Optimizatsiya i intensifikatsiya insulinoterapii pri sakharnom diabete 2 tipa (klinicheskie rekomendatsii)

По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 1 января 2009 года в России сахарный диабет (СД) выявлен более чем у 3 миллионов человек, из них 2,7 миллиона приходится на 2 тип. Последние 15-20 лет интерес к выбору оптимальной терапии на всех этапах развития СД 2 типа возрастает. Это связано с одной стороны с появлением новых научных данных, а с другой стороны со всё увеличивающимися возможностями фармакологического воздействия у этой категории больных. В настоящее время специалисты выделяют 9 групп таблетированных и инъекционных препаратов. Эти данные представлены в одном из самых важных опубликованных за последнее время международных документов ? совместном консенсусе Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по исследованию диабета (EASD), а также в недавно опубликованном Консенсусе Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (AACE)/ Американской Коллегии Эндокринологов (ACE). В этом обзорном документе специально оговаривается сравнение различных препаратов в виде следующего заявления: в настоящее время недостаточно данных, чтобы поддержать рекомендацию по какому-то конкретному классу сахароснижающих препаратов или их комбинации в отношении влияния на предупреждение осложнений. Поэтому, справедливо судить и сравнивать сахароснижающие агенты, так же, как и их сочетание, в первую очередь по их способности снижать и поддерживать уровень HbA1c, а также по их безопасности, специфическим побочным эффектам, переносимости, удобстве в применении?. Далее в документе подчеркивается особая роль инсулина в лечении СД, обосновывая это следующим: ? инсулин является самым мощным сахароснижающим препаратом; ? своевременное начало инсулинотерапии обеспечивает оптимальный контроль гликемии и, соответственно, улучшает прогноз СД 2 типа, замедляя развитие в организме необратимых изменений; ? доказано влияние интенсивной инсулинотерапии на предупреждение развития сосудистых осложнений при диабете; ? по мере прогрессирования диабета заболеванием труднее управлять; в этом плане инсулин даёт дополнительные преимущества, поскольку его действие не зависит от остаточной секреторной активности бета-клеток. В настоящих рекомендациях будут затронуты все этапы инсулинотерапии СД 2 типа: начало, оптимизация и интенсификация.

сахарный диабет 2 типа, клинические рекомендации, интенсификация инсулинотерапии, сахароснижающая терапия, алгоритмы лечения

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Издание 4-е. Москва, 2009. – 103 с.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: Универсум Паблишинг. – 2003.455 с.

3. American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract. 2007; 13 (suppl 1):1–68.

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1):S13–S61.

5. A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, No. 3, 2009

6. Canadian Diabetes Association. 2008 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can О Diabetes 2008, 32 (1): S1-S201.

7. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease. The Task Force on diabetes and cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart Journal Supplements 2007; 9 (Suppl C):C3-C74.

8. International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose. 2007.

9. Cefalu W.T. Glycemic Targets and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. June 12, 2008;.358:2633-5

10. Brunton S.A., Davis S.N., Renda S.M. Early intervention to achieve optimal outcomes in type 2 diabetes: a case presentation. Clin Cornerstone. 2006; 8 (suppl 2):S6-S18.

11. Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P., et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:2545–2559.

12. Hermansen K. et al. A 26-Week, Randomized, Parallel, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Detemir With NPH Insulin as Add-On Therapy to Oral Glucose-Lowering Drugs in Insulin-Na•ve People With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1269-1274.

13. Holman R.R., Thorne K.I., Farmer A.J. et al. 4-T Study Group. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007; 357:1716-30.

14. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359:1577– 89.

15. How to initiate, titrate, and intensify insulin treatment in type 2 diabetes. US Pharm. October 2007; 32(10):10-16.

16. Hoogwerf B.J. Does intensive therapy of type 2 diabetes help or harm? Seeking accord on ACCORD. Cleveland Clinical Journal of Medicine. October 2008; 75(10): 729-737.

17. Medical Platform, Top-level Titration Guidelines Final version 3; 2008.

18. Mooradian A.D., Bernbaum M., Albert S.G. Narrative Review: A Rational Approach to Starting Insulin Therapy. Ann Intern Med. 2006; 145:125-134.

19. Nathan D.M. Finding new treatments for diabetes—how many, how fast … how good? N Engl J Med. 2007; 356:437–440.

20. Nathan D.M., Ferrannini E., Holman R.R. et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia. 2009; 52:17–30.

21. Philis-Tsimikas A. et al. Study 1632. A comparison of once-daily insulin detemir with NPH insulin when added to oral antidiabetic drags in poorly controlled type 2 diabetes. Clin Ther 2006; 28:1569-1581.

22. Raskin P. et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:260-265.

23. Raskin P.R., Hollander P.A., Lewin A., Gabbay R.A., Bode B., Garber A.J., on behalf of the INITIATE Study Group. Basal insulin or premix analogue therapy in type 2 diabetes patients. Eur J Intern Med. 2007;18:56-62.

24. Ret J. et al. Patients with type 2 diabetes can achieve A1C targets with once-daily biphasic insulin aspart 70/30 (NovoLog Mix 70/30) before supper. Diabetes 2004; 53(suppl.2):A130.

25. Robertson C. Physiologic insulin replacement in type 2 diabetes: optimizing postprandial glucose control. Diabetes Educ. 2006; 32:423-432.

26. Rodbard H.W., Jellinger P.S., Davidson J.A. et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists / American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocr Pract. 2009;15 (No. 6): 541-559.

27. Rosenstock J. et al. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008; 51:408-416.

28. Skyler J.S, Bergenstal R., Bonow R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabetes Care. 2009; 32: 187-192.

29. Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54:105-14.

30. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P. et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. June 12, 2008; 358:2545–59.

31. The ADVANCE Collaborative Group, Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. June 12, 2008; 358:2560 –72.