахарным диабетом (СД) связано с неблагоприятным прогнозом для конечности и жизни пациента. Известно, что отсутствие реваскуляризации и разрешения хронической КИНК в течение 12 месяцев приводит к повышению уровня ампутаций до 46% и смертности до 54% [1, 2]. Восстановление кровотока способствует повышению как выживаемости, так и качества жизни пациентов с КИНК в отличие от больных, которым выполняется первичная ампутация [3, 4]. В настоящее время развитие новых эндоваскулярных технологий позволило значительно расширить показания к их применению и повысить эффективность лечения атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей [5], включая случаи пролонгированных окклюзий артерий голеней у больных СД [6]. Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи реваскуляризации, вмешательства на артериях нижних конечностей у пациентов с СД не всегда проводятся своевременно, приводя к потере конечности. Диагностика КИНК, оценка технической возможности и тактики интервенционного вмешательства часто выполняется неадекватно. До сих пор сохраняются некоторые противоречия относительно показаний и результатов эндоваскулярного лечения у пациентов с СД [7]. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ СД Современные методы консервативного и оперативного лечения заболеваний периферических артерий (ЗПА) у больных СД должны быть основаны на подробной диагностической информации о характере патологических изменений артерий с учетом особенностей клинического течения заболевания. Морфологически атеросклеротические изменения сосудистой системы у больных СД и у лиц без диабета схожи, однако имеется ряд отличий, которые отягощают течение ишемии конечности, влияют на выбор способа реваскуляризации и технический успех вмешательства. Так, атеросклеротический процесс при СД характеризуется более ранним началом и быстрым прогрессированием, отсутствием специфического распределения по половому признаку, мультисегментарностью и симметричностью поражений дистально расположенных артерий среднего и мелкого калибра, высокой постампутационной смертностью [8, 9]. В сочетании с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки у пациентов с СД выявляется медиакальциноз (склероз Менкеберга) подколенной и тибиальных артерий, являющийся следствием вегетативной нейропатии. Патоморфологически склероз Менкеберга представляет собой обызвествление (кальциноз) средней оболочки (медии) артерии на фоне ее утолщения и склероза (рис. 1). Рис. 1. Гистологический препарат – срез артерии голени с очагами кальциноза в средней оболочке артерии (медии). Данные изменения не приводят к уменьшению диаметра просвета сосуда, но в результате обызвествления его стенка теряет эластичность, становится ригидной, что резко снижает адаптационные способности артериальной стенки и может препятствовать адекватной инфляции баллона в ходе ангиопластики [10]. Кальцификации могут подвергаться различные слои сосудистой стенки, включая медию при склерозе Менкеберга и интиму при атеросклерозе. В отличие от склероза Менкеберга кальцификация интимы при атеросклерозе ассоциирована с гиперлипидемией и воспалением [11]. Повышенное содержание кальция и компонентов соединительной ткани, таких как фибронектин, коллаген, гликопротеины, а также отсутствие макрофагов и липидов в стенке артерий голени при развитии медиакальциноза подразумевает различные этиологические механизмы склероза Менкеберга и атеросклероза у больных СД [12]. Рис. 2. Данные дуплексного сканирования, В-режим: эхографические признаки кальциноза артерии голени у пациента с СД и терминальной стадией ХБП. Рис. 3. Рентгенограмма стопы. Обызвествление стенок артерий у пациента с СД и ХБП5. Диффузное атеросклеротическое поражение в сочетании с выраженным медиакальцинозом сосудистой стенки наиболее характерно для пациентов с СД и хронической болезнью почек (ХБП) [13]. Тяжесть морфологической картины поражений артериального русла у больных СД и ХБП, особенно на лечении программным гемодиализом (рис. 2, 3), значительно осложняет диагностику КИНК [14] и проведение как эндоваскулярной реваскуляризации, так и дистального шунтирования. Риск технической неудачи и осложнений реваскуляризации также повышен у этих больных в сравнении с пациентами без нарушения выделительной функции почек. ДИАГНОСТИКА КИНК И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СД Реваскуляризация нижних конечностей рекомендуется при наличии специфических клинических симптомов и соответствующей морфологической картины. КИНК представляет наиболее важное показание для интервенционного вмешательства. Современные критерии и методы диагностики КИНК у больных СД включают комплексную оценку симптомов и признаков ЗПА, а также объективное инструментальное обследование. Согласно Международному консенсусу по диабетической стопе (2011 г.), КИНК характеризуется одним из двух следующих критериев: 1) постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение 2 недель и более и/или 2) трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности [15]. Рутинными неинвазивными методами оценки тяжести ишемического поражения конечности являются измерение лодыжечного и пальцевого давления с расчетом соответствующих индексов – лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого (ЛПИ и ППИ), а также транскутанная оксиметрия. При этом КИНК определяется как систолическое давление в артериях голени ниже 50-70 мм рт.ст., а на уровне пальца – ниже 30-50 мм рт.ст. [16, 17]. Применение этих тестов играет важную роль на этапе первичной диагностики заболеваний периферических артерий, но имеет ряд существенных ограничений. Измерение лодыжечного давления у пациентов с СД и КИНК во многих случаях неинформативно в связи с наличием медиакальциноза, а также в случае окклюзии тыльной (ТАС) и задней большеберцовой артерий (ЗББА), по которым принято измерять ЛПИ [18, 19]. При выраженном кальцинозе сосудистой стенки у пациентов с СД, почечной недостаточностью и тяжелой периферической нейропатией снижение эластических свойств и ригидность артерий может распространяться на пальцевые артерии, что приводит к недостоверным результатам исследования. Нередко у больных СД с трофическими изменениями дистального отдела стопы либо вследствие малых ампутаций невозможно произвести измерение пальцевого систолического давления [20]. Для объективной оценки тяжести ишемии у больных СД исключительно важно исследование нарушений микроциркуляции и тканевого метаболизма с применением метода транскутанной оксиметрии. Преимущества транскутанной оксиметрии в диагностике КИНК относительно других рутинных методов заключаются в отсутствии влияния медиакальциноза на результаты измерения чрескожного насыщения кислорода (tcpO2), а также в возможности определения уровня ампутации конечности и прогноза заживления язвенного дефекта. Измерение парциального давления кислорода с целью первичной диагностики ишемии конечности у больных СД и динамической оценки кровотока после проведенного интервенционного вмешательства не требует специальной подготовки специалиста и легко осуществимо на уровне первичного звена. Пороговым для диагностики критической ишемии конечности значением tcpO2 признано 30 мм рт.ст. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей выполняется всем пациентам с СД и КИНК перед проведением эндоваскулярного вмешательства для оценки уровня, протяженности и характера окклюзирующих поражений. Точная дооперационная ультразвуковая диагностика является необходимым условием успешной реваскуляризации конечности. Важно отметить, что визуализация кровотока по артериям нижних конечностей, особенно на уровне голеней, а также оценка послеоперационных осложнений ЧТБА у пациентов с СД может представлять в некоторых случаях сложную задачу для оператора. Так, глубокое анатомическое расположение сосудов, выраженная мышечная масса, периферические отеки, малый диаметр, анатомическая извитость хода артерий, выраженный кальциноз стенок артерий, а также низкая скорость коллатерального кровотока требуют от специалиста по УЗДС достаточных навыков и необходимости максимального использования технических возможностей ультразвуковой системы [14] . МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ СД Согласно общепринятому мнению, все гемодинамически значимые артериальные поражения, включая стенозы ≥50%, независимо от их протяженности и морфологии, могут являться основанием для интервенционного вмешательства. Диффузный характер поражений артерий дистального русла с частым вовлечением дистальных отделов конечности делает предпочтительным эндоваскулярное восстановление кровотока у больных СД, имеющих тяжелые сопутствующие осложнения заболевания и высокий риск неблагоприятных исходов хирургических вмешательств. Характерно, что короткие стенозы и окклюзии дистального отдела подколенной артерии и проксимальных отделов берцовых артерий являются показанием для эндоваскулярной реконструкции в большинстве специализированных клиник. Однако при развитии КИНК, особенно у пациентов с СД, хронической почечной недостаточностью (ХПН) достаточно часто встречаются диффузные поражения тибиальных артерий более 10 см с вовлечением артерий стопы. Восстановление кровотока у больных с пролонгированными и дистальными стенозами и окклюзиями стало возможным в последние годы. Предпочтительным считается вмешательство, при котором выполняется реканализация большеберцовых артерий, обеспечивающих прямой кровоток к стопе в отличие от малоберцовой артерии (МБА), дающей лишь коллатеральные ветви в пяточную область. Однако несмотря на полученные еще в 1984 г. выводы о наиболее эффективном лечении ишемии конечности путем восстановления прямого артериального кровотока к стопе [21], в настоящее время сохраняется некоторый скептицизм относительно возможности и результатов эндоваскулярного лечения артерий голени, особенно у больных СД. Так, например, неудачные исходы эндоваскулярного вмешательства в некоторых случаях могут усугублять ишемию конечности вследствие ухудшения дистального кровотока, не подлежащего дальнейшему проведению реконструктивной сосудистой операции. Таким образом, технический успех реваскуляризации в случае протяженных артериальных поражений дистальнее коленного сустава во многом определяется опытом интервенционного хирурга и требует соответствующих навыков. Убедительных данных о целесообразности ангиопластики у пациентов с перемежающей хромотой, достаточно редко встречающейся у пациентов с СД в силу сопутствующей диабетической дистальной полинейропатии [22], маскирующей болевой синдром, нет. В настоящее время показания и противопоказания к проведению рентгенэндоваскулярной операции на артериях голени строятся в зависимости от степени и протяженности поражений. Согласно рекомендациям трансатлантического консенсуса (TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)) [4], основанных на ретроспективном анализе результатов эндоваскулярного лечения аорты и артерий нижних конечностей, в зависимости от типа поражения и рекомендуемого вмешательства (эндоваскулярное или реконструктивное), выделены четыре группы поражений артерий нижних конечностей: TASC А, TASC В, TASC С, TASC D. В свою очередь, для каждого артериального сегмента определены свои критерии, по которым то или иное поражение отнесено к соответствующей группе. Морфологические поражения типа А и В представлены поражениями, результаты эндоваскулярного лечения которых принято считать оптимальными, в связи с чем эндоваскулярные вмешательства в этих группах предпочтительнее, тогда как для остальных пора¬жений типа С и D в этой зоне показано хирургическое вмешательство. К сожалению, в имеющейся классификации каждое артериальное поражение конкретного артериального сегмента анализируется отдельно без какой-либо попытки количественной оценки общей тяжести поражений. Морфологические критерии классификации объективно не учитывают анатомические особенности многоуровневых поражений, типичных для пациентов с КИНК. Таким образом, недостаточная характеристика тяжести заболевания периферических артерий заключается в отсутствии комплексной оценки поражений дистального русла, включая артерии голени. К тому же, до сих пор не разработана отдельная классификация для берцово-стопного сегмента. Наконец, рекомендуемое TASC хирургическое лечение при поражениях С и D базируется на устаревших результатах открытых операций, не принимая во внимание прогрессивное развитие эндоваскулярных технологий на современном этапе. В последние годы получила широкое распространение морфологическая классификация Graziani L., основанная на анализе артериальной проходимости у пациентов с СД и КИНК. В исследовании Graziani L. и соавт. [23] был продемонстрирован характер и распределение окклюзирующих поражений у 417 пациентов с СД и ишемическими язвами стоп. Так, из 2893 поражений (55% окклюзий), только в 1% случаев были выявлены гемодинамически значимые стенозы подвздошных артерий и в 74% случаев имелись изменения артериальной проходимости ниже коленного сустава. Окклюзии представляли 66% всех поражений артерий голеней. В половине случаев их длина была более 10 см. Тотальные окклюзии обеих тибиальных и малоберцовой артерий наблюдались у 28% пациентов. Согласно новой классификации, многоуровневые поражения, представленные 4 и 6 классами (окклюзии 2 или 3 артерий голени, соответственно, а также множественные стенозы тибио-перонеального ствола и/или бедренно-подколенного сегмента), имели место в 63% всех случаев. Таким образом, полученные данные о многоуровневых и изолированных поражениях с преобладанием диффузных, протяженных окклюзий артерий голеней согласуются с общепринятым мнением о характере поражений сосудистого русла у больных СД. Кроме того, предлагаемая классификация может быть полезной в определении тяжести морфологических изменений артерий нижних конечностей и способствовать выбору тактики интервенционного вмешательства у пациентов с КИНК. На выбор метода восстановления кровотока у больных с КИНК влияет также оценка соотношения риска конкретного вмешательства, степени и продолжительности ожидаемого улучшения. Так, в международном мультицентровом рандомизированном исследовании BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) было показано, что успех реваскуляризации определяется не только распространенностью поражений артериального русла (состояние путей притока, оттока, диаметр и длина пораженного сегмента) и степенью ишемии конечности, но и выраженностью сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни пациента и наличием аутовены достаточной длины [24]. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОВАСКУЛЯРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ Общепринятые противопоказания к интервенционному вмешательству являются едиными для коронарных и периферических артерий, включая артерии голени. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) артерий нижних конечностей, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов [25], относится к категории среднего хирургического риска (1-5%). Пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых событий и смертности нуждаются в оптимизации консервативного лечения и решения вопроса о проведении ангиографии. Больные с нестабильной формой стенокардии, острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, а особенно без подъема сегмента ST требуют экстренной ангиографии коронарных артерий и, по возможности, реваскуляризации миокарда до проведения эндоваскулярного вмешательства на артериях нижних конечностей. Кроме того, некоторый риск осложнений связан с введением контрастного вещества в ходе вмешательства. Поэтому пациенты с установленной аллергической реакцией на рентгенконтрастный препарат, нарушением функции почек, а также больные, имеющие противопоказания к приему антиагрегантов, нуждаются в соответствующей подготовке и коррекции консервативного лечения. Профилактика возможных осложнений интервенции требует при необходимости альтернативного контрастного вещества и взаимодействия с врачами смежных специальностей. Таким образом, известные противопоказания к выполнению реваскуляризации у большинства пациентов с КИНК носят относительный характер. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ СД Этиологическая основа развития язвенных дефектов стоп у больных СД довольно разнообразна. На рис. 4 представлены патологические состояния, ведущие к формированию хронических ран нижних конечностей у больных СД. Среди них такие частые причины, как нейропатия, хроническая артериальная и венозная недостаточность нижних конечностей, травма и ряд других состояний [4]. Рис. 4. Примерная частота встречаемости язв стоп различной этиологии. Гетерогенность поражений нижних конечностей при СД и тенденция к прогрессированию от поверхностных до глубоких, деструктивных трофических изменений характеризуют большинство язвенных дефектов. Поэтому очень важно классифицировать раневые дефекты в зависимости от тяжести и клинических особенностей. Так, нейропатические язвенные дефекты у больных СД прогностически благоприятны при адекватном контроле инфекционного воспаления и эффективно лечатся путем разгрузки конечности. Напротив, нейроишемические язвы, особенно осложненные инфекцией, требуют комплексного подхода в лечении, включая реваскуляризацию конечности и местное хирургическое лечение. Для ишемической язвы характерны отсутствие пульсации артерий стоп, бледность и цианоз конечности, особенно при возвышенном положении; кожа обычно холодная, атрофичная, сухая, обращают на себя внимание трещины на боковых поверхностях стоп и пяток. В некоторых случаях у больных СД с автономной нейропатией кожа стоп может быть теплой и маскировать типичные проявления ишемии. Акральная локализация язв является типичной для большинства ишемических трофических нарушений. Резкое нарушение микроциркуляции и снижение компенсаторных защитных механизмов при развитии критической ишемии конечности приводят к формированию язв пяточной области, пальцев стоп и лодыжек в местах предшествующих трещин, повреждений от обуви, на боковых поверхностях стоп. Максимально отдаленное расположение ишемических язв от сердца и магистральных артерий создает наихудшие условия для их кровоснабжения. Избыточное давление в отличие от нейропатических язв не является основным патогенетическим механизмом развития ишемических поражений, а механическая травма может быть лишь дополнительным провоцирующим фактором. Выраженная болезненность ишемических язв также отличает их от нейропатических [26]. Акральный некроз характеризует начальные трофические изменения ишемических язв, которые в дальнейшем имеют тенденцию к трансформации в гнойно-некротические раны или гангрену пальцев или стопы при неблагоприятном исходе. Процесс заживления язв при выраженной ишемии конечности замедлен или невозможен в связи с низким насыщением тканей кислородом. Клиническая оценка язвенного дефекта у пациента с СД может иметь прогностическое значение в топической диагностике артериальных поражений. Так, например, акральный некроз пяточной области является косвенным признаком окклюзии ЗББА, в то время как трофические изменения мягких тканей на тыльной поверхности передней части стопы ассоциированы с поражением передней большеберцовой артерии (ПББА). Наиболее удачной и простой в использовании классификацией язвенно-некротических поражений, на наш взгляд, является классификация Техасского университета (табл. 1), учитывающая как глубину поражений, так и наличие ишемии и инфекции раневого дефекта [27]. Кроме того, прослеживается четкая взаимосвязь между увеличением стадии и степени поражения тканей стопы с ростом числа ампутаций [28]. Таблица 1. Классификация синдрома диабетической стопы Техасского университета [29, 30] Стадия Степень 0 I II III A Пред- или постъязвенные изменения кожи после ее эпителизации Поверхностная язва, не затрагивающая сухожилие, капсулу сустава или кость Язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава Язва, дном которой является кость или сустав B + наличие инфекции + наличие инфекции + наличие инфекции + наличие инфекции C + наличие ишемии + наличие ишемии + наличие ишемии + наличие ишемии D + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии + наличие инфекции и ишемии Клиническая оценка трофических нарушений мягких тканей стопы имеет определенное значение для определения показаний к интервенционному вмешательству. При обширном гнойно-некротическом поражении на стопе и предстоящей высокой ампутации восстановление кровотока в дистальных отделах конечности нецелесообразно. А в случае возможного сохранения опорной функции стопы и проведении трансметатарзальной ампутации нет необходимости в ангиосомной реваскуляризации (восстановлении кровотока по артерии, кровоснабжающей соответствующий ангиосом - блок тканей, включающий кожу и подлежащие глубокие ткани вплоть до кости, получающий питание от одного крупного сосуда) [31]. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ СД Общепринято мнение, что реваскуляризация в сочетании с разгрузкой конечности при неглубоких и неинфицированных ишемических поражениях (IC-IIC), представляющих 5-18% от общего числа язв, является основным методом лечения пациентов с СД. Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе 2011 г. [15], более глубокие и инфицированные трофические язвы с вовлечением костно-связочного аппарата, наряду с реваскуляризацией конечности, нуждаются в дополнительном агрессивном хирургическом лечении с удалением некротических, нежизнеспособных тканей, дренированием раны. Хирургическая обработка, резекция костной ткани в случае развития остеомиелита и ремоделирование деформированной стопы лежат в основе ведения язвенно-некротических поражений, способствуют сокращению сроков заживления и предотвращению рецидивов язв у больных СД. Своевременное выполнение малой ампутации у пациентов с ограниченной гангреной стопы препятствует прогрессированию гнойно-некротического поражения, присоединению анаэробных микроорганизмов, развитию влажной гангрены стопы, и, в конечном счете, является необходимым условием сохранения опорной функции стопы. У некоторых пациентов с СД, КИНК и некротическими ранами на стопе, в связи с высоким риском прогрессирования поражения, проведение реваскуляризации должно выполняться как можно раньше, оптимально в первые сутки после поступления в стационар согласно принципу «время = ткань» (“time is tissue”). Последовательность и сроки проведения хирургического лечения и реваскуляризации во многом зависят от типа раны (влажная или сухая гангрена, флегмона), общего состояния пациента, сопутствующих сердечно-сосудистых рисков и осложнений заболевания, и решаются на междисциплинарном уровне. Кроме того, помощь в отказе от курения, назначение адекватной антибиотикотерапии, статинов и антитромботиков, коррекция артериального давления, а также индивидуальная разгрузка конечности (постельный режим, кресло-коляска, разгрузочная ортопедическая обувь) являются важными компонентами общей стратегии лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы (СДС). ОСОБЕННОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СД И КИНК Известно, что при схожих морфологических изменениях дистального русла у лиц без нарушения углеводного обмена и у больных СД клинические проявления ишемии нижних конечностей обычно более выраженные у пациентов с нарушением углеводного обмена. Данный феномен у больных СД и КИНК может объясняться развитием неудовлетворительного коллатерального кровотока на стопе вследствие подавленного артериогенеза и процесса новообразования коллатеральных сосудов в ответ на ишемию [32]. Эти же патогенетические механизмы дефицита коллатерального кровообращения, предположительно, лежат в основе менее долгосрочного клинического успеха реваскуляризации у больных СД в сравнении с лицами без СД [33, 34]. Также было отмечено, что изолированная окклюзия хотя бы одной артерии голени у пациентов с СД в условиях недостаточного коллатерального кровотока может приводить к локальной ишемии соответствующего ангиосома и развитию трофических изменений мягких тканей стопы [23]. Разрешение ишемии конечности у таких больных, как правило, возможно, только при условии восстановления прямого артериального кровотока к стопе по ПББА или ЗББА, поскольку МБА анатомически расположена проксимальнее голеностопного сустава, а ее коллатеральные ветви на стопе развиты незначительно. Поэтому в случае язвенного дефекта пяточной области стопы показана реканализация прежде всего ЗББА [35], в то время как акральные некрозы пальцев требуют восстановления кровотока по ПББА. Безусловно, клинические исходы эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с СД и КИНК во многом зависят от ее своевременности. Проведение повторных интервенционных вмешательств, в связи с низкой первичной проходимостью и рецидивом КИНК является необходимым условием сохранения конечности у больных СД [10]. Кроме того, рекомендуется частое динамическое наблюдение пациентов после эндоваскулярного лечения, особенно в случае неблагоприятных исходов реваскуляризации и гемодинамически значимых осложнений целевых артерий, выявленных в раннем периоде наблюдения [36]. Стратегия эндоваскулярного лечения КИНК у пациентов с СД и у лиц без нарушения углеводного обмена представлена в таблице 2 [7]. Таблица 2. Особенности стратегии эндоваскулярного лечения у пациентов с СД и у лиц без СД Пациенты с СД Пациенты без СД Необходимость стентирования подвздошных артерий Редко Часто Необходимость в катетерном тромболизисе Редко Часто Эффективность ангиопластики только проксимальных сегментов артерий нижних конечностей Нет или низкая Высокая Ангиопластика глубокой артерии бедра Не имеет важного значения Часто имеет важное значение Реваскуляризация артерий голеней Всегда необходима Редко необходима Риск высокой ампутации Очень высокий Относительно низкий Язвенно-некротические поражения и инфекция мягких тканей стопы Часто Относительно редко ОЦЕНКА ИСХОДОВ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ Основная задача реваскуляризации конечности заключается в восстановлении прямого артериального кровотока к стопе и обеспечении достаточной перфузии для заживления трофических язв. Клиническая оценка язвенного дефекта у пациента с СД после эндоваскулярного вмешательства, включающая размеры и характер раны, играет важную роль в диагностике разрешения КИНК. Сокращение размеров раны в течение недели после реваскуляризации является предиктором ее заживления [37]. С целью объективной оценки эффективности эндоваскулярного вмешательства необходимо измерение парциального давления кислорода (tcpO2) на стопе в области, прилежащей к ране. Полученные результаты транскутанной оксиметрии позволяют прогнозировать вероятность заживления раневого дефекта или определить уровень ампутации конечности [38]. Обычно после успешного восстановления кровотока у большинства пациентов отмечается закономерное повышение значений tcpO2, позволяющее предотвратить высокую ампутацию конечности [39]. В дальнейшем при динамическом наблюдении максимальный рост чрескожного напряжения кислорода наблюдается в течение 4 недель [18, 40]. Повышение уровня tcpO2 более 30 мм рт.ст. через 1 месяц после вмешательства ассоциировано со снижением размеров язвы на 50%. Кроме того, уменьшение язвенно-некротического поражения на одну стадию, согласно классификации Техасского Университета, может интерпретироваться как успех интервенционного вмешательства. Определение ЛПИ для оценки разрешения ишемии конечности у пациентов с СД может быть полезным в тех редких случаях, когда измерение систолического давления на артериях голени было возможным до реваскуляризации. Так, прирост ЛПИ не менее 0,15 от исходного значения указывает клинически значимое улучшение кровотока [41]. В настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные клинические исследования, оценивающие эффективность рутинного проведения УЗДС после эндоваскулярного лечения [4, 42]. Тем не менее, установлено, что выполнение УЗДС показано всем пациентам на следующий день после проведения ангиопластики для оценки проходимости пролеченных артериальных сегментов и подтверждения технического успеха вмешательства [43]. Выявление осложнений артериальных сегментов, определение их гемодинамической значимости определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Клинически значимые осложнения артериальных сегментов (острый тромбоз, протяженная диссекция интимы, дислокация или неполное раскрытие стента, остаточные стенозы >50% и др.), ассоциированные с сохранением симптомов КИНК или представляющие угрозу их рецидива в ранние сроки наблюдения, могут нуждаться в незамедлительном проведении повторного эндоваскулярного вмешательства или реконструктивной операции. Кроме того, диагностика неблагоприятных исходов ангиопластики, включая остаточные стенозы, позволяет сформировать группу риска пациентов, нуждающихся в более частом динамическом ультразвуковом обследовании по сравнению с пациентами, имеющими оптимальные результаты реваскуляризации [14]. Согласно наиболее крупным проспективным исследованиям, распространенность клинически значимых осложнений эндоваскулярного лечения артерий голеней у пациентов с КИНК, требующих хирургического вмешательства, составляет 3,4%. Эпизоды рецидивов КИНК после успешной эндоваскулярной реваскуляризации встречаются существенно реже при изолированных поражениях артерий голеней (3%) [44], чем при многоуровневых поражениях (11,3%) [45]. Несмотря на совершенствование эндоваскулярных технологий, реканализация артерий голеней у больных СД с тяжелыми морфологическими изменениями периферического русла до сих пор представляет сложную техническую задачу для ангиохирургов, а отдаленные результаты восстановления артериальной проходимости существенно хуже в сравнении с пациентами без нарушения углеводного обмена [5]. В некоторых случаях восстановление кровотока до стопы не приводит к ожидаемому клиническому улучшению и эффективному заживлению язв у пациентов с СД. Прямая реваскуляризация с восстановлением кровотока в пораженном ангиосоме считается более эффективной, чем непрямая ангиопластика. Однако в реальной клинической практике, особенно у больных СД с протяженными кальцинированными поражениями дистального русла, данная задача не всегда технически выполнима. Непрямая реваскуляризация через коллатерали на стопе в ряде случаев может сопровождаться клиническим успехом и заживлением раневого дефекта. Восстановление кровотока по берцовой артерии вне зоны трофического поражения, то есть неангиосомная ангиопластика, как правило, характеризуется отсутствием заживления или хронизацией раневого процесса. В результате неполной реваскуляризации возможно даже ухудшение клинической картины. У большинства пациентов субоптимальные исходы вмешательства способствуют поддержанию состояния хронической ишемии конечности. С одной стороны, в результате относительного улучшения локальной перфузии, умеренная ишемия конечности не приводит к ухудшению течения язвенно-некротического поражения. С другой стороны, приток артериальной крови может быть недостаточным для эффективного регенеративного процесса и заживления раны. Недостаточное восстановление кровотока, необходимого для полного разрешения ишемии конечности у больных СД, часто недооценивается. Сопутствующая диабетическая полинейропатия, маскируя основные симптомы заболевания, является основной причиной скрытого течения ишемии у таких пациентов. Поэтому отсутствие или уменьшение боли и других клинических проявлений ишемии конечности не могут являться убедительными признаками адекватной реваскуляризации у больных с нарушением углеводного обмена. Для оценки эффективности ангиопластики артерий нижних конечностей и решения вопроса о необходимости повторного вмешательства требуется комплексный подход с использованием объективных методов обследования [45]. Важное значение имеет измерение чрескожного напряжения кислорода не только в стандартных точках, но и в непосредственной близости к язвенному дефекту, поскольку неангиосомная реваскуляризация в ряде случаев не сопровождается адекватным повышением показателей tcpO2 в области трофических изменений мягких тканей (рис. 5, а, б). Рис. 5: а) ангиограмма левой нижней конечности после ЧТБА. Окклюзия ЗББА; б) показатели чрескожного напряжения кислорода на тыле стопы и в пяточной области у пациента после эндоваскулярного восстановления кровотока по ПББА, ЗББА окклюзирована. Основные показатели оценки эффективности реваскуляризации конечности и дальнейшей тактики ведения больных СД представлены в таблице 3 [7]. Таблица 3. Оценка исходов и тактика ведения больных СД после эндоваскулярной реваскуляризации конечности Результат эндоваскулярного вмешательства ΔtcpO2 (мм рт.ст.) Размеры язвы ΔТ** Цианоз/некроз* Боль* Успех ЧТБА >30 Уменьшение >3°С Отсутствие Отсутствие Показана повторная ЧТБА 30.-10 Прежние 3-1°С Присутствие Присутствие Рекомендуется ампутация <10 Увеличение <1°С Увеличение Усиление *если диагностированы до проведения ЧТБА ΔТ** - разница температур (°С) кожных покровов в области, окружающей язвенный дефект, до и после эндоваскулярного вмешательства. Для получения наиболее оптимальных результатов вмешательства диагностика исходов ЧТБА рекомендуется обычно через 15 дней после реваскуляризации, в течение которых проводится местное лечение язвенного дефекта, хирургическая обработка раны и антибактериальная терапия в случае сопутствующей инфекции. КОНЕЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КИНК Основной целью реваскуляризации конечности, безусловно, является разрешение основных клинических симптомов ишемии, стимуляция процессов заживления раны и предупреждение высокой ампутации. Сохранение конечности по определению является собирательным понятием, включающим стойкое восстановление опорной функции стопы, самостоятельное передвижение пациента без протеза, а также эпителизацию язвенного дефекта или полное заживление послеоперационной раны в случае хирургической обработки и малой ампутации. Тем не менее, в реальной клинической практике достижение заживления язвы не всегда выполнимо в течение ожидаемого периода, и может быть отсроченным. Например, в случае субоптимальных исходов ангиопластики возможно хроническое течение язвы. А реабилитационный период по восстановлению опорной функции стопы может быть ограничен у пациентов с тяжелыми сопутствующими осложнениями СД (ожирение, тяжелая сердечная недостаточность и др.). Поэтому первичной задачей реваскуляризации является, прежде всего, ослабление ишемической боли, нарушающей качество жизни пациента, сокращение размеров язвенного дефекта или регресс акроцианоза. Последующее заживление язвы и восстановление подвижности пациента должно быть адаптированным в зависимости от соматического состояния больного и локального статуса. Таким образом, технический успех эндоваскулярного вмешательства является важным звеном общей стратегии лечения больных СД и КИНК. Конечной клинической точкой реваскуляризации является достижение оптимального качества жизни больного СД и КИНК. РОЛЬ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КОНЕЧНОСТИ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ И СМЕРТНОСТИ У БОЛЬНЫХ С КИНК КИНК является маркером сердечно-сосудистых заболеваний и острых сердечно-сосудистых событий. Нейроишемическая форма СДС ассоциирована с чрезвычайно высоким уровнем летальности пациентов. Аналогичный уровень смертности встречается лишь у больных раком легких [46]. СД ассоциирован с 10-кратным увеличением риска высокой ампутации. 47% больных умирают через 2 года после ампутаци