о данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 1 января 2009 года в России сахарный диабет (СД) выявлен более чем у 3 миллионов человек, из них 2,7 миллиона приходится на 2 тип. 

Последние 15-20 лет интерес к выбору оптимальной терапии на всех этапах развития СД 2 типа возрастает. Это связано с одной стороны с появлением новых научных данных, а с другой стороны - со всё увеличивающимися возможностями фармакологического воздействия у этой категории больных. В настоящее время специалисты выделяют 9 групп таблетированных и инъекционных препаратов. Эти данные представлены в одном из самых важных опубликованных за последнее время международных документов – совместном консенсусе Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по исследованию диабета (EASD), а также в недавно опубликованном Консенсусе Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (AACE)/ Американской Коллегии Эндокринологов (ACE). В этом обзорном документе специально оговаривается сравнение различных препаратов в виде следующего заявления: «В настоящее время недостаточно данных, чтобы поддержать рекомендацию по какому-то конкретному классу сахароснижающих препаратов или их комбинации в отношении влияния на предупреждение осложнений. 

Поэтому, справедливо судить и сравнивать сахароснижающие агенты, так же, как и их сочетание, в первую очередь по их способности снижать и поддерживать уровень HbA1c, а также по их безопасности, специфическим побочным эффектам, переносимости, удобстве в применении». 

Далее в документе подчеркивается особая роль инсулина в лечении СД, обосновывая это следующим:

В настоящих рекомендациях будут затронуты все этапы инсулинотерапии СД 2 типа: начало, оптимизация и интенсификация.

Согласно рекомендациям ADA/EASD (2009), а также стандартам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом Российской ассоциации эндокринологов (2009), для снижения риска микрососудистых и макрососудистых осложнений целевой уровень HbA1c для взрослых составляет менее 7.0% (Таблица 1).

Эксперты Международной Диабетической Федерации (IDF 2007) и AACE/ACE (2009), предлагают более жёсткие критерии гликемического контроля, утверждая, что достижение уровня HbA1c менее 6,5% минимизирует риск развития осложнений. Для ряда пациентов (впервые выявленный диабет, небольшая продолжительность заболевания, отсутствие выраженных микрососудистых осложнений) индивидуальный целевой уровень HbA1c может быть установлен даже ниже этих значений при условии, что его удастся достичь без значительного увеличения частоты гипогликемий.

Для пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе (особенно при неспособности распознавать гипогликемию), со сниженной предполагаемой продолжительностью жизни, с выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями может применяться менее строгий контроль.

Обязательным условием оптимального гликемического контроля является контроль терапии с помощью измерения уровня HbA1c и самоконтроля уровня глюкозы крови, а также регулярное (каждые в 2-3 месяца) корректирование и усиление терапии, если индивидуально установленные цели не достигнуты. При этом контроль уровня постпрандиальной гликемии не менее важен, чем контроль гликемии натощак, так как именно уровень постпрандиальной гликемии (ППГ) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 1. Рекомендуемые цели гликемического контроля [см. pdf]

СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции бета-клетки, что, в конечном счете, определяет неизбежность инсулинотерапии. Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией.

Часто и пациенты и врачи избегают назначения инсулина вследствие необоснованных страхов и неверного толкования смысла инсулинотерапии, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению риска развития микрососудистых и макрососудистых осложнений.

Основные барьеры на пути старта инсулинотерапии:

Для преодоления существующих барьеров необходимо объяснять пациентам следующие ключевые моменты:

Современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учётом индивидуальных особенностей пациента.Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции, длительности диабета, массы тела, образа жизни, пищевых привычек, возможности качественного обучения самоконтролю и мотивации каждого конкретного пациента.

ADA и EASD совместно разработали алгоритм лечения CД 2 типа, при котором, независимо от варианта начала лекарственной терапии, по мере прогрессирования заболевания происходит постоянная ее интенсификация с неизменным назначением инсулинотерапии.

Эксперты ADA и EASD рекомендуют инсулинотерапию в качестве второго эффективного шага в управлении СД 2 типа в том случае, если предшествующая терапия в виде изменения образа жизни и приём пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) не принесла успеха, т.е. не был достигнут целевой уровень HbA1c (Рис. 3)

Согласно рекомендациям IDF (2005) и стандартам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом Российской ассоциации эндокринологов (2009), в качестве старта инсулинотерапии могут использоваться базальные или двухфазные инсулины. Учитывая более безопасный и физиологичный профиль фармакодинамики, предпочтение отдаётся современным аналогам инсулина. 

Таблица 2. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии  [см. pdf]

Рис. 1. Этапы инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа  [см. pdf]

При уровне HbA1c >7.5%, но <8.5%, предпочтителен старт с базального инсулина. При уровне HbA1c >8.5% предпочтительнее назначение двухфазного инсулина. Выбор схемы лечения потребует индивидуального подхода, оценки динамики гликемии, веса, риска гипогликемий, приемлемости и возможностей мониторинга. Следует помнить, что для достижения желаемого результата лечения со временем интенсификация инсулинотерапии потребуется большинству пациентов.

Рекомендации по оптимизации инсулинотерапии при комбинированной терапии с пероральными сахароснижающими препаратами

Эффективность назначаемого лечения определяется не только фактом приема или введения препарата, но и адекватностью дозы, которая подбирается согласно международным рекомендациям, подтверждённым многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями.

Рекомендуемые схемы титрации инсулинов при терапии СД 2 типа применяются во всех случаях, за исключением ситуаций, когда у пациента развилась тяжелая гипогликемия или уровень глюкозы плазмы <4.0 ммоль/л в период титрации.

Рис. 2. Алгоритм лечения сахарного диабета типа (ADA/EASD, 2009) Diabetes Care, 2009; 32:193-203  [см. pdf]

Рис. 3. Алгоритм выбора инсулина для начала инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа 

Таблица 3. Возможные варианты начала инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа  [см. pdf]

Разработанные схемы титрации позволяют обученным больным самостоятельно корригировать дозу инсулина, принимая активное участие в управлении диабетом, что, как показало исследование PREDICTIVETM 303, положительно сказывается на результатах лечения.

При назначении инсулина в отношении продолжения или приостановки использования ПССП однозначной рекомендации нет в связи с их разнообразием, включая дозу, частоту, комбинацию применения. Однако существует несколько общих принципов:

Интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

Согласно Российским и международным рекомендациям интенсификация инсулинотерапии необходима в случае, если:

Интенсификация инсулинотерапии предполагает решение следующих задач:

Возможно два пути интенсификации инсулинотерапии: добавление к базальному инсулину прандиального инсулина или увеличение до 2-х и 3-х инъекций двухфазного инсулина в день. Выбор схемы интенсификации инсулинотерапии, как уже упоминалось, зависит от уровня гликемии, приверженности назначенному лечению, образа жизни пациента.

Назначение базального аналога инсулина (детемир, гларгин) рекомендуется при уровне HbА1с менее 8,5%. Стартовая доза инсулина составляет 10 ЕД или 0.1-0.2 ЕД/кг.

Алгоритм титрации базального аналога инсулина прост и эффективен. Доза инсулина титруется каждые 3 дня, до достижения целевых значений HbA1c. Титрация дозы осуществляется по среднему уровню гликемии натощак за 3 предшествующих дня. При отсутствии противопоказаний уровень глюкоза плазмы натощак (ГПН) не должен превышать 6,5 ммоль/л.

Назначение двухфазного аналога инсулина рекомендуется при уровне HbА1с более 8,5%. Старт инсулинотерапии с двухфазного аналога инсулинавозможен с одной инъекции (начальная доза 12 ЕД) непосредственно перед ужином или во время ужина с постепенным увеличением дозы до целевых значений ГПН не более 6,5 ммоль/л. 

Рис. 4. Интенсификация инсулинотерапии двухфазным аналогом инсулина на примере инсулина НовоМикс® 30.

Таблица 4. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа  [см. pdf]

Таблица 5. Алгоритм титрации дозы базального аналога инсулина в режиме 1 раз в день

Или с двух инъекций перед ужином и завтраком по 6 ЕД с постепенной титрацией дозы по уровню ГПН. Следует отметить, что однократная доза не должна превышать 30 ЕД.

В случае неэффективности исходную дозу необходимо разделить на 2 инъекции (утром и вечером) с последующей ее титрацией, а при необходимости добавить 3-ю инъекцию (в обед) (Рис.4).

1. Режим 1-2 инъекции в день. Титрация вечерней дозы двухфазного аналога инсулина (двухфазный инсулин аспарт, двухфазный инсулин лизпро), вводимой перед ужином/на ночь, осуществляется по уровню ГПН. Титрация утренней дозы, вводимой перед завтраком, осуществляется по уровню гликемии перед ужином.

2. Режим 3 инъекции в день. Титрация вечерней дозы двухфазного аналога инсулина, вводимой перед ужином/на ночь, осуществляется по уровнюглюкозы плазмы натощак. Титрация утренней дозы инсулина, вводимой перед завтраком, осуществляется по уровню гликемии перед обедом. Титрация дневной дозы инсулина, вводимой перед обедом, осуществляется по уровню гликемии перед ужином.

Целевые значения глюкозы плазмы в этих точках не должны превышать 6,5 ммоль/л. Титрация дозы - 1 раз в неделю до достижения целевых значений HbA1c. Для коррекции гликемии перед приемом пищи изменяется доза инсулина, вводимая перед предшествующим приемом пищи.

Таблица 7. Алгоритм титрации дозы двухфазного аналога инсулина на примере НовоМикс® 30  [см. pdf]

Некоторым пациентам с частично сохраненной базальной секрецией инсулина назначение болюсного инсулина 3 раза в день может обеспечить удовлетворительный контроль гликемии в течение 24 часов. Введение аналога инсулина ультракороткого действия три раза в день перед основными приемами пищи обеспечивает лучший контроль гликемии, чем терапия ПССП в максимальных дозах. Возможность введения болюсного инсулина непосредственно перед едой и отсутствие необходимости перекусов крайне важны для пациентов, ведущих активный образ жизни, для которых главное - иметь максимальную свободу и быть независимыми от режима приема пищи. Кроме того, аналоги инсулина ультракороткого действия обеспечивают лучший контроль ППГ, чем человеческий растворимый инсулин. Однако такой режим не покрывает потребности в базальном инсулине, поэтому в данном случае необходимо регулярно контролировать базальный уровень гликемии (уровень ГПН) для выявления тех пациентов, у которых сниженный уровень эндогенной базальной секреции инсулина уже не позволяет продолжать болюсную инсулинотерапию.

Значительное снижение эндогенной базальной секреции инсулина приводит к необходимости интенсификации инсулинотерапии путем добавления к болюсному аналогу инсулина базального инсулина (базис-болюсный режим инсулинотерапии).

Согласно Российским и мeждународным (EASD/ADA) рекомендациям добавление прандиального инсулина к базальному необходимо когда уровень гликемии перед обедом, ужином и на ночь превышает целевые значения. 

Базис-болюсный режим инсулинотерапии позволяет пациентам вести более гибкий образ жизни, иметь более свободный режим питания. Однако подобный режим требует от пациента хороших знаний в области самоуправления сахарным диабетом, желания и возможности осуществлять самоконтроль. Для подбора дозы прандиального инсулина недостаточно контролировать только уровень HbA1c и глюкозы плазмы натощак. Необходимо мониторировать уровень постпрандиальный гликемии.

Фармакокинетический профиль современных инсулинов (аналогов инсулина) ультракороткого действия (аспарт, лизпро, глулизин) в отличие от человеческих инсулинов позволяет осуществлять титрацию прандиальной дозы инсулина не только по уровню постпрандиальной гликемии (глюкоза плазмы через 2 часа после еды), но и по уровню гликемии перед приемом пищи, что значительно удобнее для пациентов и повышает их комплаентность. При этом значительно снижается риск гипогликемий.

Целевой уровень глюкозы плазмы перед едой не должен превышать 6,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды, согласно Российским стандартам, уровень гликемии не должен превышать 8ммоль/л, а согласно рекомендациям ADA, - не более 10ммоль/л. Титрация дозы прандиального инсулина проводится 1 раз в 3 дня (до достижения целевых значений гликемии). Коррекцию дозы ультракороткого аналога инсулина следует проводить, ориентируясь на средний уровень гликемии перед едой. Для коррекции ГПН следует изменить вечернюю дозу базального инсулина.

Схема титрации базальных и прандиальных инсулинов при нтенсификации инсулинотерапии с использованием базисболюсного режима представлена ниже (таблицы 8, 9).

Рис. 5. Алгоритм интенсификации инсулинотерапии путем перевода с базального аналога инсулина на смешанные аналоги инсулина (Insulin Intensification Summit, Madrid, 2009)  [см. pdf]

Доза базального инсулина титруется каждые 3 дня, до достижения целевых значений HbA1c .Титрация дозы осуществляется по среднему уровню гликемии перед завтраком/ужином за 3 предшествующих дня. При отсутствии противопоказаний уровень ГПН не должен превышать 6,5 ммоль/л.

Таблица 8. Алгоритм титрации ультракороткого аналога инсулина [см. pdf] .

 Таблица 9. Алгоритм титрации базального аналога инсулина при использовании базис-болюсного режима инсулинотерапии  [см. pdf] 

Таблица 10. Перечень препаратов инсулина, рекомендуемых к применению при сахарном диабете 2 типа  [см. pdf]

Для оценки эффективности проводимой сахароснижающей терапии применяются два метода: самоконтроль гликемии в течение суток и мониторинг уровня HbA1c.

Как показывают клинические исследования, интенсивный гликемический контроль у пациентов, получающих инсулинотерапию, улучшает результаты лечения, повышая участие пациента в процессе лечения, и способствует предупреждению развития гипогликемий. Частота и время контроля гликемии определяется режимом инсулинотерапии, индивидуальными потребностями пациента и целями терапии.

Пациентам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии, рекомендуется контролировать уровень гликемии не менее 3-4 раз в сутки. Это позволит достичь целевых значений гликемии и избежать развития гипогликемии. Важно, чтобы пациенты не только измеряли уровень гликемии, но и могли правильно интерпретировать полученные данные и корригировать дозу инсулина в соответствии с питанием, физическими нагрузками.В связи с тем, что HbA1c отражает средний уровень гликемии за последние 2-3 месяца и является независимым предиктором осложнений СД, исследование этого показателя должно быть обязательным для всех пациентов с СД.

Частота исследования HbA1c определяется клинической ситуацией и режимом сахароснижающей терапии. Согласно международным рекомендациям (ADA/EASD 2009, AACE/ACE 2009) необходимо исследовать уровень HbA1с 4 раза в год. Необходимо помнить, что только совместный мониторингуровня HbA1c и самоконтроль уровня гликемии в течение суток позволит осуществить наиболее объективный контроль гликемии у больных СД.

Прогрессирующее течение CД 2 типа с неуклонным снижением функции бета-клеток приводит к неизбежному назначению инсулинотерапии в качестве заместительной терапии. Повышение уровня гликемии натощак, как результат неэффективности предшествующей неинсулиновой терапии(диета и изменение образа жизни; ПССП различных групп; агонисты рецепторов ГПП-1) является показанием для назначения базального инсулина.Неэффективный постпрандиальный контроль требует назначения двухфазных инсулинов или прандиальных инсулинов (в комбинации с базальным инсулином).

Выбор схемы инсулинотерапии зависит от особенностей течения СД, а также желания и возможностей пациента. Предпочтительно применение современных инсулинов (аналогов инсулина), ассоциирующихся с меньшим риском гипогликемий, более физиологическим действием, меньшей вариабельностью действия, простотой титрации, а значит большей эффективностью в сравнении с человеческими инсулинами.

Достижение целевых значений гликемического контроля для предупреждения развития осложнений и улучшения качества жизни пациентов определяет активную тактику ведения больных с подбором адекватных доз, проведением самоконтроля гликемии и мониторингом HbA1c.Следует отметить необходимость активного привлечения самих больных в процесс управления СД посредством их обучения. Тесный контакт между врачом и пациентом, понимание целей и путей достижения существенно улучшают результаты лечения.