Гликированный гемоглобин - основной параметр в контроле сахарного диабета

Гликированный гемоглобин (HbA1c) является основным показателем для оценки компенсации сахарного диабета (СД) и верификации риска развития микро- и макрососудистых осложнений. Повышение уровня HbA1c ассоциировано с повышением риска развития поздних осложнений как у больных СД1, так и СД2 [1, 2, 3].

У лиц без СД уровень HbA1c находится в пределах от 4 до 6%. Не вызывает сомнения факт, что снижение уровня гликированного гемоглобина является важнейшей задачей при лечении СД. Однако у ведущих международных организаций нет единого мнения о целевых значениях HbA1c у больных СД (табл. 1).

Так, Американская диабетическая ассоциация (АДА) рекомендует снижение HbA1c ≤ 7%. Международная диабетическая ассоциация, Американская ассоциация клинических эндокринологов и Европейское сообщество кардиологов/Европейская ассоциация по изучению диабета предлагают более жесткие критерии компенсации СД (HbA1c≤6,5%).

В последние годы было проведено два крупных исследования (ACCORD и ADVANCE), целью которых являлась сравнительная оценка сердечно-сосудистых рисков у больных СД2 в группах более и менее интенсивного контроля гликемии [8, 9]. Причем интенсивность контроля оценивалась по уровню HbA1c. Так, в исследовании ACCORD больные СД2 были рандомизированы в две группы, в одной целевым значением HbA1c был уровень ≤6,0%, в другой 7–7,9%. В исследовании ADVANCE проводилось сравнение между группой интенсивного контроля с целевым уровнем HbA1c≤6,5% и группой стандартного лечения. Результаты этих двух исследований оказались противоречивы. Исследование ACCORD в группе интенсивного контроля было прекращено раньше срока, так как у больных этой группы было обнаружено повышение риска смерти по сравнению с группой контроля [8]. Результаты исследования ADVANCE не подтвердили повышение риска смерти у больных СД2 в группе интенсивного контроля [9]. Кроме того, в исследовании ADVANCE в группе интенсивного контроля было отмечено снижение риска развития серьезных осложнений диабета на 10 %, риска нефропатии – на 21%, риска протеинурии – на 30%. Различия в полученных результатах можно объяснить разными алгоритмами назначения сахароснижающих препаратов. И, что особенно важно, частотой гипогликемических реакций, в том числе тяжелых, которая была выше в исследовании ACCORD. Возможно, это явилось причиной повышения риска смерти у больных интенсивной группы контроля. Кроме того имелись отличия в базовых клинических характеристиках больных, включенных в исследование. Так, больные, включенные в исследование ACCORD, имели исходно более высокие средние показатели HbA1c, ИМТ и большую длительность СД.

Выводы, которые, по-видимому, должны быть сделаны по результатам исследований ACCORD и ADVANCE заключаются в необходимости достижения целевых значений HbA1c при обеспечении безопасности лечения сахароснижающими препаратами с учетом рисков гипогликемических реакций и индивидуальных особенностей пациентов.

К сожалению, небольшой процент больных СД достигают целевых значений гликемии. Так в США только 36% больных СД2 имеют удовлетворительный уровень компенсации (HbA1c<7%) [10, 11]. В Европе доля больных с хорошим гликемическим контролем (HbA1c<6,5%) составляет 31%.

Для определения степени компенсации СД в Московской области были выборочно обследованы с определением уровня HbA1c 1476 больных СД1 и СД2 из 24 муниципальных образований. Анализ проводился в условиях биохимической лаборатории ГУ МОНИКИ в 2002 г. Формирование выборки осуществлялось случайным образом, по 100 человек из каждого муниципального образования. Подбор для включения в исследование проводился районными эндокринологами. От каждого муниципального образования в исследование были включены от 20 до 103 человек.

На основании полученных результатов установлено, что в среднем уровень HbA1c составил 8,6%. Целевые значения HbA1c (менее 7%) были достигнуты только у 28,04% больных от общего числа обследованных. У 7,7% больных выявлена субкомпенсация сахарного диабета (уровень HbA1c был в пределах 7–7,5%). Большинство больных (64,3%) находились в декомпенсированном состоянии (HbA1c>7,6%). Существен­ной разницы в среднем уровне HbA1c между больными СД1 и СД2 не установлено.

По данным проведенного исследования у больных СД2, находившихся на диете, уровень HbA1c соответствовал нормальным значениям; достоверной разницы в уровне HbA1c у больных, получающих лечение пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) или инсулином не выявлено (табл. 2).

При анализе данных регистра СД Московской области за 2007 год установлено, что хорошую компенсацию (HbA1c<6,5%) имели 5,02% больных СД1 и 22% больных СД2. Показатели HbA1c менее 7% зарегистрированы у 9,27% больных СД1 и 41,6% больных СД2. Выраженная декомпенсация (HbA1c более 10%) наблюдалась у 4,37% больных СД1 и 8,99% больных СД2 (табл. 3).

Средние значения HbA1c у больных СД2 не различались в зависимости от пола (табл. 4). В зависимости от получаемого лечения наиболее высокие показатели отмечались у больных, получающих комбинированное лечение ПССП и инсулином (8,10±0,07%), это говорит, вероятнее всего, о недостаточной дозе назначаемого инсулина, а также, возможно, о необходимости в полном переводе на инсулинотерапию без ПССП. Оптимальная компенсация отмечена в группе пациентов, находившихся на монотерапии диетой. Возможно, это связано с более активным и ранним назначением эндокринологами ПССП, вследствие чего на диете остаются исключительно те больные, которым действительно не требуется добавления медикаментозной сахароснижающей терапии. Статистически достоверной разницы в показателях HbA1c у больных СД2, получавших ПССП или инсулинотерапию не получено (р<0,05).

Анализ степени компенсации больных СД по данным регистра СД Московской области за 2003–2007 показал относительно стабильный уровень HbA1c за 5 лет наблюдения. В 2007 году у взрослых больных СД1 показатель HbA1c составил 7,91±0,06%, у подростков 8,84±0,17%, у детей 8,44±0,12%, при СД2 – 7,5±0,03% (табл. 5).

Существенным ограничением приведенного выше анализа является то, что не всем больным СД проводят определение HbA1c, вследствие чего не представляется возможным в полной мере делать выводы о состоянии компенсации всех больных диабетом в Московской области.

Для оценки состояния углеводного обмена больного СД и своевременного принятия решения о пересмотре сахаро­снижающей терапии уровень HbA1c должен определяться регулярно – один раз в 3–4 месяца. В настоящее время используются различные аналитические методы для определения HbA1c, поэтому значения HbA1c могут различаться. Это необходимо учитывать при выборе лаборатории и, следовательно, метода определения HbA1c. Для определения уровня гликированного гемоглобина сертифицированы следующие методы: ионообменная хроматография высокого давления (ВЭЖХ), ионообменная хроматография низкого давления, аффинная хроматография, иммунотурбидиметрия, аффинная хроматография на микроколонках. Метод ВЭЖХ наиболее полно соответствует современным требованиям лабораторной диагностики. Он положен в основу работы анализатора D10 компании «Био-Рад Лабора­тории» [12]. К несомненным преимуществам анализатора D10 «Био-Рад Лаборатории» относится отличная воспроизводимость результатов, простота в эксплуатации, высокая пропускная способность, возможность использования для проведения анализа как венозной, так и капиллярной крови, а также сравнения полученных результатов с результатами референсных лабораторий мира.

При определенных состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови, можно получить ложные результаты HbA1c. Повышение уровня HbA1c можно получить при железодефицитной анемии. При кровотечениях или гемолизе происходит снижение уровня HbA1c.

Учитывая необходимость регулярного мониторинга уровня HbA1c у всех больных СД, особое значение приобретает стандартизация результатов тестирования. Нацио­нальной программой стандартизации гликогемоглобина США (NGSP) предусматривается стандартизация на основании данных исследования DССT, результаты которого были опубликованы в 1993 году. Этот метод используется многие годы, однако не является настоящим референсным методом. В 2007 году Американской диабетической ассоциацией, Европейской ассоциацией по изучению диабета, Международной федерацией клинической и лабораторной медицины и Международной диабетической федерацией был принят консенсус по стандартизации определения гликированного гемоглобина. Калибровка A1c будет проводиться согласно новому референсному методу и результаты анализов должны быть представлены в следующем виде [A1c (%); A1c (ммоль/моль), и расчетный показатель средней гликемии). Разработка нового метода стандартизации HbA1c стала возможной, когда были получены результаты исследования ADAG (A1c-Derived Average Glucose), установившего прямую зависимость уровней средней гликемии и HbA1c [13]. Исследование ADAG было профинансировано Американской диабетической ассоциацией и Европейской ассоциацией по изучению диабета. Исследование проводилось в 10 центрах и включало 507 человек: 268 больных СД1, 159 больных СД2 и 80 без диабета. Для подсчета средней гликемии использовались результаты суточного мониторирования гликемии в течение 2 дней (4 раза за 3 месяца) и 7-точечный гликемический профиль не менее 3 дней в неделю. Кроме того, определялся уровень HbA1c через три месяца в центральной лаборатории.

Результаты исследования ADAG показали, что расчетный показатель средней гликемии по уровню гликированного гемоглобина, четко коррелирует с уровнем гликемии, полученным в результате повторных определений в течение 3 месяцев. Была выведена простая математическая формула, позволяющая переводить показатель HbA1c в показатель средней гликемии (ммоль/л или мг/дл).

28,7 x HbA1c – 46,7 = eAG (в мг/дл)

На основании результатов исследования ADAG, результаты HbA1c могут быть представлены в виде средней гликемии в ммоль/л. Возможно, представление показателя средней гликемии, рассчитанного на основании результата HbA1c, поможет врачу и больному лучше оценить степень компенсации сахарного диабета.

Таким образом, HbA1c является ключевым показателем в оценке компенсации углеводного обмена и его регулярное определение является неотъемлемым компонентом эффективной терапии сахарного диабета.