Результаты применения структурированной программы обучения больных сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии

В настоящее время во всем мире отмечается прогрессирующее увеличение числа больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), в том числе, требующих назначения инсулина [13, 25]. В то же время, инсулинотерапия сопровождается целым рядом трудностей как для пациентов, так и для врачей, что существенно снижает ее эффективность. По данным проведенного авторами статьи анкетирования1 (специально разработанный опросник заполнили 350 эндокринологов поликлиник и стационаров, а также 270 пациентов с СД2, в том числе 172 на инсулинотерапии) большинство врачей считает наиболее значимой проблемой в лечении инсулином больных СД2 низкий уровень знаний последних.

Дефицит знаний в области инсулинотерапии приводит не только к отказу многих пациентов от своевременного назначения инсулина, но и оказывает негативное влияние на их отношение к инсулинотерапии уже в процессе ее проведения. Так, по результатам того же опроса, более половины больных СД2, не имеющие опыта применения инсулина, выдвигают дефицит знаний на первое место среди причин отрицательного отношения к инсулину и нежелания переходить к этому методу терапии. В то же время, каждый пятый пациент, уже получающий инсулин, испытывает дефицит теоретических знаний и практических навыков в области инсулинотерапии.

Проблему столь очевидного недостатка знаний об инсулине следует рассматривать в непосредственной связи с терапевтическим обучением пациентов. Необходимость его проведения и доступность для всех больных СД2, независимо от характера получаемого ими лечения, регламентированы международными документами [10, 15, 26].

Следует отметить, что эта необходимость отчетливо осознается как подавляющим большинством врачей, так и больными. Так, 303 (86,6%) принявших участие в анкетировании врача считают терапевтическое обучение обязательным как при назначении препаратов инсулина, так и при длительном наблюдении пациентов на инсулинотерапии, а 126 (46,7%) опрошенных больных считают, что для успешного освоения навыков инсулинотерапии необходима специальная программа.

Обучение больных диабетом в нашей стране имеет давние традиции, оно впервые было начато в 1989 году в Эндокринологическом научном центре АМН СССР и исторически связано с принципами терапевтического обучения, разработанными в медицинской клинике Университета г. Дюссель­дорфа, возглавлявшейся профессором М. Бергером [27, 29]. В настоящее время в России широко используются обучающие программы для больных СД1 и для пациентов с СД2 , не получающих инсулин [2, 3, 7, 8, 18]. В то же время, специализированной программы обучения, адресованной пациентам с СД2 на инсулинотерапии, до последнего времени в нашей стране не существовало. Такая программа была создана сотрудниками Эндокринологического научного центра в 2006 году [12].

Следует также отметить, что в России обучение пациентов с СД осуществляется преимущественно в группах [4, 16, 17]. Известно, что групповое обучение имеет целый ряд неоспоримых преимуществ [23, 24]. Так, оно способствует формированию в группе атмосферы взаимной поддержки, дает пациентам возможность обменяться опытом управления заболеванием и наблюдать положительную динамику в течении диабета на примере других больных. Эта форма обучения считается экономически более эффективной, в том числе за счет меньших временны'х затрат [5, 11, 30].

Однако групповое обучение не лишено недостатков и, в ряде случаев, имеет некоторые ограничения, например, наличие у пациента выраженных осложнений диабета, а также тяжелых сопутствующих соматических и психических заболеваний. Кроме того, работая с пациентами разного возраста, с индивидуальными социальными и культурологическими особенностями, обучающему врачу или медицинской сестре трудно привлекать их к равному участию в групповой работе и уделять каждому одинаковое внимание. Помимо этого, при проведении обучения в группе обучающему приходится совмещать различные функции (лечебную, педагогическую, психотерапевтическую), что представляет сложную задачу, особенно с учетом отсутствия соответствующей подготовки. При анализе психологических проблем, возникающих в процессе группового обучения, было отмечено, что многие пациенты испытывают значительные трудности при коллективном обсуждении своих персональных проблем. Все это приводит к медленному включению больных в групповую работу и затрудняет достижение цели подготовки больных к самостоятельному управлению заболеванием [14].

Не вызывает сомнений, что индивидуальное обучение должно осуществляться и фактически осуществляется в работе любого эндокринолога в условиях поликлиники и стационара, так же как в «Школах» больных СД. Однако на практике оно зачастую бывает хаотичным, не имеет определенной структуры и крайне редко объективно оценивается. К тому же в последнее время со стороны пациентов отмечается растущий запрос на прохождение обучения в индивидуальном порядке, что заставляет предпринять попытку упорядочения и оценки такой формы терапевтического обучения пациентов.

В соответствии с вышеизложенным, целями исследования явились:

1. Оценка эффективности программы обучения для больных СД2 на инсулинотерапии по ряду показателей (HbA1c, масса тела, частота гипогликемий, показатели поведения, связанного с заболеванием).

2. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной форм обучения.

Материалы и методы исследования

В исследование включались больные с верифицированным диагнозом СД2, получающие терапию инсулином не менее 3 месяцев, изъявившие согласие на обследование, не имеющие терминальных стадий осложнений СД, тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могли бы помешать обучению, а также выраженного снижения зрения или слуха.

Перед началом обучения всем больным задавался вопрос о предпочитаемой ими форме обучения: индивидуальной или групповой.

Структурированная программа обучения для больных СД 2 на инсулинотерапии была разработана сотрудниками Эндо­кринологического научного центра Росмедтехнологий2. При ее создании учитывались данные упоминавшегося выше анкетирования врачей и пациентов, а также рекомендации ВОЗ [21], Международной диабетической федерации [15], Европейской группы по обучению больных сахарным диабетом [10].

Программа представлена полным комплектом материалов для обучения. Текст брошюры с изложением программы четко структурирован: каждое занятие разделено на учебные единицы с указанием целей, способа проведения данного раздела и перечня относящихся к ней наглядных пособий и оборудования. В программу включены следующие темы занятий: «Что такое диабет», «Самоконтроль», «Инсулинотерапия», «Питание больного СД, получающего инсулин», «Питание при избыточном весе», «Уход за ногами», «Гипогликемия», «Физические нагрузки, алкоголь», «Правила уменьшения дозы инсулина», «Осложнения СД», «Сердечно-сосудистые факторы риска», «Правила увеличения дозы инсулина», «Тактика при сопутствующих заболеваниях».

В начале каждого занятия приводятся вопросы для повторения по материалу предыдущего занятия. В конце брошюры в разделе «Приложения» даны вопросы для оценки уровня знаний больных (тестирование проводится перед началом и по окончании обучения), материалы для раздачи больным (Дневник самоконтроля, список «Хлебных единиц», памятки по всем разделам программы), а также набор плакатов. Для удобства обучающего текст программы дублируется на карточках; на каждой карточке изложена одна учебная единица. Обучающему, таким образом, не обязательно брать в учебную комнату брошюру со всей программой, а можно использовать набор карточек для одного занятия. Учебная программа снабжена наглядными пособиями: 16 плакатами, а также карточками-«тарелками» с изображением различных продуктов в их натуральную величину. «Тарелки» на обратной стороне промаркированы в соответствии с количеством хлебных единиц и калорийностью. Следует отметить, что материал каждого занятия (соответствующая часть брошюры, карточки для обучающего, плакаты, материалы для раздачи больным) обозначен своим цветом, соответственно, его легко комплектовать.

Цикл обучения в группах (по 5–7 больных в каждой) состоял из 6 занятий в амбулаторном режиме (3 раза в неделю). Продолжительность одного занятия составляла 3 часа (в течение этого времени обучающим в обязательном порядке проводилась индивидуальная работа с каждым больным – просмотр дневника самоконтроля, оценка практических навыков, индивидуальная коррекция инсулинотерапии, ответы на вопросы), включая 15-минутный перерыв. При индивидуальной форме обучения с каждым больным было проведено 5–6 занятий. График курса обучения обсуждался с пациентом; время одного занятия составляло 50–60 минут, частота проведения – 1–2 занятия в неделю.

Результаты исследования

В проспективное сравнительное неконтролируемое исследование было включено 216 больных СД2 , получавших инсулинотерапию не менее 3 месяцев. Из них, согласно персональным пожеланиям, 90 прошли обучение в составе группы (группа 1), 126 – индивидуально (группа 2). Двадцати семи (30%) больным после завершения группового обучения потребовались 1–2 дополнительные консультации для закрепления учебного материала и практических навыков.

Пациенты обеих групп не различались по возрасту и полу. Средний возраст пациентов первой группы составил 60,1±6,4 лет, пациентов второй группы – 58,3±7,2 года (р=1,0). Больные были сопоставимы по длительности СД: 10,1±4,8 и 9,2±6,7 лет в первой и второй группах соответственно (р=0,8). Продолжительность инсулинотерапии также не различалась и составляла 2,7±1,1 и 3,1±2,0 года в первой и второй группах соответственно (р=0,7). В группе пациентов, которые предпочли индивидуальную форму обучения, было больше работающих, в том числе пенсионеров, чем среди больных, обучавшихся в группе: 74 (58,7%) и 32 (35,6%) пациента соответственно (р=0,01).

До начала обучения структура сахароснижающей терапии была представлена следующим образом. В первой группе на комбинированной терапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и инсулином продленного действия находились 24 (26,7%) пациента, 31 (34,4%) больной получал терапию препаратами инсулина в виде готовых смесей, 35 (38,9%) пациентов придерживались режима многократных инъекций (базис-болюсная схема). У пациентов, обучавшихся индивидуально (группа 2), эти виды сахароснижающего лечения получали 37 (29,4%), 47 (37,3%) и 42 (33,3%) больных соответственно (рис. 1). Различий в средней суточной дозе препаратов инсулина на разных режимах терапии между обеими группами выявлено не было (табл. 1).

В ходе обучения подавляющему большинству пациентов потребовалась коррекция сахароснижающей терапии. В обеих группах существенно изменилась структура методов лечения: уменьшилась доля больных на комбинированной терапии, значительно возросло число больных, переведенных на режим многократных инъекций. Так, через 6 месяцев после завершения группового обучения ПССП в комбинации с инсулином продленного действия получали 6 (6,7%) больных, готовые смеси инсулина – 14 (15,6%), инсулинотерапия в режиме многократных инъекций проводилась 70 (77,8%) пациентам. После индивидуального обучения указанные виды сахароснижающей терапии получали 11 (8,7%), 36 (28,6%) и 79 (62,7%) пациентов соответственно. Средняя доза препаратов инсулина после обучения возросла у подавляющего большинства пациентов, наиболее значимо – у больных, получавших инсулинотерапию в режиме многократных инъекций: до 62,4±12,8 Ед/сутки у пациентов, прошедших обучение в группе, и до 59,7±11,6 Ед/сутки у обучавшихся индивидуально (см. табл. 1). Однако при оценке суточной потребности в инсулине по прошествии 6 месяцев после обучения у 31 (34,4%) больного первой группы и 26 (20,6%) больных второй группы было отмечено уменьшение дозы инсулина до показателей, предшествующих обучению.

До начала обучения средний уровень HbA1c у обследованных больных не различался и соответствовал 9,1±2,7% в первой и 9,7±2,3% во второй группах (р=1,0). Пациенты также не отличались по ИМТ: 33,6±1,1 кг/м2 в первой и 33,1±0,8 кг/м2 во второй группах (р=1,0). При оценке частоты возникновения легких гипогликемий в течение предшествующего обучению месяца различий между пациентами двух групп выявлено не было: 0,3 и 0,2 в первой и второй группах соответственно (табл. 2).

Через 6 месяцев после завершения обучающего цикла выявлено снижение уровня HbA1c в обеих группах: после обучения в группе до 7,4±1,6%, после индивидуального обучения – до 8,1±1,1% (р<0,01) (рис. 2). У 8 (8,9%) пациентов из первой группы и 12 (9,5%) из второй группы уровень HbA1c не превышал 7,0%.

При этом ИМТ в сравниваемых группах не претерпел существенных изменений и соответствовал 32,5±0,8 кг/м2 у больных первой группы и 32,7±1,0 кг/м2 у больных второй группы (р=0,8). Количество легких гипогликемий не увеличилось и было одинаковым в обеих группах – 0,4 на одного пациента за последний месяц (р=0,3). Тяжелых гипогликемий в течение всего периода наблюдения ни в одной из групп отмечено не было (см. табл. 2).

Пациенты изученных групп исходно различались по параметрам, характеризующим связанное с диабетом поведение. Так, до начала обучения в группе лишь 26 (28,9%) пациентов проводили ежедневный самоконтроль гликемии, 18 (20%) регулярно вели дневник самоконтроля, 6 (6,7%) проводили самостоятельную коррекцию дозы инсулина в соответствии с показателями гликемии, с учетом характера питания и физической нагрузки, 10 (11,1%) постоянно имели при себе легко усваиваемые углеводы. Среди пациентов, выбравших индивидуальное обучение, адекватный по частоте самоконтроль гликемии осуществлялся в 41 (32,5%) случае, 58 (46,0%) больных имели заполненный дневник самоконтроля, 38 (30,2%) корректировали дозу инсулина в течение суток, 25 (19,8%) своевременно купировали гипогликемии при помощи легко усваиваемых углеводов (р=0,02) (табл. 3).

После обучения в обеих группах больных отмечена значительная динамика в отношении показателей, характеризующих поведение, связанное с заболеванием и отношение к его лечению. Значительно возросло число пациентов, осуществляющих самоконтроль гликемии с достаточной частотой: 74 (82,2%) и 102 (81,0%) в первой и второй группах соответственно. Семьдесят один (78,9%) больной после группового обучения и 120 (95,2%) после индивидуального обучения вели дневники самоконтроля, в несколько раз увеличилось число больных, самостоятельно меняющих дозы инсулина – 68 (75,6%) и 107 (84,9%) в первой и второй группах соответственно. Кроме того, возросла доля пациентов, постоянно имеющих при себе легко усваиваемые углеводы, 64 (71,1%) и 83 (65,9%) больных соответственно (р<0,001) (см. табл. 3).

Обсуждение результатов

Полученные в ходе исследования данные позволяют заключить, что значительное число пациентов с СД2 на инсулинотерапии имеют неудовлетворительные показатели углеводного обмена, что в большой мере обусловлено недостаточным объемом теоретических и практических знаний, касающихся инсулинотерапии. При этом пациенты сравниваемых групп исходно не различались по возрасту и полу, длительности диабета и продолжительности инсулинотерапии до обучения. Обращает на себя внимание, что большая часть больных, имея возможность выбирать наиболее приемлемую для себя форму обучения, предпочли индивидуальную работу обучению в группе. Это может объясняться тем, что в группу индивидуального обучения вошли в основном работающие пациенты, для которых посещение занятий в фиксированное время представляло значительные неудобства.

В процессе обучения в обеих группах увеличилось число пациентов, получающих инсулин в режиме многократных инъекций; при этом в ходе индивидуальной коррекции терапии большинству больных потребовалось увеличение суточной дозы инсулина.

В обеих группах достигнуто достоверное снижение уровня гликированного гемоглобина, не сопровождавшееся увеличением частоты гипогликемий, а также прибавкой массы тела.

Пациенты сравниваемых групп исходно достоверно отличались по параметрам, характеризующим связанное с диабетом поведение. Для больных, вошедших в состав второй группы, еще до начала обучения по структурированной программе был характерен более частый самоконтроль гликемии, более активные попытки самостоятельной коррекции дозы инсулина, а также более правильное поведение в отношении купирования эпизодов гипогликемии. Тем не менее, необходимо отметить, что такая мотивированность пациентов в отношении проведения контрольных мероприятий все же не ассоциировалась с лучшей компенсацией углеводного обмена, что вероятнее всего объясняется недостатком знаний и практических навыков. В результате обучения в обеих группах отмечена значительная положительная динамика показателей, характеризующих связанное с диабетом поведение.

Обсуждая вопрос временны'х затрат на обучение, следует отметить, что факт экономии времени при групповом обучении несколько переоценивается, так как при работе в группе значительная часть времени уходит на индивидуальное общение с каждым пациентом. Как правило, требуется дополнительное время на обсуждение индивидуальных вопросов, персонифицированный контроль усвоения учебного материала, определение оптимальных терапевтических целей и своевременную коррекцию терапии. Помимо этого, пациенты могут значительно отличаться по способности усвоения учебного материала, и в ряде случаев после завершения группового обучения бывает необходима индивидуальная «доработка» учебного материала. В нашем случае дополнительная индивидуальная работа оказалась необходимой для трети пациентов, обучавшихся в группе. Таким образом, и в ходе группового процесса индивидуальное обучение занимает значительное время.

Проведенное исследование показало, что индивидуальное обучение по структурированной программе отвечает запросам многих пациентов. Индивидуальная работа с больным в полной мере дает возможность приблизить обучение к специфическим нуждам каждого больного и позволяет проводить полноценный учет его персонального опыта. Более свободные время и режим занятий не только делают обучение доступным практически любому больному диабетом, но и обеспечивают своевременную коррекцию лечебной тактики и способствуют формированию адекватной модели поведения пациентов.

Организация учебного процесса, безусловно, требует высокой квалификации медицинских специалистов. Этой цели способствует издание методической литературы для врачей и медицинских сестер [6, 9, 19, 20, 22], а также организация специализированных мероприятий. Силами сотрудников ЭНЦ для максимально эффективного использования предлагаемой программы проводятся интерактивные семинары для специалистов в области обучения больных сахарным диабетом.

В заключение хотелось бы отметить, что проблемы как несвоевременного назначения инсулина, так и неадекватной (недостаточной для достижения целевых параметров углеводного обмена) его дозы, по-прежнему остаются очень актуальными [1, 28]. В связи с этим заслуживает пристального внимания отмеченный в ходе исследования факт, что после завершения обучающего цикла треть пациентов, занимавшихся в группе, и каждый пятый пациент, обучавшийся индивидуально, уменьшили суточную дозу инсулина до показателей, соответствующих исходным. Такое неоправданное снижение дозы инсулина возможно связано не только с наличием у больных неверных представлений о том, что доза инсулина должна быть «чем меньше, тем лучше» (коррекция таких представлений была проведена в ходе обучения), но и со все еще распространенной среди эндокринологов тенденцией искусственно ограничивать дозу инсулина. Можно предположить, что возврат к первоначальной недостаточной дозе инсулина у части обследованных больных в определенной степени препятствовал достижению целевых уровней гликированного гемоглобина.

Выводы

1. Показана эффективность структурированной программы обучения для больных СД2 на инсулинотерапии в достижении гликемического контроля.

2. Получены данные о позитивном влиянии программы на показатели поведения пациентов, связанного с заболеванием.

3. В результате применения программы обучения не было отмечено увеличения массы тела и частоты гипогликемий, несмотря на снижение уровня гликированного гемоглобина.

4. Показана сопоставимая эффективность программы при групповом и индивидуальном обучении больных.