Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом и критической ишемией конечности.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике сахарного диабета (СД), четкие ориентиры в принципах его лечения и критериях компенсации углеводного обмена (исследования ACCORD, ADVANCE), частота развития осложнений СД остается высокой. Лидирующие позиции среди осложнений СД занимает макроангиопатия, а основной причиной смерти больных СД является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1–3]. Однако лишь около 50% пациентов СД знают о наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний, и до 25% инфарктов миокарда у пациентов с СД протекают бессимптомно [4]. Важно отметить, что при длительном течении СД заболеваемость и риск смерти от ИБС у женщин становятся схожими с таковыми у мужчин [5].

Развитие атеросклероза носит системный характер. Кроме атеросклероза коронарных артерий, пациенты СД страдают атеросклеротическим поражением периферических артерий. Распространенность периферического атеросклероза среди населения Северной Америки и Европы достигает 16% [6]. При этом критическая ишемия конечности встречается у 500–1000 пациентов на 1 млн населения в год, а пациенты с СД страдают критической ишемией в 3–4 раза чаще, чем пациенты без диабета [7, 8].

Сама по себе критическая ишемия конечности представляет собой серьезную проблему, резко снижает качество жизни, является причиной инвалидизации и существенно увеличивает риск смерти пациентов. Пациенты с симптоматикой периферического атеросклероза имеют 30% риск смерти в течение 5 лет, а в течение 10 лет этот риск увеличивается до 50%, при этом 60% таких пациентов погибают от кардиальной причины [9]. Кроме того, периферический атеросклероз является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда [10].

Учитывая высокий риск смерти от кардиальных причин у больных СД и критической ишемией конечности, такие пациенты должны заслуживать большого внимания кардиолога. Действительно, наличие периферического атеросклероза делает высоковероятным и атеросклеротическое поражение коронарных артерий [11, 12]. Более 60% пациентов с периферическим атеросклерозом имеют гемодинамически значимый стеноз как минимум одной коронарной артерии [6].

У больных СД и критической ишемией конечности прежде всего необходимо уточнить наличие ИБС, назначить оптимальную медикаментозную терапию, оценить общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений при оперативном вмешательстве и определить необходимость в реваскуляризации миокарда.

Оптимальная лекарственная терапия больных сахарным диабетом и критической ишемией конечности должна включать аспирин и/или тиенопиридины (клопидогрел, тиклопедин), инги­би­торы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокаторы, статины. При этом, разумеется, пациентам необходимо проводить адекватную гипогликемизирующую терапию [13].

Применение аспирина на 25% снижает риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин, и его низкие дозы показаны всем пациентам с сахарным диабетом и критической ишемией конечности [13, 14]. В некоторых случаях данной группе больных необходима комбинированная терапия, включающая клопидогрел и/или низкомолекулярный гепарин [13]. Кроме того, терапия клопидогрелом может рассматриваться как альтернатива применению аспирина [15].

Терапия иАПФ у пациентов с СД и периферическим атеросклерозом способна не только снижать риск сердечно-сосудистых осложнений [16], но и увеличивать время и дистанцию безболевой ходьбы [17]. В целом, сартаны обладают схожими эффектами с иАПФ и могут быть использованы вместо последних [13].

Первоначально считалось, что β-адреноблокаторы противопоказаны пациентам с периферическим атеросклерозом. Однако результаты нескольких клинических исследований показывают, что β-адреноблокаторы не ухудшают течение симптомов периферического атеросклероза [18], а, напротив, улучшают прогноз у этой категории пациентов [19]. Кроме того, β-адреноблокаторы снижают смертность больных СД, ИБС и хронической сердечной недоста­точностью (ХСН) [13].

Статины являются препаратами первой линии как для лечения дислипидемии у пациентов с СД, так и для снижения сердечно-сосудистого риска и являются обязательным компонентом в лечении пациентов с критической ишемией конечности [13, 19].

У больного СД и критической ишемией конечности необходимо уточнить наличие ИБС. Для диагностики ИБС используют электрокардиографию (ЭКГ), Холтеровское мони­торирование ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-тесты с ЭКГ и ЭхоКГ. Вместе с клинической картиной результаты этих обследований позволяют уточнить наличие и тяжесть ИБС, сформировать представления о риске больного и определить показания к проведению интервенционных вмешательств перед необходимой операцией на ишемизированной конечности. В 1992 г. были опубликованы документы II Европейского консенсуса по лечению хронической критической ишемии нижних конечностей, где говорится, что до операции на артериях конечностей необходимо решить вопрос о проведении коронарографии и реваскуляризации миокарда и/или реконструкции стенозированной сонной артерии [20].

В предоперационном периоде для определения риска используются индексы сердечно-сосудистых осложнений (индексы Goldman, Detsky, Larsen). Сегодня наиболее широко используется пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index – RCRI). Данный индекс включает оценку 6 параметров: хирургическое вмешательство высокого риска, ИБС, ХСН, церебро-васкулярной болезни (ЦВБ), СД, требующий проведения инсулинотерапии, креатинин сыворотки более 176,8 мкмоль/л. Наличие каждого параметра оценивается в один балл. Все пациенты подразделяются на категории: низкого риска (0 баллов), промежуточного риска (1–2 балла) и высокого риска (3 и более баллов). Стоит уточнить, что применение данной шкалы исключает пациентов со стабильной стенокардией функционального класса (ФК) III–IV, нестабильной стенокардией, а также пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда. Данные ограничения в применении этой шкалы, по нашему мнению, делают некорректным использование ее у пациентов с СД и критической ишемией конечности.

Следующим этапом в предоперационном периоде у пациентов с СД и критической ишемией конечности необходимо рассмотреть вопрос об интервенционном вмешательстве. Коронароангиографию и реваскуляризацию миокарда следует назначать пациентам, руководствуясь стандартными показаниями и только если риск проведения реваскуляризации миокарда меньше риска, связанного с оперативным пособием на конечности без предшествующей реваскуляризации [6, 21].

Для всех категорий больных коронароангиография при установленном диагнозе ИБС показана при признаках тяжелой ишемии миокарда по данным неинвазивных исследований (нагрузочные тесты, стресс-ЭхоКГ), стенокардии высокого ФК, непереносимости или неэффективности антиангинальной терапии, возобновлении стенокардии после перенесенной реваскуляризации миокарда. Кроме того, коронароангиографии должны быть подвергнуты пациенты, перенесшие внезапную смерть или имеющие пароксизмы желудочковой тахикардии. У больных с бессимптомной и малосимптомной ИБС коронароангиография показана в случае сочетания факторов, утяжеляющих прогноз больных. К таким факторам относятся ранее перенесенный инфаркт миокарда, СД, наличие нарушения сократимости миокарда по данным ЭхоКГ [22].

При стабильном течении ИБС или немой ишемии миокарда у пациентов без диабета проведение реваскуляризации миокарда зависит от клинических проявлений и анатомических особенностей (табл. 1). Главным образом, реваскуляризация направлена на устранение персистирующей ишемии миокарда, некорригируемой оптимальной медикаментозной терапией. Кроме того, проведение реваскуляризации положительно влияет на прогноз течения ИБС.

Еще одной группой, которой показана реваскуляризация миокарда, являются пациенты с острыми коронарными синдромами (ОКС). Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (ОКС БП ST) необходима при высоком риске по шкале GRACE (>140) или высоком риске по другим шкалам, при возврате ишемии или положительном стресс-тесте, рефрактерной ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности или тяжелой аритмии. Причем, чем выше риск, тем более оправдана ранняя инвазивная стратегия [19].

Тактика реваскуляризации у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST отличается от таковой у пациентов с ОКС БП ST. ОКС с подъемом сегмента ST, как правило, развивается в результате острой тромботической окклюзии эпикардиальной артерии, что приводит к внезапным нарушением кровообращения в миокарде. В связи с этим, всем пациентам этой группы должна проводиться тромболитическая терапия или, что более предпочтительно, эндоваскулярное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на симптом-связанной артерии. Успех реперфузионной терапии напрямую зависит от сроков ее проведения [23, 24].

Довольно четко определены показания к реваскуляризации миокарда у больных с СД (табл. 2). В первую очередь, необходимо отметить, что все пациенты с СД и ОКС с подъемом сегмента ST должны быть подвергнуты как можно более ранней коронароангиографии и механической реваскуляризации [13]. Первичная ангиопластика у больных СД и ОКС с подъемом сегмента ST значительно превосходит тромболитическую терапию по эффективности, решает проблему остаточного стеноза и ре­тромбоза, значительно реже приводит к развитию инсульта, что существенно улучшает результаты лечения [25, 26]. Целесообразность применения интервенционного вмешательства у пациентов с СД и ОКС БП ST также доказана. Применение рутинной инвазивной стратегии улучшает 5-летний прогноз в отношении смерти от сердечно-сосудистой причины и инфаркта миокарда. При этом наибольшая польза отмечена у больных высокого сердечно-сосудистого риска, к которым относятся пациенты с СД и критической ишемией конечности [27].

Не так однозначна ситуация у пациентов со стабильной ИБС и СД. В исследовании Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) было показано, что при эффективной консервативной терапии ранняя инвазивная стратегия у больных СД и стабильным течением ИБС не привела к долгосрочному снижению общей смертности и частоты основных сердечно-сосудистых событий [28]. Не поменяло ситуацию и совершенствование методов инвазивного вмешательства [29]. При этом следует уточнить, что во многом результат реваскуляризации зависит от вида гипогликемизирующей терапии. В том же исследовании BARI 2D, в группе коронарного шунтирования и лечения сенситайзерами инсулина, зарегистрировано снижение основных сердечно-сосудистых событий в сравнении с консервативной терапией [28]. Возможность интенсивной гипогликемизирующей терапии влиять на результаты лечения больных ИБС подтверждается и в других исследованиях. В своей работе Corpus R.A. и соавт. показывают, что у больных СД2, перенесших плановое интервенционное вмешательство, поддержание оптимального уровня глюкозы в крови (уровень HbA1c≤7%) позволяет снизить частоту выполнения повторного интервенционного или хирургического вмешательства. Кроме этого, снижалась частота повторных госпитализаций по поводу кардиальных причин и частота повторного появления стенокардии в течение 12 мес [30].

Также разработаны рекомендации по ведению больных перед планируемыми несердечными сосудистыми операциями (табл. 3). Например, у пациентов с нестабильным течением ИБС сосудистая операция должна быть отложена, лечение ИБС проводится в первую очередь. Исключение составляют случаи, когда откладывание сосудистой операции неминуемо угрожает смертью больного [19]. При этом известно, что профилактическая реваскуляризация миокарда перед большими сосудистыми операциями у пациентов с сохраненной сократительной способностью левого желудочка и стабильным течением ИБС не уменьшает риск послеоперационного инфаркта миокарда, не улучшает ранние и отдаленные результаты по сравнению с группой пациентов, получавших оптимальную лекарственную терапию [10]. Кроме того, имеются данные, что даже у группы пациентов высокого риска (сниженная фракция выброса левого желудочка, трехсосудистое поражение или поражение ствола левой коронарной артерии), имевших подтвержденную ишемию при стресс-тестах, профилактическая реваскуляризация не улучшала результатов [31]. Напротив, в исследовании M. Monaco [32] была выявлена польза при проведении предшествующей или одномоментной реваскуляризации миокарда при комбинации интервенционного вмешательства и эндоваскулярной или гибридной операции у пациентов высокого риска. Следует отметить, что существенно снижает риск смерти и развитие инфаркта миокарда при проведении внесердечных сосудистых операций или эндоваскулярных вмешательствах высокого риска проведение терапии β-адреноблокаторами и статинами.

Определяя тактику ведения пациентов с СД и критической ишемией конечности, врачу-кардиологу следует оценить тяжесть и стабильность кардиальной патологии, оптимизировать лекарственную терапию, определить необходимость дальнейшего обследования. На наш взгляд, наиболее оптимально алгоритм показаний к проведению неинвазивных тестов и реваскуляризации миокарда представлен в рекомендациях Канадского кардиоваскулярного общества (рис. 1) [6]. Предлагаемый алгоритм включает в себя оценку таких параметров, как возраст, наличие или отсутствие СД, ранее перенесенных интервенционных вмешательств и сроков перенесенного инфаркта миокарда, наличие стенокардии и сердечной недостаточности, нарушений ритма и дисфункции левого желудочка, изменений конечной части желудочкового комплекса электрокардиограммы и показатели артериального давления.

Однако группа пациентов с СД и критической ишемией конечности является особенной, и в полной мере экстраполировать приведенный алгоритм достаточно трудно. Так, например, в большинстве случаев клинически трудно оценить тяжесть стенокардии, во-первых, вследствие ограничения физической активности пациента, что также затрудняет проведение проб с физической нагрузкой, во-вторых, пациенты, как правило, акцентированы на болях в конечности, в-третьих, развитие диабетической кардиопатии часто приводит к наличию «немой» ишемии миокарда. Таким образом, в первую очередь для определения показаний для коронароангиографии необходимо ориентироваться на ЭКГ покоя, где могут быть зарегистрированы признаки ишемии миокарда, рубцовые изменения, нарушения ритма сердца. Полезным будет и проведение холтеровского мониторирования ЭКГ: исследование направлено на выявление признаков ишемии миокарда, регистрации нарушений ритма сердца. Неотъемлемым этапом обследования данной категории пациентов являются ЭхоКГ и, при необходимости, стресс-ЭхоКГ, при котором может выявляться стресс-индуцированная ишемия миокарда. Говоря о стресс-ЭхоКГ, справедливо заметить, что даже нормальный результат исследования у больных СД сопровождается менее благоприятным прогнозом, особенно среди пожилых больных [2]. Таким образом, результаты стресс-теста могут быть недооценены.

Как правило, пациенты с СД имеют диффузное многососудистое поражение коронарных артерий [33]. Для уточнения зоны реваскуляризации могут быть использованы результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином. Кроме этого, можно руководствоваться показателями так называемого фракционного коронарного резерва (fractional flow reserve; FFR). В исследовании Fractional Flow Reserve Versees Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) для пациентов с многососудистым поражением была доказана целесообразность стентирования артерий, если FFR≤0,80. В сравнении с группой пациентов, которым проводилось стентирование всех анатомически значимых стенозов, тактика определения FFR достоверно снижала риск развития основных нежелательных коронарных событий в течение года, не ухудшая качество жизни пациента, при этом снижалось число имплантированных стентов и количество вводимого контрастного вещества [34].

Имеющиеся на сегодняшний день рекомендации освещают только отдельные моменты ведения пациентов с СД и критической ишемией конечности. Так, например, имеются алгоритмы определения предоперационного риска у пациентов перед несердечными сосудистыми операциями, четко сформулированы показания и выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, определена тактика у пациентов с периферическим атеросклерозом и критической ишемией конечности. Однако в настоящее время в должной мере не разработана тактика ведения пациентов с сочетанием ИБС, СД и критической ишемии конечности.