Оценка эффективности затрат на интенсивную терапию сахарного диабета 2 типа (по данным исследования Steno-2)

Сахарный диабет (СД) называют неинфекционной эпидемией 21 века в развитых странах. Каждые 15 лет количество больных СД в мире удваивается, и к 2025 году их количество достигнет 380 млн человек. Подавляющее большинство составляют больные сахарным диабетом 2 типа (СД2).

Несмотря на успехи современной медицины, СД остается заболеванием, прогрессирование которого удается лишь замедлить, но не остановить. Одновременно СД является существенным фактором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Риск внезапной смерти при СД2 у мужчин возрастает на 50%, а у женщин – более чем в три раза по сравнению с лицами того же пола и возраста, но без данного заболевания. СД увеличивает риск любого инсульта на 35%, а ишемического инсульта – на 50%. Диабет увеличивает риск любых кардиоваскулярных заболеваний в 2,2 раза у мужчин и в 3,7 раза – у женщин. При этом у пациентов с СД2 сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности (50–60%). Признаки ИБС наблюдаются почти у 50% больных СД2, а распространенность артериальной гипертензии (АГ) у данной категории пациентов достигает 80% [1].

Современные алгоритмы по комплексной терапии СД включают обязательный набор немедикаментозных и фармакотерапевтических рекомендаций [2]:

• модификация образа жизни (диета, физическая активность, снижение веса);
• интенсивная сахароснижающая терапия;
• интенсивная коррекция нарушений липидного обмена;
• ранняя антигипертензивная терапия;
• антитромботическая терапия.

Из завершившихся к настоящему времени исследований по оценке комплексного подхода к снижению различных факторов риска у пациентов с СД2 большого внимания заслуживает исследование Steno-2, в котором 160 пациентов с СД2 и высоким риском развития осложнений были рандомизированы в группы обычной и интенсивной терапии (по 80 пациентов в каждой группе) [3, 4, 5]. На момент начала исследования группы были сравнимы по большинству демографических и клинических параметров, в том числе, по доле пациентов с микро- и макрососудистыми осложнениями СД [5]. В исследование включались больные СД2 с уровнем альбуминурии 30-300 мг/сут.

Лечение пациентов из группы интенсивной терапии характеризовалось интенсивным контролем основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), артериального давления, липидных фракций крови. Целевые значения этих уровней за время проведения исследования претерпели изменения, обусловленные эволюцией подходов к профилактике и терапии сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 1). Претерпели изменения и цели самого исследования – если изначально основной целью была оценка снижения риска развития и прогрессирования ретинопатии и нефропатии, то результаты исследования позволили оценить различия в частоте макрососудистых осложнений.

Следует отметить, что представленная в таблице 1 динамика целевых уровней контроля факторов риска в 1993–1999 гг. для группы обычной терапии по ряду параметров близка к аналогичным показателям у российских пациентов с СД2 в реальной практике, в то время как параметры интенсивной терапии, в целом, соответствуют рекомендуемым в современных руководствах по терапии соответствующих заболеваний в РФ.

Динамика получаемой терапии для групп обычной и интенсивной терапии представлена в табл. 2. Как следует из представленных данных, объем потребляемой медикаментозной терапии был большим в группе интенсивного лечения. Однако для сахароснижающей терапии различия не были достоверны, в то время как по числу пациентов, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), статины, ацетилсалициловую кислоту и витаминные комплексы, достоверность различий была значимой (p<0,01).

В качестве основного препарата сульфонилмочевины был использован гликлазид с модифицированным высвобождением – Диабетон МВ.

Исследование Steno-2 состояло из двух этапов: на этапе контролируемого вмешательства, длившегося в течение восьми лет, пациенты групп обычной и интенсивной терапии получали лечение в соответствии с описанными выше критериями. За этапом контролируемого вмешательства следовал этап наблюдения, в ходе которого пациенты группы интенсивной терапии и контрольной группы получали такую же терапию, какую получала на предыдущем этапе группа интенсивной терапии. Общая длительность двух этапов составила 13,3 года.

При близких исходных значениях, изменения основных биохимических и клинических показателей на момент окончания первого этапа исследования были достоверно (p<0,01) сильнее выражены у пациентов из группы интенсивной терапии: систолическое артериальное давление (-15 мм рт. ст., -3 мм рт.ст.), диастолическое артериальное давление (-12 мм рт.ст., -8 мм рт.ст.), HbA1c (-0,5%, 0,2%), экскреция альбумина за 24 часа (-32 мг/сут, 57 мг/сут). К окончанию этапа наблюдения значения основных биохимических и клиничес­ких показателей (за исключением систолического артериального давления) у пациентов группы интенсивной терапии были близки к значениям в момент окончания этапа контролируемого вмешательства, в то время как различия между группами интенсивной и обычной терапии значительно уменьшились вследствие интенсификации терапии в группе контроля.

Результатом интенсивной терапии стало снижение час­тоты микро- и макрососудистых осложнений по сравнению с рутинной практикой (табл. 3). На момент окончания исследования в группе обычной терапии умерли по различным причинам 40 пациентов, а в группе интенсивной терапии – 24 пациента, из них по причине сердечно-сосудистых заболеваний – 19 и 9 пациентов соответственно. Суммарное число сердечно-сосудистых осложнений за 13 лет в группе обычной терапии составило 158 случаев у 48 пациентов, в то время как в группе интенсивной терапии – 51 случай у 25 пациентов. Частота нефатальных инсультов в группе обычной терапии была выше в 5 раз, инфарктов миокарда – почти в 4 раза, операций на коронарных сосудах – в 2,5 раза, хронической почечной недостаточности, требующей гемодиализа – в 6 раз.

Изложенные выше данные свидетельствуют, что интенсивная терапия пациентов с СД2 и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений значимо снижает число нефатальных патологических исходов, а, следственно, и затраты на их лечение. В то же время, такая терапия требует больших затрат на медикаментозную профилактику.

Целью фармакоэкономического исследования являлась оценка эффективности дополнительных затрат на гликлазид с модифицированным высвобождением (Диабетон МВ) в составе интенсивной комплексной профилактической терапии пациентов с СД2 и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычной практикой.

При моделировании учитывались только прямые медицинские затраты.

В расчетах не учитывались затраты на регулярные амбулаторные визиты, лабораторную диагностику, самоконтроль (предполагалось, что эти затраты сопоставимы в группах обычной и интенсивной терапии).

Распределение пациентов, получавших Диабетон МВ, по назначенным дозам соответствовало данным исследования GUIDE (Guide study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients) [6]: 30 мг – 32%, 60 мг – 18%, 90 мг – 14,2%, 120 мг – 35,8%. Предполагалось, что пациенты получали метформин в средней суточной дозе 1350 мг. Такие же доли пациентов получали метформин и Диабетон МВ в указанных выше дозах при комбинированной терапии инсулинами и сахароснижающими препаратами. Стоимость поливитаминов и минеральных добавок не учитывалась.

В качестве стоимости затрат случая ОНМК учитывались затраты на терапию ишемического (80%) и геморрагического (20%) инсультов. Также считалось, что любой случай смерти влечет за собой затраты, сопоставимые с половиной стоимости терапии случая госпитализации по поводу нестабильной стенокардии.

Анализ не включал затраты на лечение диабетической ретинопатии, автономной и периферической нейропатии и их осложнений, а также стоимость операций на периферических сосудах.

Стоимость медицинских услуг (МУ) рассчитывалась на основании утвержденных Правительством РФ тарифов (в ред. Постановления Правительства РФ от 05.12.2008 № 913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год») с учетом методических рекомендаций (в ред. Письма ФФОМС от 24.08.2005 № 4085/40-3/И «О формировании и экономичес­ком обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год»). При расчете стоимости медицинских услуг базовые тарифы умножались на средневзвешенный региональный коэффициент 1,144 и коэффициенты по профилю заболевания («Кардиология») для каждого типа оказываемых услуг (табл. 4).

Стоимость терапии острых осложнений рассчитывалась на основании алгоритмов и стандартов лечения, утвержденных МЗ и СР [7–15]. Оценка стоимости терапии ХПН соответствовала данным Института диабета ФГУ Эндокринологический научный центр [16].

В базовом варианте предполагалось, что всем пациентам, которым были показаны оперативные вмешательства на коронарных сосудах, операции проводились. Источником данных о средней стоимости оперативных вмешательств явилось исследование Л.А. Бокерия и соавт. (2008) [17], в котором были проанализированы данные по 9347 случаям оказания высокотехнологичной медицинской помощи (из базы данных Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи). Для приведения к ценам 2009 г. результаты оценки умножались на коэффициент 1,23, учитывающий инфляционные процессы. Предполагалось, что при операции ЧТКА установка стентов производится в 93,7% случаев.

Стоимость госпитализации по причине осложнений представлена в табл. 5.

Данные о среднесуточной стоимости амбулаторной лекарственной терапии препаратами различных фармакологических групп представлены в табл. 6.

Средняя стоимость терапии для препаратов каждой фармакологической группы рассчитывалась как средневзвешенная по числу суточных доз, проданных в I полугодии 2009. В ходе расчетов средние суточные цены на лекарственные средства (ЛС), вычисленные по базе данных «Розничный аудит ГЛС в РФ» компании IMS Health (RMBC), умножались на долю данного МНН в фармакологической группе. В расчетах учитывалось, что примерно треть препаратов эналаприла и периндоприла потребляется в виде фиксированных комбинаций с диуретиками. Средние суточные дозы оценивались по данным фармакоэпидемиологических исследований в Республике Татарстан [15], проведенных в 2006-2007 гг.

Модель учитывала ежегодный рост тарифов на медицинские услуги в размере 15%. В расчетах использовался коэффициент дисконтирования 10% (Минфин РФ, облигации федерального займа с постоянным купонным доходом, документарные именные, выпуск ГСО-39004-ПД. Дата начала размещения: 30.10.2008. Дата погашения: 18.04.2024).

Затраты на терапию сахароснижающими препаратами для  групп обычной и интенсивной терапии составили 8,09 млн руб. и 9,48 млн руб. соответственно, из которых 1,09 млн руб. и 1,13 млн. руб – затраты на терапию Диабетоном МВ, 259,4 тыс. руб. и 365,1 тыс. руб. – затраты на терапию метформином. Максимальная доля затрат приходилась в обоих случаях на инсулинотерапию (рис. 1).

Стоимость терапии осложнений (рис. 2) в группе обычной терапии – 33,42 млн руб., то есть в 3,6 раза больше, чем в группе интенсивной терапии (9,23 млн руб.). Наибольшие затраты приходились на терапию ХПН и операции на коронарных сосудах.

Затраты на антигипертензивную, гиполипидемическую и антиагрегантную терапию на амбулаторном этапе в группе обычной терапии составили 1,14 млн руб., а в группе интенсивной терапии – 3,74 млн руб. (различие в 2,07 раза). Структура затрат представлена в табл. 7.

Общие результаты моделирования в группах интенсивной и обычной терапии (по 80 пациентов) представлены в табл. 8. Как следует из полученных результатов, полная стоимость обычной терапии (43,31 млн руб.) в 1,8 раз больше, чем интенсивной (22,46 млн руб.).

Затраты в расчете на 1 пациента составили 541,4 тыс. руб. и 280,7 тыс. руб. для групп обычной и интенсивной терапии, соответственно. Поскольку клиническая эффективность в группе интенсивной терапии была выше (в частности, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний умерли на 10 пациентов меньше), интенсивная терапия является доминирующей, то есть обеспечивает одновременно и снижение затрат, и повышение клинической эффективности.

Анализ эффективности проводился по следующим параметрам:

• замена терапии Диабетоном МВ на усредненную стоимость терапии препаратами сульфонилмочевины;
• недоступность дорогостоящей помощи (АКШ, ЧТКА, гемодиализ);
• изменение тарифов на медицинские услуги (0,5–2,5);
• размер ежегодной индексации цен на МУ (1,05–1,2);
• величина дисконтирования (0,06–0,12).

Замена стоимости терапии Диабетоном МВ (11,09 руб. в сутки) на усредненную стоимость терапии препаратами сульфонилмочевины (4,82 руб. в сутки) при сохранении клинической эффективности не приводит к изменению иерархии анализируемых стратегий лечения. При этом затраты на обычную терапию снижаются на 1,5% (с 43 309,4 тыс. руб. до 42 693,3 тыс. руб.). Затраты в расчете на одного пациента снижаются с 541,4 тыс. руб. до 533,7 тыс. руб. Таким образом, дополнительные затраты на Диабетон МВ оказывают минимальное влияние на общий объем затрат.

Отсутствие высокотехнологичных дорогостоящих методов терапии (АКШ, ЧТКА, гемодиализ) значительно снизит величину затрат (с 541,4 тыс. руб./пациента до 295,0 тыс. руб./пациента в группе рутинной терапии и с 280,7 тыс. руб./пациента до 218,6 тыс. руб./пациента в группе интенсивной терапии). Однако преимущество интенсивной терапии сохраняется и в этом случае.

Снижение тарифов на медицинские услуги в 2 раза приводит к уменьшению разности в полных стоимостях обычной и интенсивной терапии (29,5 млн руб. и 18,7 млн руб. в расчете на всю когорту пациентов соответственно). Тем не менее, иерар­хия стратегий лечения остается неизменной.

В равной мере на соотношение затрат на рутинную и интенсивную терапию СД2 не влияет изменение индекса роста цен на медицинские услуги в реальных пределах и величина дисконтирования.

Результаты исследования Steno-2 не дают четкого представления о структуре сопутствующей терапии и дозах применяемых препаратов, но, тем не менее, общие медицинские затраты в группах интенсивной и обычной терапии отличаются настолько существенно (почти в 2 раза), что возможный недоучет стоимости интенсивной терапии не может существенно повлиять на основные результаты исследования.

Выводы

У пациентов с СД2 и повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений интенсивная комплексная терапия, включающая модификацию образа жизни, интенсивную сахароснижающую (метформин и/или препарат сульфонилмочевины, добавление инсулинотерапии при плохом контроле уровня гликированного гемоглобина), гиполипидемическую, раннюю антигипертензивную и антитромботическую терапии приводит к значительному снижению числа развивающихся осложнений.

Стоимость лекарственной терапии на амбулаторном этапе при интенсивной комбинированной терапии возрастает на 34%, но за счет меньшего количества осложнений общий объем затрат снижается на 48%.

Таким образом, анализ эффективности затрат показывает, что интенсивная сахароснижающая терапия с Диабетоном МВ в качестве одного из основных препаратов в условиях РФ может быть не только более эффективной по сравнению с обычной (рутинной) терапией, но и более экономичной.