Сахарный диабет 1 типа у детей: впереди взрослая жизнь

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет 1 типа (СД1) — одно из самых распространенных хронических заболеваний в детском возрасте. Так, по расчетам Всемирной диабетической федерации, на сегодняшний день в мире насчитывается порядка 1,5 миллиона детей и подростков с СД1, и эта цифра ежегодно увеличивается вследствие постоянного роста заболеваемости, составляющего, по разным оценкам, от 2 до 5% [1][2]. Несмотря на достижения в изучении иммунопатогенеза СД1, до настоящего времени не найдено средства полного излечения, и основным способом управления заболеванием является проведение заместительной инсулинотерапии под постоянным контролем уровня глюкозы в крови. За время, прошедшее с открытия Фредериком Бантингом и Чарльзом Бестом инсулина в 1921 г., средства лечения и контроля СД1 претерпели значительные изменения, и основные достижения последних лет в управлении СД1 связаны с внедрением и использованием современных технологий введения инсулина и мониторинга глюкозы.

В то же время детский возраст характеризуется особыми потребностями, связанными с возрастными физиологическими процессами, паттернами питания и физической активности, психическими изменениями и психологическими проблемами. Все это существенно усложняет контроль СД1 и требует динамической адаптации проводимого лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка.

Данные регистров указывают, что только примерно 30% детей с СД1 достигают целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA_1c), а у подростков по сравнению со всеми возрастными группами наблюдаются наиболее высокие значения этого показателя [3][4]. В свою очередь данные эпидемиологических наблюдений указывают, что возникновение СД1 в возрасте до 10 лет сокращает продолжительность жизни в среднем на 24 года, что во многом обусловлено возникновением острых и хронических осложнений [1]. Таким образом, очевидна необходимость внедрения в педиатрическую клиническую практику наиболее эффективных инструментов контроля СД1. Использование различных современных технологий позволяет повысить эффективность и облегчить контроль СД1 в данной возрастной группе. Основные технологические решения, предназначенные для контроля СД1, представлены средствами введения инсулина и оценки показателей глюкозы.

ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Помповая инсулинотерапия или непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ) представляет собой метод введения инсулина с помощью инсулиновой помпы, который позволяет достаточно точно контролировать подачу инсулина в организм. Инсулиновая помпа непрерывно вводит инсулин короткого действия в подкожную клетчатку с регулируемой скоростью, имитируя базальную секрецию инсулина поджелудочной железой. В дополнение к базальной подаче пациенты могут вводить болюсные дозы инсулина во время приема пищи или коррекции повышенного уровня глюкозы в крови. Главная цель НПИИ — обеспечение более физиологического уровня инсулинемии для лучшего контроля уровня глюкозы в крови и снижения риска гипер- и гипогликемии.

НПИИ предложена для лечения СД1 еще в 1970-х годах, но стала широко применяться у детей только в начале 2000-х благодаря доказанной эффективности и удобству использования. Несмотря на то, что количество пользователей инсулиновых помп постоянно увеличивается, на сегодняшний день распространенность этого метода лечения у детей значительно варьирует в разных странах. По данным международного регистра SWEET (22 центра, 19 стран и >16 000 детей с СД1) на 2018 г., порядка 50% детей использовали непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) и ~45% — инсулиновые помпы [5]. По данным регистра T1DX (США, >22 000 детей и взрослых), число пациентов, использующих инсулиновые помпы, за период с 2017 по 2021 гг. выросло с 59 до 66% [6]. При этом наибольшая распространенность помповой терапии характерна для детей, особенно дошкольного возраста. Так, по данным регистра DPV (Германия и Австрия, >32 000 детей и взрослых), число пользователей инсулиновых помп в возрастной группе до 6 лет, от 6 до 12 лет и от 12 до 18 лет составляло 89%, 63% и 46% соответственно, в то время как у взрослых число пользователей инсулиновых помп составляло 29–46% [3]. В то же время в развивающихся странах использование НПИИ остается ограниченным из-за стоимости и отсутствия доступа к необходимой медицинской инфраструктуре.

В целом принятие НПИИ среди детей зависит от нескольких факторов, включая доступность этих технологий, готовность семьи к использованию помпы, а также уровень медицинской поддержки. Одним из ключевых аспектов, влияющих на принятие помповой терапии, является обучение пациентов и их семей правильному использованию помпы и мониторингу уровня глюкозы. Немаловажным в отношении приверженности к НПИИ является удобство использования и ношения инсулиновой помпы, а также осложнения, связанные с особенностями технологии: нарушение подачи инсулина, неисправность помпы или кожные реакции.

С нежелательными явлениями, в первую очередь связанными с местом установки инфузионной системы, сталкиваются более 40% пациентов ежегодно [7]. Если в ранние годы основным осложнением помповой терапии являлись инфекции, частота которых доходила до 30% [8], то в последние годы в связи с совершенствованием технологии риск этого осложнения практически нивелирован, и основными нежелательными явлениями на сегодня остаются диабетический кетоацидоз (ДКА) и тяжелая гипогликемия [7][9][10]. Повышенные риски ДКА на НПИИ могут быть обусловлены быстрым возникновением дефицита инсулина при нарушении его подачи, однако данные клинических наблюдений, напротив, указывают на меньший или сопоставимый риск ДКА по сравнению с традиционными инъекциями инсулина [11][12]. В любом случае многие эпизоды нежелательных явлений при использовании НПИИ связанны с неправильным использованием инфузионной системы или недостаточным контролем за диабетом, что подчеркивает важность обучения и оценки навыков пользователей инсулиновой помпы.

На сегодняшний день помповая инсулинотерапия рекомендуется всем детям и молодым людям с СД1 [13]. Исследования, оценивающие эффективность НПИИ у детей и взрослых, показывают ее положительное влияние на все ключевые показатели контроля диабета. Так, в ряде рандомизированных клинических и наблюдательных исследований было показано, что использование помповой терапии приводит к более значительному снижению уровня HbA_1c по сравнению с многократными инъекциями инсулина, которое составляет от 0,5 до 1,0% [14–18].

Отдельные наблюдательные и когортные исследования показали, что у детей на НПИИ показатель времени в целевом диапазоне (ВЦД) на 5–10% выше, чем у тех, кто использует множественные инъекции инсулина. И хотя не все исследования смогли продемонстрировать значимое улучшение гликемического контроля при использовании помпы, приверженность НПИИ после завершения исследования, более высокая удовлетворенность лечением и улучшение психологических показателей, связанных с СД1, подчеркивают, что преимущества помповой инсулинотерапии выходят за рамки только показателей гликемического контроля. Метаанализы и систематические обзоры также показали снижение среднего уровня HbA_1c на 0,2–0,3%, уменьшение риска тяжелой гипогликемии и сокращение общей суточной дозы инсулина при использовании инсулиновой помпы [12][19][20]. В свою очередь данные реальной клинической практики указывают, что использование инсулиновой помпы связано со снижением среднего уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) на 0,5% [21]. Также данные регистров продемонстрировали связь помповой терапии с более низкой частотой тяжелой гипогликемии и ДКА [22].

Несмотря на все преимущества помповой инсулинотерапии, некоторые дети прекращают использование НПИИ. Частота прекращения терапии варьирует, но в среднем составляет порядка 10–20% от числа перешедших на помпу, что соответствует примерно 4–5 случаям на 100 пациентов в год [17][18][23]. Основными причинами отказа от помпы являются технические трудности с использованием устройства, дискомфорт от ношения помпы и частые кожные раздражения в месте введения катетера, высокая стоимость расходных материалов в условиях отсутствия страхового покрытия или другого бесплатного обеспечения, психологические факторы, включая нежелание постоянно быть зависимым от устройства. Частота отказов также может быть связана с возрастом ребенка и уровнем его самостоятельности. Чаще всего прекращают использование инсулиновой помпы подростки из-за психосоциальных или эстетических причин.

В Российской Федерации (РФ) помповая инсулинотерапия активно применяется с 2003 г., и за прошедшее время число детей, использующих инсулиновые помпы, заметно увеличилось, при этом наиболее интенсивное внедрение помповой терапии у детей началось в 2009 г., когда этот вид медицинской помощи был включен в программу государственных гарантий. Число детей, использующих этот метод введения инсулина, увеличилось с 2,5 тысячи в 2010 г. до более чем 17 тысяч на сегодняшний день, что составляет порядка 28% от всех детей с СД1. При этом в отдельных регионах число детей на НПИИ доходит до 60%, и в целом наблюдается тенденция к дальнейшему росту числа пользователей благодаря расширению программы государственных гарантий новым видом — помповой терапией с гибридным управлением подачи инсулина.

Первые наиболее значимые результаты внедрения помповой терапии у детей в нашей стране были представлены в 2010 г. По данным 6-летнего наблюдения 173 детей на инсулиновых помпах в Эндокринологическом научном центре, было показано, что применение НПИИ способствует снижению уровня HbA_1c на 1% [24]. Дальнейшее более длительное наблюдение большей выборки детей с СД1 в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» подтвердили эти результаты, показав, что переход на помповую инсулинотерапию сопровождается стабильным снижением уровня HbA_1c на 0,7% в течение 10-летнего наблюдения [18].

Будущее НПИИ связано с развитием технологии автоматического введения инсулина. Современные инсулиновые помпы способны работать в связке с НМГ, формируя «замкнутый контур» или систему, которую иногда называют «искусственной поджелудочной железой». Такие системы могут автоматически регулировать подачу инсулина на основе данных НМГ, что значительно снижает необходимость постоянного контроля СД1 и улучшает качество жизни пациентов.

НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ ГЛЮКОЗЫ

НМГ представляет собой технологию, которая позволяет измерять уровень глюкозы в непрерывном режиме с помощью датчика (сенсора), установленного в подкожной клетчатке, и является одним из важнейших инструментов управления СД1 у детей. Датчик измеряет концентрацию глюкозы в интерстициальной жидкости, отправляя данные на внешний приемник или смартфон. Технология НМГ обеспечивает непрерывное измерение уровня глюкозы, что позволяет пациентам и их родителям видеть не только текущее значение глюкозы, но и динамику ее изменения, а также получать предупреждения о приближении гипогликемии или гипергликемии. Это способствует более тщательному контролю диабета и снижению рисков острых осложнений.

Как и в случае НПИИ, использование НМГ среди детей с СД1 значительно увеличилось за последние два десятилетия. Например, по данным регистра DPV, если в 2006 г. только 3% детей использовали НМГ, то уже в 2017-м эта цифра увеличилась в среднем до 44%, в том числе НМГ использовало 58% детей дошкольного возраста [25][26]. Принятие НМГ зависит от нескольких факторов, включая уровень информированности о преимуществах технологии, доступность бесплатного обеспечения, наличие принятых локальных клинических рекомендаций относительно применения НМГ и готовность родителей и детей следовать рекомендациям по использованию [27][28]. Также в свою очередь медицинские работники могут не иметь достаточно времени для обучения пациента, изучения и продвижения технологий [29].

Ряд рандомизированных клинических исследований, наблюдательных и когортных исследований, а также данные реальной клинической практики подтверждают эффективность применения НМГ у детей с СД1 по нескольким ключевым показателям. У пациентов с недостаточным уровнем гликемического контроля НМГ способствует снижению уровня HbA_1c на 0,5–1,0% и увеличению ВЦД в среднем на 5—10% по сравнению с традиционным методом измерения глюкозы с помощью глюкометров (СКГК), что улучшает долгосрочный прогноз в отношении сосудистых осложнений [30–35]. НМГ значительно снижает риск возникновения тяжелой гипогликемии и ДКА благодаря возможности заранее предупреждать о снижении уровня глюкозы и повышению приверженности к контролю. Данные реальной клинической практики показывают, что использование НМГ снижает частоту эпизодов тяжелой гипогликемии и ДКА на 40—50% по сравнению с традиционным методом контроля глюкозы [30][33]. Помимо этого, использование НМГ позволяет значительно снизить потребность в проведении СКГК (до 1–2 раз в сутки), что не только улучшает качество жизни детей с СД1 и их родителей, но и способствует повышению приверженности к контролю показателей глюкозы [30][36].

На сегодняшний день при наличии возможности НМГ рекомендован для применения у всех детей с СД1, став фактически стандартом лечения [29]. Более того, данные наблюдательного исследования, проведенного у детей с СД1, показывают, что независимо от способа введения инсулина, раннее начало использования НМГ в течение первого года после постановки диагноза связано с меньшим риском тяжелой гипогликемии и более благоприятным контролем уровня глюкозы [37][38].

В РФ технология НМГ применяется с момента появления на рынке первой профессиональной системы НМГ — CGMS (continuous glucose monitoring system), на смену которой со временем пришли другие персональные системы НМГ. Наиболее активно внедрение НМГ в нашей стране произошло за последние несколько лет, после появления систем периодически сканируемого мониторинга (Flash мониторинг глюкозы) в 2018 г. Так, по данным ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», если в 2016 г. число детей, использующих НМГ, составляло не более 12%, то в 2020-м это число выросло до 45%, а на сегодняшний день распространение НМГ у детей с СД1 составляет порядка 90%. Это во многом связано с реализуемым Федеральным проектом «Борьба с сахарным диабетом», благодаря которому дети с СД1 по всей стране обеспечиваются НМГ бесплатно. Результаты клинической апробации НМГ в нескольких субъектах РФ у более чем 500 детей показывают снижение уровня HbA_1c на 0,2–0,3% после переходя с традиционного самоконтроля гликемии на НМГ [30], а также снижение риска ДКА и тяжелой гипогликемии и ДКА в 4 и 5 раз соответственно.

Перспективы развития НМГ включают дальнейшее совершенствование технологии для повышения точности и удобства использования. Разработчики НМГ стремятся увеличить продолжительность работы сенсоров без замены (например, до 14–30 дней), повысить точность показаний и уменьшить размеры устройств, делая их менее заметными и более комфортными для повседневного использования. Примером развития технологии НМГ может быть имплантируемый сенсор, последнее поколение которого обеспечивает непрерывную работу без замены в течение года с достаточно высокой по современным меркам точностью [39]. Вследствие потенциальных побочных эффектов, связанных с установкой и использованием имплантируемого сенсора, пока эта система НМГ одобрена для использования только у взрослых старше 18 лет.

СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОГО ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА

Системы автоматического введения инсулина (САВИ), или системы введения инсулина в замкнутом контуре, представляют собой самую передовую технологию для управления уровнем глюкозы у детей с СД1. Эти системы сочетают в себе инсулиновую помпу и систему НМГ, которые работают в связке для контроля и автоматической корректировки подачи инсулина, основанного на текущих показателях глюкозы. Применение САВИ, особенно у детей, подростков и молодых людей, может существенно улучшить показатели глюкозы, снизить нагрузку, связанную с контролем диабета, и улучшить качество жизни пациентов.

Основу САВИ составляет контроллер с математическим алгоритмом, что обеспечивает замкнутый цикл управления, где данные о текущем уровне глюкозы, считываемые НМГ, передаются на контроллер, использующий алгоритм для расчета необходимой дозы инсулина. Контроллер передает команду инсулиновой помпе, которая вводит рассчитанную дозу в организм. Современные алгоритмы, такие как предиктивные и адаптивные модели, позволяют учитывать изменения уровня глюкозы в режиме реального времени и предотвращать гипо- или гипергликемию за счет анализа трендов и прогнозирования показателей глюкозы.

Использование САВИ среди детей и молодых людей с СД1 за последние годы значительно выросло благодаря увеличению доступности технологий и усовершенствованию алгоритмов, но, как и в случае с НПИИ и НМГ, использование САВИ значительно варьирует в разных странах и регионах. В настоящее время уже доступно несколько систем САВИ, и их количество продолжает увеличиваться, кроме того, возникает возможность интеграции систем НМГ с различными инсулиновыми помпами и алгоритмами, делая технологию автоматического введения инсулина доступней.

По данным проведенных исследований, у детей с СД1 по сравнению с традиционной помповой терапией, дополненной НМГ, применение САВИ способствует снижению уровня HbA_1c на 0,5–0,7% и связанного с этим увеличению ВЦД на 7–10% [36–40]. Что наиболее важно: эффективность САВИ была продемонстрирована не только для подростков и молодых людей, но и для детей с СД1, в том числе в возрасте до 3 лет.

Несмотря на высокую эффективность, системы САВИ сталкиваются с рядом проблем и ограничений. Одной из главных сложностей является высокая стоимость устройства и его обслуживания, что ограничивает доступ к технологии для широкого круга пациентов. Технические проблемы, такие как точность сенсоров НМГ, сбои в передаче данных и нарушение подачи инсулина, также могут ограничивать эффективность систем.

Важной проблемой является фармакодинамическая характеристика применяемых для НПИИ инсулинов: даже сверхбыстродействующие аналоги инсулина не обеспечивают достаточно быстрого начала действия, при общей продолжительности действия не менее 4–5 часов, что приводит к неизбежным колебаниям глюкозы и возникновению гипо- и гипергликемии [41]. Применение ингаляционного инсулина могло бы решить, по крайней мере частично, эту проблему, обеспечив эффективный контроль постпрандиальной гликемии и оперативную коррекцию гипергликемии [42]. В то же время точность дозирования ингаляционного инсулина может стать серьезным барьером применения такой формы инсулина у детей, что требует проведения дополнительных исследований.

Другим терапевтическим подходом, направленным на увеличение времени в целевом диапазоне при использовании САВИ, может являться применение вспомогательной терапии. Имеются данные об адъювантной терапии такими препаратами, как прамлинтид (гормон амилин), аналоги глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа [43–45]. Также разрабатываемые системы бигормонального введения инсулина и глюкагона демонстрируют перспективность подхода [46].

ТЕЛЕМЕДИЦИНА И ИСКУССТВЕННЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ

Телемедицина и информационные технологии за последние годы стали широко использоваться в детской диабетологии, особенно после пандемии COVID-19. В нашей стране, в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», накоплен многолетний опыт применения телемедицины, разработаны и внедрены методические подходы и практические рекомендации по использованию телемедицины у детей с СД1.

Многочисленные исследования, проведенные в НМИЦ эндокринологии у детей с СД1, показывают возможности телемедицины в достижении лучшего гликемического контроля независимо от модели пациента, включая режим инсулинотерапии и метод контроля уровня глюкозы [47–49]. Первые исследования с использованием телемедицинского подхода и специализированного программного обеспечения для детей на помповой терапии в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» были проведены в 2015 г., еще до утверждения порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, и показали возможности достижения лучшего гликемического контроля и качества жизни (различие между группой телемедицинского и традиционного наблюдения по уровню HbA_1c — 0,7%) [47]. Позже, по данным многоцентрового исследования, инициированного ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», было продемонстрировано, что телемедицинское наблюдение детей с СД1 на помповой терапии позволяет достигнуть снижения HbA_1c на 0,6% по сравнению с традиционным наблюдением [48]. Аналогично применение системы телемедицинского наблюдения детей с использованием мобильного приложения при самоконтроле гликемии у подростков позволяет достигнуть снижения HbA_1c на 0,3–0,5% [49]. Всего на сегодняшний день телемедицинским наблюдением в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» уже было охвачено более 1000 детей c СД1, при этом среднее снижение уровня HbA_1c в процессе телемедицинского наблюдения составило порядка 1,2% (результаты обобщенного анализа).

Наиболее интенсивное и эффективное использование телемедицины для дистанционного наблюдения и коррекции инсулинотерапии возможно при использовании помповой инсулинотерапии и НМГ. В этом случае данные о показателях и профилях глюкозы, а также точные данные по инсулинотерапии, питанию и др. регистрируются сразу в электронном виде носимыми устройствами, что повышает качество данных и обеспечивает их хранение и обработку. Помимо этого, полученные данные могут быть интегрированы в систему автоматического анализа для выявления закономерностей и определения персонализированных рекомендаций по терапии. В то же время обработка и анализ больших массивов данных требует от врача больших временных затрат и опыта. В связи с этим это направление тесно связанно с различными технологиями искусственного интеллекта (ИИ).

Технологии ИИ широко внедряются в медицинскую практику в последние годы, и диабетология не стала исключением. Алгоритмы ИИ в диабетологии могут быть использованы для диагностики, прогнозирования и персонализированного подхода к ведению пациента, и уже показали свою эффективность в этих направлениях. В том числе в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» разработана система поддержки принятия врачебных решений (СППВР) по коррекции инсулинотерапии у детей с СД1, использующих инсулиновую помпу и НМГ. Данная система функционирует на базе ИИ — нейронной сети с долгой краткосрочной памятью и разработана на основании большого объема реальных клинических данных. Общий принцип работы системы заключатся в анализе предварительно загруженных больших объемов данных с системы НМГ и инсулиновой помпы пациента с СД1. Система оптимизирует имеющиеся параметры помповой терапии до достижения лучших прогнозируемых показателей гликемического контроля. Помимо данных НМГ и инсулиновой помпы, в работе СППВР учитывается информация о поле, возрасте, росте, весе, длительности СД1, HbA_1c, что делает предлагаемые рекомендации персонализированными. По данным проведенного клинического исследования продемонстрирована не меньшая эффективность системы по сравнению с ведением пациента экспертом по СД1 [50][51]. Применение в клинической практике таких систем может оказать существенную помощь при амбулаторном наблюдении детей с СД1, а также стандартизировать на высоком уровне подход к коррекции инсулинотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние годы произошло значительное изменение парадигмы лечения СД1 у детей, и на первый план вышли современные технологии контроля уровня глюкозы и введения инсулина, что уже способствовало значительному улучшению показателей гликемического контроля у детей с СД1.

Применение НПИИ и НМГ связано с увеличением ВЦД на ~10% по сравнению с базовым лечением, а наибольшую эффективность имеет использование систем введения инсулина в замкнутом контуре. По данным исследования DCCT, увеличение ВЦД на 10% связано со снижением риска прогрессирования диабетической ретинопатии и развития микроальбуминурии на 64 и 40% соответственно. Очевидно, что применение систем введения инсулина в замкнутом контуре будет связано с дополнительным снижением риска микрососудистых осложнений. Таким образом, применение данных инструментов является ключевым элементом эффективного контроля СД1 и профилактики осложнений у детей с СД1.

Несмотря на очевидные преимущества, сохраняющиеся барьеры, включая доступность, удобство использования и технические проблемы, препятствуют повсеместному внедрению помповой инсулинотерапии и НМГ. В то же время технологии лечения СД1 продолжают улучшаться, предлагаются новые подходы, расширяющие перспективы их применения, что в итоге будет способствовать повышению приверженности использования этих инструментов.

Телемедицинские технологии в детской диабетологии, особенно в сочетании с ИИ, позволяют эффективно распределить ресурсы здравоохранения, осуществлять персонализированное лечение и наблюдение пациента. Это особенно важно, принимая во внимание необходимость регулярного наблюдения и коррекции лечения детей с СД1, а также учитывая сложности, которые вызваны необходимостью работы эндокринолога с большим объемом информации при использовании инсулиновых помп и НМГ, применение которых с каждым годом становится все более широким.

В целом можно уверенно сказать, что в ближайшие годы лечение СД1 у детей будет связано с дальнейшим развитием и более интенсивным внедрением диабетических технологий, что крайне важно с точки зрения снижения рисков тяжелых осложнений, с которыми пациенты с СД1, заболевшие в детстве, столкнутся во взрослом возрасте, и что будет способствовать заметному увеличению продолжительности их жизни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе автора без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Лаптев Д.Н. — дизайн, концепция и написание рукописи, автор одобрил финальную версию статьи перед публикацией, выразил согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.