Клинико-экономическая оценка применения метформина с пролонгированным высвобождением для лечения предиабета и его влияние на бюджет, а также целевые показатели федеральных проектов в области здравоохранения

ОБОСНОВАНИЕ

Предиабет — нарушение углеводного обмена, при котором превышены нормальные значения глюкозы крови (любое из нарушений: нарушенная гликемия натощак (НГН) и/или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)), но не достигаются критерии сахарного диабета 2 типа (СД2) [1]. Согласно методическим рекомендациям [2] к числу диагностических лабораторных критериев предиабета в числе прочих относится значение глюкозы венозной плазмы натощак (ГПН) в диапазоне 6,1–6,9 ммоль/л.

Помимо высокого риска развития СД2 [2] больные предиабетом также характеризуются повышенными рисками развития ретинопатии, нефропатии, нейропатии и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2][3].

Кроме ежегодного скрининга развития СД2, с целью своевременного выявления заболевания, лицам с предиабетом рекомендуются модификация образа жизни и применение метформина (в том числе с пролонгированным высвобождением) [1]. При этом, несмотря на доказанную пользу мероприятий по модификации образа жизни, значимой проблемой является недостаточная приверженность пациентов как к соблюдению диеты, так и к выполнению физических упражнений на длительной регулярной основе [4].

Применение метформина (в том числе с пролонгированным высвобождением) у больных предиабетом снижает вероятность прогрессирования заболевания до СД2 и развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений. Контроль таких заболеваний включен в качестве целевых показателей в федеральные проекты «Борьба с сахарным диабетом» и «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». При этом преимуществом пролонгированной формы метформина по сравнению c формой с немедленным высвобождением является ее лучшая переносимость (уменьшение нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта) и возможность назначения препарата 1 раз в сутки [2][5]. В настоящее время лекарственное лечение предиабета в амбулаторных условиях по общему порядку осуществляется за счет личных средств пациентов. Поэтому расширение терапии предиабета с применением метформина позволит снизить расходы государственной системы здравоохранения на лечение осложнений СД2 и серьезных ССЗ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является проведение клинико-экономической оценки применения метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) для лечения предиабета и его влияния на бюджет системы здравоохранения, а также на целевые показатели федеральных проектов в области здравоохранения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристики и численность целевой популяции пациентов

В качестве целевой популяции исследования рассматривались пациенты в возрасте 40–59 лет с предиабетом, у которых изменение образа жизни не позволило достичь адекватного гликемического контроля. Выбор указанного возрастного диапазона обоснован следующими причинами. Согласно клинико-статистическому анализу Базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД на территории РФ на 01.01.2021 [6], риски развития СД2 существенно возрастают после 40 лет: более 95% пациентов с СД2 были старше 40 лет. При этом риск манифеста СД2 достигает максимума к 50 годам и у мужчин, и у женщин, а затем снижается. Более того, пациенты пожилого возраста с предиабетом, у которых так и не произошла прогрессия в СД2, как правило, остаются стабильными в этом нарушении углеводного обмена или переходят в состояние компенсации показателей углеводного обмена («Нормогликемия») [7][8]. Кроме того, согласно клиническим рекомендациям применение метформина для терапии предиабета следует особо рассматривать у лиц моложе 60 лет [1].

Распространенность предиабета в России оценивалась в крупных многоцентровых исследованиях NATION [9], ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [10][11]. Эти исследования представляют собой самодостаточный взгляд на проблему оценки распространенности предиабета в России с различных позиций. В материалах NATION [9] используются широкие скрининговые критерии HbA_1c в диапазоне 5,7–6,4%, соответствующие критериям ADA. Хотя согласно клиническим [1] и методическим [10] рекомендациям МЗ РФ диапазон HbA_1c 6,0–6,4% не является самостоятельным диагностическим критерием предиабета, а отражает высокий риск наличия СД2. Вместе с тем выборка участников в общественных местах может считаться более репрезентативной по сравнению с отбором из числа прикрепленного к лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) населения, использованного в исследованиях ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [11][12]. При этом при отборе пациентов в последней группе исследований использовались диагностические критерии предиабета, соответствующие представленным в методических рекомендациях [2]: уровень ГПН 6,1–6,9 ммоль/л [11].

Признавая, что популяционное исследование NATION показывает гораздо более широкую распространенность предиабета в РФ на основании скрининговых критериев HbA_1c, для нашего исследования была использована распространенность предиабета из материалов ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 на основании утвержденного в РФ диагностического лабораторного критерия ГПН. Подобный подход позволяет получить достоверную оценку, хотя и обладающую чертами консервативности (когорта пациентов, готовых обращаться за медицинской помощью в ЛПУ по поводу нарушений углеводного обмена).

Согласно материалам исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 распространенность предиабета в популяции мужчин 25–64 лет составила 7,7%, в то время как среди женщин того же возраста — 5% [11]. В предположении о равномерной распространенности предиабета внутри указанных в публикации [11] возрастных диапазонах, а также с учетом данных Федеральной службы государственной статистики о средней численности населения в 2023 г. [13] было определено число пациентов с предиабетом в каждой однолетней половозрастной группе диапазона 40–59 лет.

Согласно полученной оценке в исходный момент моделирования к терапии вариантами сравнения могут приступить 3 038 274 пациента с предиабетом в возрасте 40–59 лет.

При этом мы исходили из предположения, что у всех определенных по данной методике пациентов изменение образа жизни не позволило достичь адекватного гликемического контроля, что обусловило необходимость рассмотрения дополнительных терапевтических стратегий. Отчасти такой подход позволяет компенсировать консервативность оценки на основании материалов исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 и приблизиться к истинному значению распространенности предиабета.

Варианты сравнения, их эффективность и сердечно-сосудистые риски

Согласно клиническим рекомендациям [1] лицам с предиабетом рекомендуется применение метформина, если мероприятия по изменению образа жизни неэффективны или имеется очень высокий риск заболевания, с целью профилактики развития СД2. Возможно применение как метформина с немедленным высвобождением, так и с пролонгированным при отсутствии противопоказаний [1]. В рамках настоящего исследования рассматривается применение у пациентов с предиабетом метформина в форме таблеток с пролонгированным высвобождением. В научной литературе представлены как материалы, свидетельствующие о сопоставимой эффективности метформина с немедленным и пролонгированным высвобождением [14], так и о превосходстве последнего [15].

С учетом изложенного рассматривались следующие варианты терапии:

Отсутствие терапии у пациентов с предиабетом («Текущая практика»);

Метформин (таблетки с пролонгированным высвобождением) у пациентов с предиабетом в режиме перорально в средней дозе 1 250 мг¹ 1 раз в сутки («Предполагаемая практика»).

Математическая модель

Для проведения клинико-экономического анализа была разработана неоднородная Марковская модель, описывающая на горизонте 10 лет (шаг моделирования — 1 год) численность когорты пациентов с предиабетом при использовании вариантов сравнения, число серьезных ССЗ, смертность от всех и СС причин, а также расходы на ведение пациентов.

В модели предполагались следующие последовательные взаимоисключающие состояния, которые могут возникнуть у пациентов (рис. 1): «Предиабет»; «Нормогликемия»; «Сахарный диабет 2 типа»; «Смерть». В силу гетерогенности целевой популяции пациентов расчеты в модели осуществлялись по 19 половозрастным когортам, которые характеризовались различными эффективностью терапии и уровнем смертности. Численность и распределение по состояниям в модели для каждой когорты моделировалось отдельно, а затем данные агрегировались для получения обобщенных результатов по популяции в целом.

В первом периоде модели у всех пациентов — состояние «Предиабет», тогда начинают терапию одним из рассматриваемых вариантов.

Эффективность терапии с использованием метформина у пациентов с предиабетом изучалась во многих исследованиях, включая Diabetes prevention program (DPP) [16] (на горизонте 4 лет) и его продолжение на горизонте 10 лет — Diabetes prevention program outcome study (DPPOS) [17]. Так, согласно представленным в DPP [16] данным, в общей популяции больных (вне зависимости от возраста) снижение кумулятивного риска развития СД2 в группе терапии метформином по сравнению с группой плацебо составило 31% с 95% доверительным интервалом (ДИ) 17–43% (различия статистически значимы).

Таким образом, для оценки вероятностей 1 и 2 были использованы данные исследования DPP [16] и его продолжения DPPOS [17].

В рамках DPPOS [17] исходный уровень ГПН в группах метформина и отсутствия терапии составлял 5,91 ммоль/л [16]; по прошествии года разница в уровне ГПН между двумя рассматриваемыми группами составила 0,24 ммоль/л: в группе отсутствия терапии уровень ГПН вырос до 5,93 ммоль/л, в свою очередь в группе метформина снизился до 5,69 ммоль/л [17]. Доля пациентов, у которых на фоне терапии метформином значение ГПН упало ниже 6,1 ммоль/л (то есть ниже диагностического критерия предиабета, что позволяет судить о переходе в состояние «Нормогликемия»), определялась с учетом предположения о равномерном распределении целевой популяции настоящего исследования по уровням ГПН (6,1–6,9 ммоль/л) и составила 26%. Таким образом, вероятность 1 для группы получающих терапию метформином составляет 26%, в то время как для группы отсутствия терапии — 0%, поскольку, по данным DPPOS [17], по прошествии года уровень ГПН среди таких пациентов вырос. Предполагалось, что компенсация предиабета и возврат к нормогликемии возможны только в течение первого года с момента начала терапии, причем в последующие циклы моделирования у данных пациентов не было предусмотрено возможности декоменсации предиабета. Начиная со второго года с момента начала терапии вероятность возврата к нормогликемии равнялась 0.

Опубликованные в материалах DPPOS [17] значения частот развития СД2 были оцифрованы и использованы для расчета вероятности 2 для соответствующих возрастных групп.

Для оценки вероятностей смерти пациентов в модели использовались кривые дожития населения РФ по данным Федеральной службы государственной статистики для однолетних половозрастных групп в возрасте от 40 до 59 лет, которые затем корректировались на отношение угроз (ОУ) смерти в зависимости от того, в каком из состояний модели пребывает пациент (табл. 1). Для оценки ОУ смерти в зависимости от состояния пациента использовались данные о средней длительности СД2 с момента постановки диагноза до момента смерти пациента [18], данные об общей продолжительности предстоящей жизни для общей популяции того же возраста (на основе данных Федеральной службы государственной статистики о смертности в разрезе половозрастных групп за 2023 г.), разнице в рисках развития серьезных ССЗ по данным Kim H.K. и соавт., 2013 [3], а также данные о числе СС смертей среди всего населения России (материалы Федеральной службы государственной статистики о смертности в 2023 г.) и среди пациентов с СД2 (материалы Базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД на территории РФ по состоянию на 2023 г.).

Определенные на следующем шаге кривые дожития для различных групп пациентов позволили оценить вероятности 3, 4 и 5 для вариантов «Текущая практика» и «Предполагаемая практика».

В качестве основных исходов моделирования рассматривались:

- Развитие серьезных ССЗ (Инфаркт миокарда (ИМ): Острый инфаркт миокарда (код МКБ-10 I21), Повторный инфаркт миокарда (код МКБ-10 I22); Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): Внутримозговое кровоизлияние (код МКБ-10 I61), Инфаркт мозга (код МКБ-10 I63), Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (код МКБ-10 I64);

- Смертность, в том числе по причинам ССЗ, ИМ, ОНМК.

Статистически значимые различия в рисках развития серьезных ССЗ у пациентов с нормогликемией, предиабетом и СД2 были продемонстрированы в рамках работы Kim H.K. и соавт., 2013 [3]. Так, ОУ развития ишемической болезни сердца в группе предиабета составляет 1,3 по сравнению с группой нормогликемии, ОУ развития ишемического инсульта — 1,38 по сравнению с группой нормогликемии, ОУ развития геморрагического инсульта — 1,21 по сравнению с группой нормогликемии.

Оценка вероятности наступления указанных исходов в модели (рис. 2) основывалась на данных об ОУ развития рассматриваемых серьезных ССЗ из материалов Kim H.K. 2013 [3] и данных о частоте таких осложнений в общей популяции в РФ в зависимости от возраста (определенных на основании статистических данных [19] и данных одной из страховых медицинских организаций).

В модели оценивалось число предотвращенных смертей в результате перехода к предполагаемой практике терапии предиабета. Для этого в рамках каждой из половозрастных групп рассчитывалось количество смертей, происходящих в течение периода наблюдения при текущей и ожидаемой практиках, после чего определялась разница между этими показателями.

Оценка затрат

Основными компонентами затрат, связанными с использованием вариантов сравнения и рассматриваемыми в исследовании, являются:

- затраты на лекарственную терапию предиабета и СД2;

- затраты, связанные с оказанием амбулаторной медицинской помощи — диспансерным наблюдением по поводу предиабета и СД2;

- затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в условиях стационара по поводу рассматриваемых в исследовании СС осложнений;

- расходы на государственную закупку изделий медицинского назначения — глюкометров и тест-полосок для них для больных СД2.

При оценке затрат применялось дисконтирование по ставке 5% в год.

Затраты на лекарственную терапию предиабета с использованием метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) учитывались при вознкновении состояний «Предиабет» и «Нормогликемия». При расчетах была сделана поправка на среднюю интенсивность дозирования препарата — 54%, оцененная на основании материалов Walker E.A. и соавт., 2020 [20].

С учетом данных о стоимости 1 мг действующего вещества, определенного на основании данных государственных закупок за 2023 г., стоимость года терапии с использованием метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) составила 2316,2 рубля (с НДС)².

Для оценки затрат на лекарственную терапию пациентов в состоянии «СД2» была использована данные База данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД на территории РФ о частотах назначений и средних дозировках основных лекарственных препаратов, применяемых для терапии СД2 в 2023 г., а также данные государственных закупок рассматриваемых лекарственных препаратов за 2023 г. Стоимость года терапии ингибиторами дипептилпептидазы 4 (иДПП-4): Випидия, Галвус, Тражента, Эводин — составила 13 276 рублей (с НДС)³, метформином немедленного высвобождения (в среднем 1600 мг/сутки) — 1125 рублей (с НДС), сульфонилмочевиной (СМ): Гликлазид, Диабетон, Глимепирид — 1677 рублей (с НДС), ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2): Форсига, Джардинс — 25 854 рубля с НДС. В свою очередь, стоимость инсулинотерапии в расчете на одного больного СД2 составила 14 208 рублей.

Учет расходов, связанных с оказанием амбулаторной медицинской помощи — диспансерным наблюдением по поводу предиабета и СД2 — осуществлялся для состояний «Предиабет», «Сахарный диабет 2 типа» и «Нормогликемия»⁴.

Для состояний «Нормогликемия» и «Предиабет» консервативная оценка расходов на оказание амбулаторной медицинской помощи основывалась на материалах клинических рекомендаций [1] и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации №168н [21]: 1 комплексное посещение в год в рамках диспансерного наблюдения. Использованные в расчетах цены на горизонте моделирования представлены в таблице 2.

В случае «Сахарный диабет 2 типа» основой для оценки расходов на оказание амбулаторной медицинской помощи также послужили те же материалы [1][21]: с учетом представленных в документах рекомендаций минимальное число посещений с целью получения амбулаторной медицинской помощи в состоянии «Сахарный диабет 2 типа» можно оценить в 4 раза в год. В качестве норматива финансовых затрат был использован показатель стоимости одного комплексного посещения в рамках диспансерного наблюдения по поводу СД2 (табл. 2).

Оценка затрат на медицинскую помощь в условиях стационара по поводу рассматриваемых СС осложнений осуществлялась с учетом клинико-статистических групп КСГ, предусматривающих оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров (ДС) и круглосуточных стационаров (КС) по поводу рассматриваемых серьезных ССЗ, и экспертной оценки частоты обращений за различными видами такой помощи (табл. 3).

Наконец, для оценки расходов на закупку изделий медицинского назначения (в состоянии «Сахарный диабет 2 типа») были использованы данные об объеме государственных закупок тест-полосок и глюкометров в 2023 г. [26], уровне проведения самоконтроля глюкозы у пациентов с СД по данным [6], а также численности пациентов с СД 1 типа (СД1) и СД2 по состоянию на 2023 г. (290 700 человек с СД1 и 4 805 659  человек с СД2 согласно Базе данных клинико-эпидемиологического мониторинга СД на территории РФ). В итоге в расчете на одного больного СД2 такие затраты учитывались в размере 2978 рублей в год (по состоянию на первый год анализа). Для последующих периодов учитывался темп инфляции в соответствии с прогнозом Министерства экономического развития (4%) [24].

Клинико-экономический анализ

В рамках клинико-экономического анализа к расходам из личных средств пациентов относились затраты на лекарственную терапию предиабета с использованием метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением), к числу государственных расходов — все прочие категории расходов.

Помимо определения разницы в расходах в рамках настоящего клинико-экономического анализа также оценивалась стоимость одной сохраненной жизни (в случаях наличия дополнительных расходов) как частное от деления общего числа предотвращенных смертей (разница между общим количеством смертей за t лет в сценариях «Текущая практика» и «Предполагаемая практика») на общий объем дополнительных расходов за t лет (разница между общим количеством расходов за t лет в сценариях «Предполагаемая практика» и «Текущая практика»).

Анализ чувствительности

В работе был проведен анализ чувствительности полученных результатов (как в части общего числа предотвращенных смертей за 10 лет, так и в части среднегодового изменения дисконтированных затрат) к изменениям основных параметров моделирования: цен на лекарственные препараты, медицинские изделия и услуги, эффективности метформина, ОУ смерти из различных состояний, средней интенсивности дозирования метформина, рисков развития ССЗ событий и доли пациентов, получающих метформин в предполагаемой практике.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка предотвращенной смертности

Общее число смертей, которых можно избежать при терапии пациентов с предиабетом в возрасте 40–59 лет метформином (таблетки с пролонгированным высвобождением) в условиях «Предполагаемой практики», за 10 лет составляет 63 524 случая (табл. 4).

Из них 41 561 случай — по ССЗ причинам, 2984 — вследствие ИМ, 8884 случая — вследствие ОНМК. За 10 лет применение метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) позволяет снизить смертность от ССЗ причин с 492,4 случая до 488,0 случаев на 100 тысяч населения (на 4,4 случая), от ИМ с 32,3 случая до 32 случаев на 100 тысяч населения (на 0,3 случая), от ОНМК с 75,3 случая до 74,3 случая на 100 тысяч населения (на 1 случай).

Оценка затрат

В среднем за 10 лет ежегодные затраты на рассматриваемую когорту пациентов составляют 22 465,9 млн рублей в условиях «Текущей практики», 22 055,9 млн рублей (на 410,1 млн рублей ниже) в условиях «Предполагаемой практики» (табл. 5). Рост расходов на пациентов в состояниях «Предиабет» и «Нормогликемия» на уровне около 1,7 и 3,7 млрд рублей/год в среднем соответственно, обусловленный затратами на лекарственную терапию, компенсируется снижением расходов на больных в состоянии «Сахарный диабет 2 типа» (за счет сокращения их числа) в среднем на 5,8 млрд рублей в год.

Объем расходов на обеспечение лекарственной терапией метформином (таблетки с пролонгированным высвобождением) 100% пациентов с предиабетом (в том числе в состоянии «Нормогликемия») в возрасте 40–59 лет оценивается в 4,3 млрд рублей в год в среднем за 10 лет. Однако за счет снижения частоты прогрессии пациентов до СД2 и развития ССЗ достижима экономия затрат бюджета на лекарственную терапию СД2 до 2,6 млрд рублей в среднем за год, на амбулаторную медицинскую помощь — до 1,0 млрд рублей в среднем за год, на терапию ССЗ — до 0,2 млрд рублей в среднем за год, на закупку изделий медицинского назначения — до 0,9 млрд рублей в среднем за год (табл. 6).

Расходы на терапию предиабета (в том числе в состоянии «Нормогликемия») с применением метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) относятся к расходам из личных средств пациентов, в то время как достигаемая экономия за счет снижения числа случаев прогрессирования заболевания до СД2 и развития серьезных ССЗ является целиком государственной. Таким образом, рост расходов из личных средств пациентов в среднем на 4,3 млрд рублей в год приводит к экономии бюджета в размере 4,7 млрд рублей в год за 10 лет. С позиции системы здравоохранения (государственная система здравоохранения + личные средства пациентов) размер экономии оценивается в среднем в 410,1 млн рублей в год (табл. 7).

Оценка стоимости одной сохраненной жизни

Согласно полученным оценкам в целом за десятилетний горизонт моделирования переход от «Текущей практики» к «Предполагаемой практике» сопровождается экономией средств и предотвращением смертей, в силу чего стоимость одной сохраненной жизни не может быть определена. При этом за первые три года анализа стоимость одной сохраненной жизни составляет 1 146 685,4 рубля, а за первые пять лет — 363 329,9 рубля.

В настоящее время в России отсутствует референтное значение для показателя «стоимость одной сохраненной жизни»; в то же время на портале Министерства здравоохранения представлено референтное значение для показателя «год сохраненной качественной жизни» — трехкратный ВВП на душу населения (4 129 433,70 рублей) [27]. Таким образом, даже максимальное расчетное значение стоимости одной сохраненной жизни при переходе от «Текущей практики» к «Предполагаемой практике» (3 062 379,5 рублей за первые два года анализа) оказывается на 25,8% ниже.

Анализ чувствительности

Полученные данные показывают, что на результаты оценки числа предотвращенных случаев смерти наибольшее влияние оказывают предпосылки относительно эффективности метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) как в части перехода к нормогликемии, так и в части перехода к СД2, а также ОУ смерти при СД2 по сравнению с популяцией без СД2 (рис. 3).

Предпосылки относительно эффективности метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) в части перехода к СД2 или нормогликемии, а также цены и средней интенсивности дозирования метформина с пролонгированным высвобождением оказывают наибольшее влияние на результаты оценки среднегодового роста дисконтированных затрат за 10 лет (рис. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

При интерпретации полученных результатов стоит учитывать ряд ограничений настоящего исследования.

Во-первых, для оценки численности целевой популяции пациентов была использована консервативная оценка по утвержденным лабораторным критериям диагностирования предиабета, закрепленным в методических [2] и клинических рекомендациях [1]. В то же время существенной проблемой как предиабета, так и СД2 является значительное количество недиагностированных случаев [28]. В рамках оценки распространенности предиабета в исследованиях NATION [9] и материалах работы Балановой Ю.А. и соавт., 2024, основанной на данных ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [11], участники проходили медицинское обследование для установки диагноза; экстраполяция результатов может дать только общее представление о порядке числа больных с предиабетом. Кроме того, отсутствие в мире единых критериев диагностирования заболевания (например, в соответствии с материалами ВОЗ уровень ГПН 6,1–6,9 ммоль/л позволяет диагностировать предиабет, в то время как Американская диабетическая ассоциация рекомендует использовать более широкий диапазон 5,6–6,9 ммоль/л [29]) также указывает на потенциально значительно большее число пациентов с предиабетом в России.

Во-вторых, моделирование переходов между состояниями здоровья осуществлялось на основании данных зарубежных исследований [3][16][17]. Они могут не в полной мере отражать клиническую эффективность и практику в российской действительности, что в итоге может оказать влияние на затраты. Тем не менее данные the Korean Heart Study (корейского Исследования Сердца), изучавшего факторы риска СС заболеваний (the Korean Heart Study) [3], в частности гипергликемию натощак, применимы и к российской популяции по причине принципиального сходства подходов к государственной профилактике хронических неинфекционных заболеваний. В Южной Корее функционируют Центры здоровья, задачи которых очень близки российским аналогам. Именно на базе Центров здоровья и происходил набор здоровых лиц для участия в Исследовании сердца. Включенные в корейскую программу 384,795 субъекта исследования регулярно проходили профилактические осмотры на протяжении 10 лет, в течение которых продолжалось наблюдение. Национальная программа медицинского обслуживания в Корее предоставляет возможность всем мужчинам и женщинам старше 20 лет пройти базовое медицинское обследование, что роднит ее с отечественной системой регулярных профилактических осмотров. Таким образом, корейский опыт и полученные в результате наблюдательного Исследования Сердца данные могут быть взяты за основу расчета исходов пациентов с предиабетом в России, несмотря на безусловные различия в структуре питания и образе жизни, фенотипах избыточной массы тела/ожирения и СС рисках между азиатскими и европейскими популяциями.

В-третьих, в настоящем исследовании не учитывались прямые затраты на терапию иных осложнений, риск развития которых повышается у пациентов с предиабетом и СД2, — ретинопатии, нефропатии, нейропатии, а также непрямые затраты, возникающие в силу временной или стойкой утраты трудоспособности. При этом включение подобных категорий расходов в исследование привело бы только к увеличению фармакоэкономической целесообразности сценария «Предполагаемая практика», в рамках которого снижается число пациентов с предиабетом и СД2. Вместе с тем анализ указанных и иных дополнительных категорий затрат можно отнести к числу направлений дальнейшего изучения и расширения исследования.

Наконец, оценка средней интенсивности дозирования метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) осуществлялась на основании исследований DPP [16] и DPPOS [17], в рамках которых изучалось применение метформина с немедленным высвобождением. Метформин с пролонгированным высвобождением, вероятнее всего, будет характеризоваться более высоким уровнем приверженности лечению, что повысит эффективность терапии, но при этом увеличит затраты (так как средняя интенсивность дозирования будет больше). Изменение итогового эффекта при этом неясно, но при текущей оценке эффективности критической средней интенсивностью дозирования, при которой общая разница в расходах между сценариями станет положительной (то есть терапия с использованием метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) потребует дополнительных затрат с позиции системы здравоохранения в целом), составляет 59,2%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы:

1. Численность пациентов с предиабетом в возрасте 40–59 лет в России оценивается, как минимум, в 3,0 млн человек.
2. Применение метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) у 3,0 млн человек на горизонте 10 лет способно предотвратить 63 524 случая смерти (из них 41,6 тыс. от ССЗ).
3. Объем дополнительных расходов из личных средств пациентов для 100% обеспечения метформином (таблетки с пролонгированным высвобождением) в среднем за 10 лет оценивается в 4,3 млрд руб. в год.
4. При этом за счет снижения частоты прогрессии пациентов до СД2 и меньшей частоты развития ССЗ, экономия затрат бюджета на лекарственную терапию СД2 на горизонте 10 лет составит в среднем 2,6 млрд рублей в год, на амбулаторную медицинскую помощь — в размере 1,0 млрд рублей в год, на терапию ССЗ — в размере 0,2 млрд рублей в год, на закупку изделий медицинского назначения (глюкометров и тест-полосок) — в размере 0,9 млрд рублей в год, всего — 4,7 млрд рублей в год.
5. C позиции системы здравоохранения (государственная система здравоохранения + личные средства пациентов) экономия расходов в среднем за 10 лет составляет 410 млн рублей в год.
6. Применение метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) у больных предиабетом позволит снизить частоту прогрессии заболевания до СД2, число серьезных ССЗ и смертность населения, и таким образом способствует достижению целей ФП «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и «Борьба с сахарным диабетом». Такая терапия ведет к сокращению объемов расходов государственной системы здравоохранения, причем снижение за 10 лет превысит дополнительные затраты на приобретение метформина (таблетки с пролонгированным высвобождением) за счет личных средств пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена при финансовой поддержке ООО «Мерк».

Конфликт интересов. Все авторы статьи принимали участие в экспертном совете по результатам фармакоэкономического анализа управления предиабетом с целью профилактики сахарного диабета у взрослых пациентов, который проводился при поддержке ООО «Мерк», и результаты которого легли в основу этой статьи. Авторы несут полную ответственность за содержание публикации и редакционные решения.

Участие авторов. Авксентьев Н.А. — концепция и дизайн статьи, анализ литературы, разработка математической модели, статистическая обработка материала, написание статьи; Васюкова О.В., Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Зырянов С.К., Ковалева Е.Р. — редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; Макаров А.С. — анализ литературы, разработка математической модели, статистическая обработка материала, написание статьи; Макарова Ю.В. — анализ литературы, разработка математической модели, статистическая обработка материала, написание статьи; Розенсон О.Л. — концепция и дизайн статьи, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; Салухов В.В., Синеглазова А.В., Сухарева О.Ю. — редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи; Шестакова М.В. — концепция и дизайн статьи, редактирование текста, утверждение итогового варианта текста рукописи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.