Практическое применение российского ингибитора ДПП-4 гозоглиптина в масштабном наблюдательном исследовании «Палитра»

Обоснование

Лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) касается многих людей в связи с эпидемическими темпами распространения заболевания. К сожалению, по-прежнему многие пациенты не достигают целевых значений контроля гликемии, не всегда удается предупредить прогрессирование заболевания, развитие микро- и макрососудистых осложнений СД2, продлить жизнь больных, улучшить приверженность терапии и удовлетворенность ей [1][2]. Это стимулирует развитие диабетологии в направлении поиска новых мишеней сахароснижающей терапии, создания современных эффективных, безопасных препаратов, изучения различных терапевтических схем с целью выработки новых стратегий улучшения контроля гликемии.

В последние десятилетия в лечении СД2 наметился значительный прогресс, обусловленный широким применением инновационных групп сахароснижающих препаратов (ССП). Одна из перспективных групп ССП — это средства с инкретиновой активностью, к которым относятся ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4 или глиптины) [3][4]. Глиптины часто используется на практике в сочетании с метформином и другими группами гипогликемических средств, а также в качестве монотерапии при непереносимости препаратов сахароснижающей терапии первой линии или наличии противопоказаний к их применению [5–7]. Гозоглиптин — один из современных перспективных препаратов группы иДПП-4, единственный в Российской Федерации, который производится полностью на территории страны, включая изготовление активной субстанции [8].

Для практического здравоохранения крайне важна объективная информация, позволяющая в рутинной практике оценить терапевтический потенциал ССП у пациентов с СД2, в том числе при наличии коморбидной патологии, приверженность и удовлетворенность пациентов сахароснижающей фармакотерапией, что можно определить с помощью наблюдательных программ [9-11].

В статье изложены результаты масштабной программы «ПАЛИТРА», посвященной оценке эффективности, безопасности, удовлетворенности сахароснижающей терапией пациентов, врачей, а также приверженности пациентов при применении метформина (Мерифатин®), гозоглиптина (Сатерекс®) в монотерапии или в комбинированной терапии. Реализация исследования осуществлялась в условиях обычной клинической практики в рамках одобренных показаний для указанных ССП [12][13].

Не выполнялось никаких специальных процедур, выходящих за рамки повседневной клинической практики, кроме сбора данных пациентов в соответствии с разработанной анкетой. В частности, при назначении и интенсификации сахароснижающей терапии врачи руководствовались действующими клиническими рекомендациями по лечению СД2 [7], доступностью ССП, личным опытом и знаниями.

Цель

Оценить эффективность, безопасность, приверженность и удовлетворенность пациентов с СД2 лечением при применении сахароснижающих препаратов метформина и гозоглиптина и их комбинации в рутинной клинической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. Исследование «ПАЛИТРА» было масштабным наблюдательным исследованием, в котором принял участие 5741 пациент, 328 врачей из медицинских учреждений 54 городов РФ. Наибольшее количество составили пациенты из Самарской области — 7,91% пациентов, Санкт-Петербург — 7,84%, Ростов — 5,54%, Нижний Новгород — 5,43% и Омск — 5,1% (в остальных городах число набранных в программу участников составило <5%).

Время исследования. Набор пациентов в программу «ПАЛИТРА» осуществлялся в период с 20.03.2020–31.03.2022 гг.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

В исследование включали пациентов обоего пола с установленным диагнозом «СД2» (возраст от 18 лет до 65 лет (включительно)) и уровнем HbA_1c выше значения индивидуального целевого показателя на 0,5–2,5%, которым в рамках повседневной практики была назначена следующая сахароснижающая терапия: метформин или гозоглиптин или комбинация из этих двух препаратов. Верификацию диагноза «СД2» проводили в соответствии с критериями Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по СД (1999 г.). Критерии невключения: СД 1 типа (СД1), гестационный СД (ГСД), другие типы диабета, гиперчувствительность/наличие противопоказаний к метформину, гозоглиптину, а также другим компонентам исследуемых препаратов, лечение инсулином, наличие анамнеза атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (инфаркт миокарда, инсульт, операции стентирования/шунтирования, ишемическая диабетическая стопа, гангрена, операции реваскуляризации нижних конечностей), наличие диабетического кетоацидоза, диабетической комы и прекомы, в том числе в анамнезе, использование системных глюкокортикостероидов (кроме лекарственных форм для местного применения или ингаляционных форм) в течение 7 последовательных дней или более в течение трех месяцев перед включением в исследование, злоупотребление психотропными и запрещенными препаратами, нарушение функции печени (активность АЛТ, АСТ>2,5 раза выше верхней границы нормы), печеночная недостаточность, анемия, гемоглобинопатии, беременность, период лактации, психические заболевания, в том числе в анамнезе, положительный результат хотя бы одного из следующих тестов: анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций)

Скрининг пациентов проводился сплошным способом согласно критериям включения и невключения.

Дизайн исследования

Многоцентровое, обсервационное, когортное исследование. Период наблюдения — 6 мес.

Методы

Деперсонифицированные данные собирали у пациентов на трех визитах: исходный, через 3 и 6 месяцев лечения (визит 2 (В2) и визит 3 (В2) соответственно), включая оценку антропометрии (масса тела, ИМТ), АД, ЧСС, биохимических показателей (АЛТ, АСТ, креатинин плазмы крови) и доступных для анализа показателей глюкозы плазмы натощак (ГПН), постпрандиальной глюкозы (ППГ, глюкозы плазмы через 2 часа после приема пищи) и HbA_1с после инициации терапии метформином, гозоглиптином или их комбинации. Оценка приверженности получаемой терапии и удовлетворенности лечением пациентом и врачом проводилась с использованием шкалы Лайкерта по 5-балльной шкале. Оценка безопасности терапии проводилась посредством регистрации гипогликемии и любых нежелательных явлений (НЯ) в течение всего периода исследования.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных пакетов программ Statistica (V7.0) и SPSS Statistics (V17.0). Использовались стандартные методы описательной статистики (вычисление средней (M), стандартного отклонения (SD)), известные критерии значимости (парный t-критерий Стьюдента или парный критерий Уилкоксона в зависимости от нормальности распределения показателя).

Этическая экспертиза

Независимый междисциплинарный Комитет по этической экспертизе клинических исследований на заседании №04 от 28 февраля 2020 г. рассмотрел и постановил одобрить протокол наблюдательной программы по оценке удовлетворенности и приверженности лечению пациентов с СД2.

Результаты

Характеристика пациентов

Популяция программы «ПАЛИТРА» включала 5741 пациента с СД2, получавших препараты метформин, гозоглиптин или их комбинацию; из них женщин — 63,82%, мужчин — 36,18%. Среди участников большую долю составили лица в возрасте 46–64 лет — 66,60%, 24% пациентов относились к возрастной группе 65+, около 10% пациентов — к возрастной группе 18–45 лет. К числу курильщиков или бросивших курить не более 5 лет назад относились 22% пациентов. Доля пациентов, получавших монотерапию метформином, составила 4,37% (245 чел.), гозоглиптином — 16,91% (971 чел.), комбинированную терапию получали 78,71% пациентов (4519 чел.).

Большинство участников этого исследования имели установленный диагноз «СД2» (данные доступны у 5703 пациентов). У каждого четвертого пациента СД2 был выявлен впервые. При анализе длительности течения СД были получены следующие результаты: 32,5% больных имели длительность заболевания более 1 года, у 27,7% СД2 выявлен более двух лет назад, у 13,7% — более 5 лет назад. Во всех трех группах фармакотерапии число пациентов с впервые выявленным СД2, а также с длительностью заболевания более 1 года, 2 или 5 лет, было схожим. Большинство пациентов с СД2 имели различные сопутствующие заболевания. Ожирение выявлено у 66,5% больных, артериальная гипертензия — у 70%. У каждого четвертого пациента имелась ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 26% — заболевания органов зрения, у 14,1% — заболевания периферических артерий. В целом это позволило оценить эффективность, безопасность изучаемой терапии у большого количества пациентов с широким профилем коморбидности, включая ССЗ. Коморбидные заболевания являлись основной причиной назначения сопутствующей терапии, которую получали 56,3% пациентов.

Средний ИМТ на момент включения в исследование составил 31,3±5,5 кг/м², в большинстве случаев он соответствовал избыточной массе тела или ожирению. Средний уровень АД при включении составлял 133,8/82,4 мм рт.ст.

Гликемический контроль

Большинство пациентов до включения в программу «ПАЛИТРА» имели неудовлетворительный контроль гликемии, определяемый по уровню ГПН, ППГ, HbA_1c. Средние уровни ГПН и ППГ в общей популяции пациентов составили 8,3±1,3 (min-max 4,9–18,0) и 10,2±1,7 (min-max 4,8–19,0) ммоль/л. Исходный средний уровень HbA_1c у большей доли (97,55%) пациентов находился в диапазоне значений 7–9,5%; распределение показателей HbA_1c по диапазонным значениям и по группам лечения при включении в исследование представлено в табл. 1. Существенных различий между группами в отношении гликемического контроля при включении в исследование выявлено не было (табл. 2).

Сахароснижающая терапия

При включении в данное исследование 82% пациентов получало различную сахароснижающую терапию (60,2% — метформин, 14,5% — метформин пролонгированного действия, 24,1% — препараты сульфонилмочевины, реже применялись иДПП-4 — 7,6%, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (ИНГЛТ-2) — 2–3,7%). Большинство пациентов получали монотерапию (64,4%), меньшая когорта пациентов (17,6%) — комбинированную терапию. Рекомендации по питанию соблюдали 47,5% пациентов. В рутинной практике при отсутствии контроля гликемии, наряду с добавлением дополнительного ССП, часто применяется переключение с одного препарата на другой. В данном исследовании перевод пациентов осуществлялся на метформин (Мерифатин®) и гозоглиптин (Сатерекс®) в эквивалентных дозировках. Группы лечения были сопоставимы по полу, возрасту, росту, весу, ИМТ, сопутствующим заболеваниям, исходным уровням HbA_1c ГПН, ППГ.

Результаты

Оценка эффективности терапии

В ходе лечения произошли положительные изменения всех показателей углеводного обмена — ГПН, ППГ и HbA_1c, свидетельствующие об эффективности проводимой сахароснижающей терапии, которая сохранялась до конца периода наблюдения.

Контроль ГПН в общей выборке и по группам

Средний уровень ГПН через 3 мес терапии (В2) составил 7,1±0,8 ммоль/л. Анализ динамики ГПН по группам выявил, что в группе терапии метформином уровень ГПН снизился с 8,0±1,2 до 7,0±0,7 ммоль/л, и в группе терапии гозоглиптином — с 8,4±1,8 до 7,3±0,9 ммоль/л, в группе комбинированной терапии — с 8,2±1,3 до 7,1±0,8 ммоль/л.

Дальнейшее снижение ГПН отмечено через 24 недели наблюдения, когда был достигнут средний уровень ГПН — 6,7±2,4 ммоль/л. В частности, на В3 в группе терапии метформином уровень ГПН снизился незначимо — до 6,9±4,2 ммоль/л; в группе гозоглиптина — до 6,8±0,7, в группе комбинированной терапии выявлено снижение до 6,7±2,3 ммоль/л.

Контроль ППГ в общей выборке и по группам

Через 3 мес (В2) средний уровень ППГ достиг 8,6 ммоль/л, и через 6 мес. (В3) — 8,1 ммоль/л. При оценке по группам были получены следующие результаты: уровень глюкозы плазмы через 2 часа после приема пищи в группе терапии метформином, на В2 и В3, снизился до 8,5±0,9 ммоль/л и до 7,9±0,9 ммоль/л, в группе гозоглиптина — до 8,8±1,4 ммоль/л и 8,0±1,1 ммоль/л, в группе комбинированной терапии — до 8,6±1,1 ммоль/л и 8,0±1,0 ммоль/л соответственно.

Таким образом, у большинства пациентов с СД2 достигнуты целевые значения ГПН и ППГ, что свидетельствует об эффективности проводимой сахароснижающей терапии.

Контроль HbA_1c в общей выборке и по группам

Для клинической практики уровень HbA_1c является показателем, определяющим оценку сахароснижающей терапии, абсолютно необходимым для принятия решения о ее эффективности или необходимости интенсификации. Для большинства взрослых пациентов с СД целевым является уровень HbA_1c<7,0% [7][14]. Улучшение контроля ГПН и ППГ отразилось на значениях HbA_1c, средний уровень показателя во всей выборке через 12 нед. (В2) составил 7,5%. Через 24 нед. после начала терапии зарегистрировано дальнейшее снижение уровня HbA_1c до 7,0%. Оценка динамики этого показателя через 12 нед. по группам выявила, что в группе метформина он снизился с исходного значения 7,8 до 7,2%. Аналогичная динамика HbA_1c зарегистрирована в группах монотерапии гозоглиптином и комбинированной терапии: снижение с 7,9% (исходное значение) до 7,3%. Динамика уровня HbA_1c к 24 неделе показала снижение на 1,03% в группе монотерапии метформином, на 0,95% — в группе монотерапии гозоглиптином и на 0,95% — в группе комбинированной терапии по сравнению с визитом 1.

Распределение показателей HbA_1c по диапазонным значениям и по группам лечения на 24 неделе исследования представлено в табл. 3.

При включении в исследование доля пациентов по всей популяции, которые по показателю HbA_1c находились в диапазоне 7–9,5%, составляла абсолютное большинство (97,55%), и доля пациентов по HbA_1c в диапазоне 6–6,9% составляла всего 1,36%, значимо изменилась в сторону более эффективного гликемического контроля. Так, доля пациентов по показателю HbA_1c в диапазоне 7–9,5% снизилась до 47,06%, и доля пациентов по показателю HbA_1c в диапазоне 6–6,9% увеличилась до 51,25% (рис. 1). Анализ изменений HbA_1c по группам лечения показал аналогичную динамику. Так, в группе метформина доля пациентов с HbA_1c в диапазоне 7–9,5%, составившая при включении в исследование 96,21%, уменьшилась до 35,61% к 24 неделе лечения, а доля пациентов в диапазоне HbA_1c от 6–6,9% в 1,52% при включении в исследование увеличилась до 60,61%. В группе гозоглиптина доля пациентов с HbA_1c в диапазоне 7–9,5%, составлявшая при включении в исследование 95,45%, уменьшилась до 53,64% к 24 неделе лечения. При включении в исследование пациентов с HbA_1c в диапазоне 6–6,9% в группе гозоглиптина выявлено не было, к 24 неделе лечения их доля составила 44,55%. Лечение комбинацией метформина и гозоглиптина показало аналогичную картину. Так, при включении в исследование доля пациентов с HbA_1c в диапазоне 7–9,5%, составлявшая при включении в исследование 97,81%, уменьшилась до 47,56% к 24 неделе лечения, а доля пациентов с HbA_1c в диапазоне 6–6,9% увеличилась с 1,44 до 50,94% (рис. 2).

Доля пациентов, ответивших на терапию

Через 3 мес терапии (В2) целевого уровня HbA_1c (<7,0%) достигли 22% пациентов. Анализ по группам фармакотерапии свидетельствовал об увеличении доли пациентов с уровнем HbA_1c (<7,0%) до 32,0%, 24,2% и 21,0% в группе метформина, гозоглиптина и комбинированной терапии соответственно.

К концу исследования целевого уровня HbA_1c (<7,0%) достигла практически половина участников (49,6%), у небольшой доли участников (2,0%) уровень HbA_1c стал менее 6%. Применительно к уровню HbA_1c менее 7,0% пропорция пациентов с таким уровнем в группе метформина составила 61,0%, в группах гозоглиптина и комбинированной терапии — 47,75 и 47,2%, соответственно. Важно отметить, что на итоговом визите не было зарегистрировано уровня HbA_1c более 9,5%, иначе говоря, не выявлено пациентов с выраженной глюкозотоксичностью благодаря терапевтической эффективности проводимой сахароснижающей терапии.

Динамика массы тела

Масса тела оценивалась на каждом визите. Небольшое статистически значимое снижение массы тела отмечено во всех группах фармакотерапии. В группе монотерапии метформином через 3 мес (В2) средняя масса тела пациентов снизилась с 87,2±13,2 кг до 85,3±12,9 кг, а на итоговом визите — до 84,2±12,6 кг. В группе монотерапии гозоглиптином через 3 мес средняя масса тела пациентов снизилась с 84,8±14,8 кг до 83,4±14,4 кг, а на итоговом визите — до 81,4±13,5 кг. В группе комбинированной терапии через 3 мес. средняя масса тела пациентов снизилась с 87,9±14,2 кг до 86,5±13,7 кг, а на итоговом визите — до 84,8±13,4 кг.

В ходе исследования уровень в крови креатинина, АСТ, АЛТ не менялся.

Оценка удовлетворенности терапией врачом и пациентами

Оценка приверженности и удовлетворенности пациентов при применении метформина, гозоглиптина и их комбинации является важным критерием оценки результатов проводимого лечения, особенно с учетом того, что пациент и врач могут по-разному интерпретировать успех лечения. Пациенты и врачи отдельно оценивали удовлетворенность эффективностью и переносимостью терапии.

Оценка удовлетворенности терапией пациентами

В исследуемой когорте пациентов с СД2 средний суммарный балл удовлетворенности лечением по шкалы Лайкерта через 12 нед. (В2) оказался достаточно высоким, составив при оценке эффективности 4,4 балла (по каждой из групп фармакотерапии — 4,4 балла), при оценке переносимости — 4,6 балла (применительно к каждой группе фармакотерапии — 4,6 балла, кроме группы метформина — 4,5 балла).

На итоговом визите суммарный балл при оценке эффективности терапии в общей когорте составил 4,6, переносимости терапии — 4,7, что соответствует высокой степени удовлетворенности эффективностью проводимой терапией. Применительно к оценке эффективности терапии через 24 нед. (В3) балл удовлетворенности лечением в группах фармакотерапии метформином и комбинированной терапии составил 4,7, в группе гозоглиптина — 4,6. Сообразно к оценке переносимости терапии соответствующий показатель в группах фармакотерапии метформином и гозоглиптином составил 4,6, в группе комбинированной терапии — 4,7.

Оценка удовлетворенности терапией врачом

Через 12 недель средний суммарный балл удовлетворенности лечением врачами составил при оценке эффективности 4,5 балла (по каждой из групп фармакотерапии — 4,5 балла), при оценке переносимости — 4,6 балла (применительно к каждой группе фармакотерапии — 4,6 балла, кроме группы комбинированной терапии — 4,5 балла).

На финальном визите суммарный балл при оценке как эффективности, так и переносимости терапии со стороны врачей, составил 4,7 (применительно к каждой группе фармакотерапии — 4,7), что соответствует высокой степени удовлетворенности эффективностью проводимой терапией.

Приверженность терапии, со слов пациентов, на визите 2 и на итоговом визите во всех группах фармакотерапии составила 3,0 и 3,1 балла соответственно.

Результаты оценки безопасности

Частота гипогликемических эпизодов была очень низкой за все 24 недели наблюдения. Спустя 12 нед. наблюдения развитие гипогликемии зафиксировано в общей выборке лишь у 1,27% пациентов (из них 1,24 и 1,35% в группе гозоглиптина и комбинированной терапии соответственно; в группе метформина гипогликемий не выявлено). На итоговом визите гипогликемии зарегистрированы у 2,67% пациентов, из них у 2,39, 2,01 и 1,65% в группе метформина, в группе гозоглиптина и в группе комбинированной терапии соответственно (рис. 3).

Нежелательные реакции зафиксированы в общей выборке у 2,6% пациентов на В2 (в 2,39, 1,54, 2,83% в группе метформина, в группе гозоглиптина и в группе комбинированной терапии соответственно), на итоговом визите — у 2,67% пациентов (из них 3,19, 1,34, 2,92% в группе метформина, в группе гозоглиптина, в группе комбинированной терапии соответственно).

Обсуждение

До настоящего времени в РФ результаты применения метформина, гозоглиптина и их комбинации не изучались на такой большой выборке, включая коморбидных пациентов, в условиях реальной практики. Наблюдательная программа «ПАЛИТРА» исследовала приверженность и удовлетворенность пациентов с СД2, а также эффективность и безопасность при применении сахароснижающих препаратов метформина (Мерифатин®) и гозоглиптина (Сатерекс®), (производство ООО «Фармасинтез-Тюмень», Россия) и их комбинации в рутинной клинической практике. Исследования в повседневной практике пополняют доказательства РКИ, предоставляя дополнительные результаты за пределами ограничений РКИ, и позволяют дать оценку того, что происходит в обычной клинической практике.

Важно подчеркнуть крупномасштабность программы «ПАЛИТРА» на фоне ограниченного количества наблюдательных исследований с большой выборкой и всеобъемлющей оценкой значимых для терапевтического успеха компонентов (эффективность, безопасность терапии, приверженность, удовлетворенность пациентов с СД2, удовлетворенность врачей лечением). Исходя из этого, результаты программы «ПАЛИТРА» можно считать важным источником информации для выбора наилучшей тактики применения доступных ССП у широкого круга больных, включая лиц с коморбидными состояниями. Полученные результаты программы «ПАЛИТРА» с большей степенью вероятности можно экстраполировать для прогнозирования потенциальной эффективности, безопасности изучаемого лечения в российской популяции пациентов.

В программе «ПАЛИТРА» участвовали врачи из 54 городов РФ. В общей сложности в исследовании приняли участие 5741 пациент с СД2 в возрасте от 18 до 65 лет включительно. Масштабность проведенного исследования обусловила включение пациентов с широким профилем коморбидности. Большинство пациентов относились к категории высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

Исходно до 90% участников программы ранее уже получали какую-либо сахароснижающую терапию, причем 56,3% — комбинированную, согласно сопутствующей терапии, остальным участникам исследования терапия назначалась в связи с впервые выявленным СД2.

Исходный уровень HbA_1c определенно свидетельствовал в пользу включения в программу пациентов, у которых была неэффективна предшествующая сахароснижающая терапия, что могло послужить основанием для назначения врачом исследуемых препаратов. Как уже отмечалось, в рамках данной программы оценивали эффективность и безопасность метформина (Мерифатин®) и высокоселективного ингибитора ДПП-4 гозоглиптина (Сатерекс®) на разных этапах течения заболевания (среди участников у 24,3% СД2 был выявлен впервые).

Эффективность и безопасность гозоглиптина ранее были подтверждены результатами клинических исследований, проведенных на территории РФ, но ни одно из них не имело такого масштаба, как программа «ПАЛИТРА» [8][15–17]. Так, в исследовании реальной клинической практики ОНИКС с участием 1231 пациента в возрасте от 34 до 84 лет (длительность наблюдения 6 мес) показано, что на фоне применения гозоглиптина уровень HbA_1c снизился с 8,39 до 7,29%, треть пациентов достигла целевого уровень HbA_1c при хорошей переносимости c минимальным риском развития гипогликемии [17].

Благодаря программе «ПАЛИТРА» в широкой клинической практике продемонстрирована высокая эффективность монотерапии метформином, гозоглиптином, а также комбинации этих препаратов, о чем свидетельствовала положительная динамика показателей углеводного обмена (снижение уровней ГПН, ППГ, HbA_1c). Существенно, что к финальному визиту практически половина пациентов достигла целевого уровня HbA_1c менее 7,0% (доля таких пациентов в группе метформина составила более 63%, в каждой из других групп превысила 48%). Комбинация метформина с гозоглиптином, равно как и другие используемые варианты терапии в программе «ПАЛИТРА», продемонстрировали стойкое снижение уровней HbA_1c, ГПН и ППГ.

Основу терапии СД2 составляет изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности), что само по себе способствует нормализации гликемии. К сожалению, по многим причинам в реальной практике пациентам не всегда удается следовать рекомендациям врачам по питанию на долгосрочной основе [18][19]. В наблюдательной программе «ПАЛИТРА» только от 41,2 до 54,6% пациентов сообщили о соблюдении правил питания. Несмотря на этот удручающий факт, назначенная сахароснижающая терапия (метформин, гозоглиптин, комбинация метформин и гозоглиптин) привела к улучшению показателей углеводного обмена (HbA_1c, ГПН и ППГ).

Прогрессирующее течение СД2 с ухудшением гликемического контроля диктует необходимость понимания врачами современных возможностей интенсификации терапии, а также выбора оптимальной комбинации ССП для управления заболеванием. Отдельно стоит отметить высокую эффективность комбинации метформина с гозоглиптином, которая может быть применена в качестве эффективной схемы лечения на разных этапах заболевания с учетом одобренных показаний в РФ. Многим пациентам с СД2 необходимо сразу назначать комбинированную терапию, что подчеркнуто в клинических рекомендациях [7][20]. В частности, комбинация двух препаратов на старте сахароснижающей терапии рекомендуется, когда значение HbA_1c превышает целевой уровень на 1,0–2,5%.

Ключевым критерием выбора терапии является не только эффективность ССП, но и их безопасность, в т.ч. для пациентов с коморбидными заболеваниями. В действующих клинических рекомендациях указывается, что для большинства больных СД предпочтительнее применение ССП с низким риском гипогликемий [7][20].

Благодаря программе «ПАЛИТРА» в условиях реальной клинической практики с участием большой когорты пациентов разного клинического профиля показана низкая частота гипогликемий при применении метформина, гозоглиптина, а также комбинации метформина и гозоглиптина у пациентов с СД2 с высоким и очень высоким риском ССЗ. Низкая частота гипогликемий, зарегистрированных за время наблюдения, может иметь благоприятные отдаленные последствия в виде улучшения приверженности сахароснижающей терапии [21].

Сочетание низкой частоты гипогликемии при достижении целевых значений HbA_1c у половины участников программы «ПАЛИТРА», в т.ч. коморбидных пациентов, отражает столь ценный для практики терапии СД2 баланс между адекватным контролем гликемии и безопасностью в отношении гипогликемий. Иначе говоря, эффективный контроль гликемии с низким риском гипогликемий при применении препаратов метформина, гозоглиптина и их комбинаций является дополнительным основанием для их применения в условиях реальной клинической практики.

При выборе препарата большое значение имеет хорошая переносимость, особенно с учетом хронического характера СД2 и необходимости пожизненной сахароснижающей терапии. За весь период наблюдения у больных, получавших препараты метформина, гозоглиптина и их комбинации, количество нежелательных явлений (НЯ) было очень низким (2,6%), не отмечено ухудшения рутинных лабораторных показателей.

При выборе ССП необходимо уделять внимание потенциальному влиянию на массу тела [7][14][22]. Предпочтительно назначение тех препаратов, которые способствуют снижению массы тела или имеют нейтральное действие. Прибавка массы тела снижает эффективность терапии не только СД2, но и коморбидной патологии (АГ, неалкогольная жировая болезнь печени и др.), увеличивает риск ССЗ [23]. Благодаря результатам программы «ПАЛИТРА» показано, что использование метформина, гозоглиптина и их комбинации обосновано при наличии у пациента с избыточной массой тела или ожирением без опасений увеличения веса пациента и, соответственно, усугубления инсулинорезистентности. Выбор эффективных и безопасных режимов терапии с меньшим риском не только гипогликемий, но и увеличения массы тела, имеет определяющее значение для предупреждения сердечно-сосудистых рисков [24][25].

Эффективность терапевтических вмешательств напрямую связана и с удовлетворенностью пациентов лечением, которая оказывает существенное влияние на течение и контроль заболевания, а также с уровнем приверженности. Более высокий уровень удовлетворенности ассоциируется с улучшением клинических показателей, лучшими исходами заболевания [26].

Ключевой частью исследования стала оценка удовлетворенности терапии (эффективности и переносимости) пациентов, а также врачей проводимым лечением СД2. Данная проблема освещена в литературе недостаточно, опыт программы «ПАЛИТРА» дает возможность оценить эти важные характеристики результата лечения со стороны пациентов и врачей при применении исследуемых препаратов в рутинной практике. На всех этапах исследования была показана высокая удовлетворенность пациентов и врачей лечением СД2, что отражалось высокими баллами по шкале Лайкерта. Выявленная в исследовании высокая удовлетворенность пациента лечением может быть связана с удобством приема препаратов, видимым положительным эффектом со стороны показателей контроля гликемии, низким риском гипогликемий, нейтральным влиянием на массу тела, отсутствием нежелательных реакций на протяжении всего наблюдения. В частности, важными преимуществами гозоглиптина являются удобство применения (1 р/сут) и низкая частота гипогликемий, а также доступность для пациентов с СД2.

Клиническая значимость результатов

Итоги программы «ПАЛИТРА» ценны как для эндокринологов, так и для врачей разных специальностей, занимающихся лечением СД2, поскольку демонстрируют, как можно в реальной практике эффективно и безопасно осуществлять сахароснижающую терапию, удовлетворяющую и пациентов, и врачей, используя доступные ССП.

Ограничения исследования

У данной программы существуют некоторые ограничения, связанные с ее дизайном как обсервационного неинтервенционного исследования, включая открытый характер наблюдения, возможности стандартизации ведения пациентов с СД2, отсутствие группы контроля, вероятность отклонения от режима приема ССП пациентами, неполных или неточных данных, статистический анализ, выполненный с учетом доступных данных. Вместе с тем исследование «ПАЛИТРА» включало большую когорту пациентов с СД2 и разнообразными коморбидными состояниями и клиническими характеристиками, что отражает реальную клиническую практику лечения пациентов с СД2 в РФ.

Заключение

Благодаря масштабному российскому наблюдательному исследованию «ПАЛИТРА» эффективность, безопасность применения (низкая частота развития гипогликемии и отсутствие влияния на массу тела) метформина, гозоглиптина и комбинации метформина и гозоглиптина, а также удовлетворенность терапией пациентов и врачей изучены на достаточном количестве российских пациентов с широким профилем коморбидности, что обеспечивает высокую предсказуемость результатов лечения в условиях реальной клинической практики в рамках одобренных показаний.

Дополнительная информация

Источники финансирования. Исследование выполнено на основании договора со спонсором на проведение наблюдательного исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Шестакова М.В. — концепция и дизайн исследования, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Бирюкова Е.В. — анализ полученных данных, написание текста. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.