Распространенность факторов социального риска у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (СД1) в России, их связь с недостаточным метаболическим контролем

ВВЕДЕНИЕ

Конец прошлого столетия ознаменовался значимым прогрессом в отношении повышения уровня компенсации сахарного диабета (СД), благодаря появлению в клинической практике человеческих инсулинов, разработке базисно-болюсной схемы их введения, появлению и повсеместному внедрению индивидуальных глюкометров для осуществления самоконтроля в домашних условиях и разработке обучающих программ для пациентов. Все это привело к существенному сокращению распространенности специфических микрососудистых осложнений, в том числе у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Широкое внедрение современных инновационных технологий (генно-инженерные аналоги инсулина, инсулиновые помпы, средства мониторирования уровня глюкозы) значительно улучшило качество жизни пациентов и у большинства повысило степень метаболической компенсации. Тем не менее, по данным Федерального регистра СД, уровень компенсации СД1 в детской популяции оставляет желать лучшего, особенно в подростковом возрасте. Распределение по уровню гликированного гемоглобина (HbA_1c) в 2016 г. составило у детей: <7,5% — 32%, 7,6–9,0% — 33%, >9% — 35%; у подростков: <7,5% — 25%, 7,6–9,0% — 30%, >9% — 45% [1]. Таким образом, несмотря на очевидный прогресс, достижение целевых показателей углеводного обмена в детском остается одной из наиболее сложных задач.

При этом становится все более очевидным влияние психосоциального состояния семьи на возможность достижения приемлемой метаболической компенсации. Понимание этого факта стало одной из причин роста популярности биопсихосоциальной модели в медицине [2]. И если в реальной клинической практике роли психологической адаптации пациентов с СД1 в окружающем социуме уделяется все больше внимания [3][4], изучение факторов социального риска, характерных для семей с СД1, и степени их влияния на метаболическую компенсацию остается явно недостаточным. Исследование, проведенное в 2014 г. в рамках программы «Альфа-Эндо» в 6 регионах России, подтвердило, что уровень контроля СД у детей, а следовательно, и развитие осложнений, в значительной степени зависит от наличия социальных проблем в семье — факторов СР [5]. Исследование, проведенное в Боснии и Герцеговине [6], доказало значительность влияния уровня знаний о диабете у матери ребенка, а также социально-экономического статуса семьи, который оценивался по интегрированному показателю уровня образования и занятости, на контроль СД в семье. В семьях с высоким социально-экономическим статусом уровень контроля диабет был выше. В Консенсусе ISPAD отмечается, что среди факторов, влияющих на результаты лечения СД1, наиболее важными являются психосоциальные факторы, а социальные работники и психологи должны входить в междисциплинарные группы терапии [7]. В то же время, как показывает практика, активное выявление семей пациентов с СД1, попавших в трудную жизненную ситуацию, в нашей стране слабо развито, в большинстве случаев не создано структур, занимающихся данной проблемой, не информированы сотрудники органов соцзащиты об особенностях сопровождения пациентов с СД1.

Цель исследования — определение факторов СР, наиболее характерных для семей детей с СД1 в нашей стране, на основании опроса родителей детей с СД1, и анализ их связи с HbA_1c.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести опрос родителей детей, болеющих СД1, о социальных проблемах в семье, оценить распространенность факторов риска в семьях детей с СД1, проанализировать связь данных факторов со степенью компенсации углеводного обмена (по уровню HbA_1c).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое, проспективное, обсервационное когортное исследование.

Исследование проводилось в эндокринологических отделениях детских стационаров и отделениях медико-социальной помощи детских поликлиник в четырех регионах — Вологодской, Тюменской, Челябинской областях и в Ханты-Мансийском автономном округе на основании опроса матерей детей с СД1.

В тестирование включались согласившиеся пройти опрос родители детей с СД1 разного возраста с разной длительностью заболевания и с различной степенью гликемического контроля, оцениваемого по уровню HbA_1c, обратившиеся к детскому эндокринологу в стационаре или поликлинике.

Всего в исследовании приняло участие 325 респондентов. 1 группа — стаж СД1 у детей >1 года и плохой метаболический контроль (уровень HbA_1c≥7,5%) — 195 человек; 2 группа — стаж СД1 у детей >1 года и хороший метаболический контроль (HbA_1c<7,5%) — 60 человек. Дополнительную группу составили 73 пациента со стажем СД1 у детей <1 года, независимо от метаболического контроля, с целью анализа распространенности факторов социального риска уже на первом году заболевания СД. В период исследования пациентов с уровнем гликированного гемоглобина менее 7,0% было крайне мало, учитывая, что клинические рекомендации с такими жесткими критериями компенсации были только внедрены.

Процедуры исследования и регистрация показателей

Исследование проводилось на основании «Протокола проведения исследования», единого для всех регионов, и «Анкеты для опроса родителей ребенка».

В ходе исследования с помощью анкеты оценивались следующие факторы риска:

1) низкий уровень образования у родителей (отсутствие высшего и среднего образования);

2) отсутствие постоянной работы у родителей;

3) одинокое воспитание ребенка (мать не замужем);

4) отсутствие поддержки со стороны близких;

5) доход менее прожиточного минимума на одного члена семьи (в зависимости от региона);

6) многодетная семья (трое и более детей/или двое детей и беременность);

7) отсутствие оформленной инвалидности у ребенка с СД в возрасте до 14 лет;

8) нерегулярное наблюдение (реже 1 раза в 3 месяца);

9) наличие серьезного материального ущерба;

10) наличие серьезных заболеваний/инвалидности у одного из родителей;

11) насилие в семье (физическое, психическое, сексуальное, финансовое);

12) пребывание в местах лишения свободы кого-то из родителя;

13) употребление психоактивных веществ родителями;

14) неудовлетворительные условия проживания (отсутствует водопровод/канализация, аварийное или ветхое жилье);

15) отдельное проживание ребенка от родителя;

16) пребывание семьи в статусе вынужденного переселенца;

17) незнание родителями русского языка;

18) отсутствие документов (паспорта и полиса ОМС) у родителей.

Основной исход исследования

Влияние факторов социального риска на контроль диабета оценивалось по общепринятому показателю — уровню HbA_1c в начале исследования. В качестве приемлемой метаболической компенсации СД оценивался уровень HbA_1c<7,5%, являющегося, согласно современным представлениям, целевым для большинства детей и подростков с СД1 [7].

Всего в исследовании приняли участие 325 респондентов: 252 респондента, дети которых имели длительность диабета больше 1 года, и 73 респондента с длительностью диабета у ребенка менее 1 года. Они составили отдельную дополнительную группу для оценки распространенности и идентификации факторов СР уже в дебюте заболевания.

В изучаемой общей когорте семей матери составили 95%, отцы — 5%. Доля мальчиков — 55%, девочек — 45%. Дошкольники (0–6 лет) — 37%, младшие и средние школьники (7–14 лет) — 55%, подростки (15–18 лет) — 8%.

Порядок проведения исследования

Детский эндокринолог направляет мать/отца/опекуна ребенка с СД1 на скрининг социальных факторов риска к социальному работнику больницы или педиатру отделения медико-социальной помощи детской поликлиники. Социальный работник стационара или сотрудник отделения медико-социальной помощи поликлиники проводит опрос родителя/опекуна с использованием анкеты, заполняет исследовательскую форму, помогает заполнить бланк заявления для обращения за социальной помощью, если выявлены факторы, требующие социального обслуживания.

Статистический анализ результатов

Для определения достоверности различий в двух независимых выборках использовался U-критерий Манна-Уитни, в трех и более независимых выборках — H-критерий Краскела-Уоллиса. Для определения статистической взаимосвязи между воздействием социального фактора риска и уровнем метаболического контроля СД1 использовался критерий хи-квадрат (χ²) Пирсона. Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 26.0 (США). Критический уровень значимости различий принимался <0,05.

Основные объекты (участники) исследования

Основную группу составили 252 респондента с длительностью СД1 у детей больше 1 года, разделенных на 2 группы в зависимости от степени метаболического контроля.

Основные результаты

Средний уровень HbA_1c у детей на момент первичного опроса составил 9,0±2,2% (5,3–17,0%). Уровень HbA_1c имел тенденцию к нарастанию при увеличении стажа заболевания: 8,7±1,8% — 9,2±2,3% — 9,5±2,3% при стаже 1–3 года, 3–7 лет, 7 лет и более соответственно (U-критерий Краскела-Уоллиса, p<0,01). Вероятно, в это нарастание уровня HbA_1c вносит свой вклад и возраст пациентов со всеми психологическими и гормонально-метаболическими проблемами пубертатного периода, ухудшающими метаболический контроль.

В ходе исследования выявлена распространенность факторов социального риска, указанных респондентами (в порядке убывания частоты упоминания).

1. Низкий уровень образования у родителей (отсутствие высшего образования) — 113 респондентов (45%).

2. Отсутствие постоянной работы — 111 респондентов (44%).

3. Одинокое воспитание ребенка — 98 респондентов (39%).

4. Отсутствие поддержки со стороны близких — 95 респондентов (38%).

5. Доход ниже прожиточного минимума на 1 члена семьи — 61 респондент (24%).

6. Многодетная семья (трое и более детей/или двое детей и беременность) — 46 респондентов (18%).

7. Нерегулярное наблюдение у эндокринолога — 20 респондентов (8%).

8. Наличие серьезного материального ущерба — 19 респондентов (7,5%).

9. Насилие в семье — 14 респондентов (5,5%).

10. Отсутствие оформленной инвалидности у ребенка с СД1 в возрасте до 14 лет — 12 респондентов (5%).

11. Наличие серьезного заболевания/инвалидности у родителя — 11 респондентов (4%).

12. Наличие зависимости у одного из членов семьи — 8 респондентов (3%).

13. Пребывание в местах лишения свободы одного из родителей — 5 респондентов (2%).

14. Трудности с пониманием русского языка — 4 респондента (1,6%).

15. Неудовлетворительный жилищные условия — 3 респондента (1%).

16. Отсутствие документов (паспорта/полиса ОМС) — 3 респондента (1%).

17. Отсутствие гражданства РФ — 1 респондент (<1%).

С помощью критерия χ² Пирсона подтверждена статистическая взаимосвязь между воздействием социальных факторов риска и отсутствием приемлемого уровня метаболического контроля СД1 (HbA_1c<7,5%), а именно: низкий доход, отсутствие высшего образования и одинокое воспитание ребенка (р<0,05). Однако для каждого из трех факторов φ-коэффициент равен 0,19, 0,19 и 0,16 соответственно, что означает достаточно слабую силу связи (0,11<φ<0,20).

Произведено сравнение уровня HbA_1c у детей в зависимости от воздействия того или иного фактора из шести наиболее распространенных (U-критерий Манна-Уитни).

Выявлено достоверное отличие среднего уровня HbA_1c в группе матерей с высшим образованием (n=138) и матерей без высшего образования (n=113) — 8,4±1,8% против 9,7±2,3% соответственно (р<0,05), у детей в группе замужних (n=154) и незамужних матерей (n=98) — 8,6±2,1% и 9,7±2,3% соответственно (р<0,05), у детей из семей с доходом ниже прожиточного минимума (n=61) и из семей с доходом, равным или выше прожиточного минимума (n=187) на одного члена семьи (8,7±2,1% и 10,1±2,4% соответственно, р<0,05). (В единичных случаях ответы в анкетах на те или иный вопросы отсутствовали, что видно при суммировании количества ответов.)

Не выявлено достоверного влияния на средний уровень HbA_1c факта наличия или отсутствия постоянной работы у родителя, наличия или отсутствия у семьи поддержки близких, а также многодетности. Тем не менее с увеличением количества детей в семье средний уровень HbA_1c повышается с 8,7±2,1% (один ребенок) (n=84) до 9,6±2,6% (трое и более детей) (n=46) (р<0,05). С увеличением количества воздействующих факторов ухудшается метаболический контроль СД1, что подтверждается при сравнении четырех групп с помощью H-критерия Краскела-Уоллиса, при p<0,01 (табл. 1).

Следующим этапом был сравнительный анализ группы пациентов с длительностью СД1 больше 1 года в зависимости от степени метаболической компенсации.

Группа 1 (с недостаточным метаболическим контролем — уровень HbA_1c≥7,5%)

В данную группу вошли 195 человек. Средний уровень HbA_1c на момент первого опроса составил 9,8±2,0% (в диапазоне 7,5–17,0%). Достоверная разница в среднем уровне HbA_1c с помощью критерия χ² Пирсона подтверждена статистической взаимосвязью между воздействием социальных факторов риска и отсутствием достаточного метаболического контроля СД1 (HbA_1c≥7,5%), а именно: низкий доход, отсутствие высшего образования и одинокое воспитание ребенка (р<0,05). Хотя для каждого из трех факторов φ-коэффициент оказался равен 0,19, 0,19 и 0,16 соответственно, что также означает слабую силу связи (0,11<φ<0,20).

Произведено сравнение уровня HbA_1c у детей в зависимости от воздействия того или иного фактора из шести наиболее распространенных (U-критерий Манна-Уитни). Выявлено достоверное отличие среднего уровня HbA_1c в группе матерей с высшим образованием (n=138) и матерей без высшего образования (n=113) — 8,4±1,8% против 9,7±2,3% соответственно (р<0,05), у детей в группе замужних (n=154) и незамужних матерей (n=98) — 8,6±2,1% и 9,7±2,3% соответственно (р<0,05), у детей из семей с доходом ниже прожиточного минимума (n=61) и из семей с доходом, равным или выше прожиточного минимума (n=187) на одного члена семьи (8,7±2,1% и 10,1±2,4% соответственно, р<0,05 ).

Не выявлено достоверного влияния на средний уровень HbA_1c факта наличия или отсутствия постоянной работы у родителя, наличия или отсутствия у семьи поддержки близких, а также многодетности. Однако с увеличением количества детей в семье средний уровень HbA_1c повышается с 8,7±2,1% (один ребенок) (n=84) до 9,6±2,6% (трое и более детей) (n=46), и это различие становится статистически значимо (р<0,05).

С увеличением количества воздействующих факторов ухудшается метаболический контроль СД1, что подтверждается при сравнении четырех групп с помощью H-критерия Краскела-Уоллиса (p<0,01) (табл. 2).

Кроме того, обнаружена разница в уровне HbA_1c при сравнении группы со стажем диабета 1–3 года (9,3±1,5%) и со стажем больше 3 лет (и 9,9±2,1%) (р<0,05). Также достоверная разница между уровнями HbA_1c у детей до 15 лет и у подростков 15–18 лет: 9,5±1,8% и 10,5±2,3% соответственно (р<0,05).

Группа 2 с метаболическим контролем в пределах целевого уровня

Всего в исследование вошли 60 семей, которым удается хорошо контролировать заболевание у ребенка. Распределение по половой принадлежности равномерное: мальчиков и девочек — по 50%. По возрастной структуре: дошкольники (0–6 лет) составили 22%, школьники (7–14 лет) — 63%, подростки (15–18 лет) —15%. Таким образом, группа с приемлемой компенсацией углеводного обмена с большей частотой представлена младшим и средним школьным возрастом. Частота подростков в группе с недостаточным метаболическим контролем явно преобладает (28% против 15%), что соответствует известной тенденции к худшей компенсации СД у подростков.

Средний уровень HbA_1c на момент первого опроса составил 6,6±0,6% (в диапазоне от 5,3 до 7,3%). В отличие от группы с неудовлетворительным метаболическим контролем, не обнаружено существенной разницы (р<0,05) в среднем уровне HbA_1c у детей до 15 лет и подростков в возрасте 15–18 лет (он составил 6,6±0,6% и 6,6±0,7% соответственно), а также с разным стажем заболевания (в группе со стажем заболевания от 1 года до 3 лет средний уровень HbA_1c составил 6,5±0,6%, в группе со стажем заболевания от 3 лет и более — 6,7±0,5%).

С увеличением количества воздействующих факторов ухудшается метаболический контроль СД1 с повышением уровня HbА_1c от 8,8±1,2% до 11,2±2,7%, что подтверждается при сравнении четырех групп с помощью H-критерия Краскела-Уоллиса, при p<0,01 (табл. 2).

Данные показывают, что доля семей, которые указали лишь один социальный фактор риска или ни одного, значительно выше в группе семей с целевым показателем гликированного гемоглобина, чем в группе семей с плохим контролем СД1: 53% против 29% соответственно. Треть семей (33%), в которых дети демонстрируют высокие показатели HbA_1c, отметили 4 и более факторов социального риска, которым они подвергаются, в то время как в группе семей с целевым показателем таких всего 7% (табл. 3).

Представленные данные иллюстрирует рис. 1.

Таким образом, мы видим, что в группе с плохим метаболическим контролем существенно выше доля семей, имеющих 4–6 и более факторов социального риска.

При этом наблюдалась однонаправленная тенденция к более низкой распространенности факторов социального риска в группе с целевым показателем HbA_1c, чем в семьях с неудовлетворительным контролем заболевания у ребенка (табл. 4).

Более низкие частоты представленных факторов социального риска в группе с целевым показателем HbA_1c по сравнению с группой неудовлетворительной компенсацией не требовали дополнительной статистической обработки для доказательства их отличия.

Группа 3, состоящая из респондентов, имеющих детей с длительностью СД1 менее 1 года

Данная группа была выделена и проанализирована отдельно, учитывая, что первый год после манифестации СД1 — самый сложный для всех членов семьи. Помимо психологического стресса, родителям необходимо быстро воспринять большой объем информации и освоить новые навыки для грамотного контроля заболевания. Наличие дополнительных факторов социального риска существенно затрудняет этот процесс, лишая членов семьи необходимых ресурсов. Именно в первые месяцы после установления диагноза любая, даже самая благополучная семья, нуждается в поддержке (включая психологическую); и чем больше социальных проблем накопилось к этому периоду, тем более комплексной и мощной должна быть эта поддержка.

Объекты (участники) исследования

В исследовании приняли участие 73 семьи. Дошкольники (0–6 лет) — 37%, младшие и средние школьники (7–14 лет) — 55%, подростки (15–18 лет) — 8%.

Основные результаты

Средний уровень HbA_1c составил 9,3% при разбросе показателей от 4,9% до 15,1%, что, очевидно, обусловлено тем, что часть детей к моменту включения в исследование имела длительность заболевания 1–2 мес., когда HbA_1c после начала инсулинотерапии еще не успел снизиться.

В пятерку самых распространенных факторов социального риска вошли следующие:

• отсутствие высшего образования — 35 респондентов (48%);
• одинокое воспитание ребенка — 28 респондентов (38%);
• отсутствие поддержки со стороны близких — 27 респондентов (37%);
• отсутствие постоянной работы — 26 респондентов (36%);
• доход ниже прожиточного минимума — 25 респондентов (34%).

Как видно из результатов, перечень факторов социального риска практически совпадает по составу и распространенности с таковым в общей выборке пациентов. Имеется тенденция к большей распространенности такого фактора, как отсутствие постоянной работы, что объяснимо оставлением работы многими мамами в первый год заболевания ребенка, а также снижением дохода семьи. Именно в этот сложный для семьи период начала СД у ребенка социальные службы могут помочь нивелировать риски для семьи попасть со временем в число семей в «трудной жизненной ситуации».

ОБСУЖДЕНИЕ

Достижение целевых показателей углеводного обмена в детском, а особенно в подростковом возрасте, остается наиболее сложной задачей, что обусловлено, в том числе, влиянием на эффективность лечения различных психосоциальных факторов. Полученные в ходе исследования данные совпадают со многими результатами исследований о негативном влиянии социальных проблем на контроль заболевания, проведенных ранее в России и в других странах.

Так, исследование по сравнению уровня метаболического контроля СД1 у детей, воспитывающихся в полных семьях и в семьях с одинокой матерью, проведенное в США, показало худший контроль во второй группе [8]. Одинокие матери имели более низкий социально-экономический статус, образование и доход, более высокий уровень стресса и семейных конфликтов, более низкий уровень самооценки и привязанности к ребенку. Дети одиноких матерей реже посещали клинику для регулярных осмотров, но чаще госпитализировались.

Аналогичные данные о лучших показателях гликированного гемоглобина у детей в семьях, где родители были женаты, чем у детей одиноких, разведенных или живущих раздельно родителей, получены в исследованиях, проведенных в США и Аргентине [9][10].

По данным турецких исследователей [11][12], успешность контроля диабета коррелирует с регулярными посещениями эндокринолога, молодым возрастом матери, высоким уровнем образования родителей, меньшим количеством детей в семье. В то время как недостаточный контроль диабета связан с длительностью заболевания (более 5 лет), стесненными жилищными условиями, нерегулярными визитами к врачу, манифестацией диабета в подростковом возрасте.

К тем же выводам пришли исследователи из Италии [13], которые доказали связь плохого контроля диабета с низким уровнем образования родителей и низким 4-факторным индексом социально-экономического статуса (Hollingshead Four-Factor Index of Socio-Economic Status – SES), который отражает семейное положение, занятость, уровень образования и престижность профессии.

Многие исследования подчеркивают весомую роль отношений внутри семьи — стиль воспитания, наличие доверительных отношений, умение разрешать конфликты в конструктивном русле. Особенно это важно в период, когда ребенок становится подростком, поскольку сам по себе подростковый возраст с присущими ему трудностями является фактором риска ухудшения контроля диабета.

Следует отметить, что в России крайне мало исследований влияния определенных социальных факторов на контроль диабета у детей. Большинство работ носит характер описания социально-экономических условий, в которых живут семьи с ребенком, страдающим СД1, например, исследование, проведенное в Смоленской области [14].

В 2008 г. в г. Красноярске было проведено исследование семей с детьми с СД1 с целью разработки мероприятий по улучшению медико-социальной помощи этим детям [15]. Для изучения характеристик семей использовалась анкета, позволяющая выявить степень социального благополучия семьи. На основании полученных данных была проведена типизация семей по социальному состоянию с помощью методики А.А. Модестова, О.М. Новикова и др. [16] по «Шкале критериев и оценки социального состояния семьи». В шкалу критериев и оценки социального состояния семьи включены факторы, которые, действуя на каждого члена семьи в отдельности, оказывают комплексное влияние на всю семью. По сумме набранных баллов определялась категория семьи по социальному состоянию: благополучная — 0 баллов; состояние социального риска — 1–10; неблагополучная — 11 и выше. При типизации семей по социальному состоянию 74% обследуемых относились к группе социального риска, 25% — социально неблагополучным. Исследование показало, что в социально неблагополучных семьях управление сахарным диабетом у ребенка хуже, чем в семьях из группы социального риска. Было также установлено, что в группе детей из социально неблагополучных семей количество осложнений диабета (полинейропатия, нефропатия, хайропатия, катаракта, ретинопатия) было достоверно выше, чем у детей из семей, относящихся к группе социального риска [17]. При этом отмечалось слабое участие семьи в реализации реабилитационных мероприятий у ребенка: 30% детей нерегулярно наблюдается у эндокринолога, 23% родителей не выполняли рекомендации врачей, 24% родителей не владели навыками коррекции инсулинотерапии и не стремились их получить, 33% семей не обращались в органы социальной защиты, хотя нуждались в данной помощи.

Исследование, проведенное в 2014 г. рамках программы «Альфа-Эндо» в 6 регионах России, подтвердило зависимость уровня гликированного гемоглобина при полной обеспеченности детей инсулином от следующих двух важнейших медицинских факторов: 1) от частоты ежегодного посещения детского эндокринолога (не менее 1 раза в 3 месяца); 2) от ежедневного измерения уровня глюкозы с частотой 4 раза в день и более [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на общность социальных факторов, оказывающих свое негативное влияние на ситуацию в семьях, попавших в трудную жизненную ситуацию, значение и вклад их в популяциях с разным укладом и экономическим уровнем может значительно различаться. В данном исследовании нами выделены наиболее важные факторы СР для больных СД1 в нашей стране. В первую очередь, отсутствие высшего образования, одинокое воспитание ребенка, отсутствие поддержки со стороны близких, отсутствие постоянной работы и доход ниже прожиточного минимума, а также сочетание нескольких факторов СР.

Следует иметь в виду, что далеко не всегда наличие социального неблагополучия становится очевидным. Нередко с семейными и социальными проблемами пациентов с СД1 лучше ознакомлен участковый педиатр, и тогда именно он может направлять мать/отца/опекуна ребенка с СД1 на скрининг социальных факторов риска к социальному работнику больницы или педиатру отделения медико-социальной помощи детской поликлиники. Эндокринологом наиболее пристальное внимание, помимо информации о наличии социальных проблем, должно быть уделено пациентам с хронической декомпенсацией диабета. Повышенного внимания требуют также семьи с недавно диагностированным СД1, с появлением которого семья чаще всего сталкивается с множеством проблем, включая психосоциальные. Таким образом, дети с хронической декомпенсацией и с впервые выявленным диабетом также должны направляться эндокринологом на скрининг факторов СР к социальным работникам.

По рекомендациям ISPAD [7], «команда специалистов, занимающаяся пациентом с сахарным диабетом, должна быть обучена распознаванию, выявлению факторов социального риска у данного пациента и информировать об этом органы соцзащиты. В разделе «Порядок проведения исследования» нами даны четкие рекомендации по логистике исследований и инициации участия органов соцзащиты в обеспечении индивидуально ориентированной помощи. Определение факторов социального риска в семьях детей с СД1, оценка их распространенности в России, анализ связи данных факторов со степенью метаболического контроля должны способствовать оптимизации помощи таким семьям не только со стороны педиатров-эндокринологов, участковых педиатров, но и социальных служб (социальные работники больницы или педиатры отделения медико-социальной помощи детской поликлиники). Органы соцзащиты должны быть ознакомлены с особенностями СД1 у детей и подростков с точки зрения требуемой при диабете помощи, а также c последствиями в отношении здоровья ребенка в случае несвоевременной или недостаточной их помощи. Итогом такой совместной работы должна стать организация в регионах мероприятий, направленных на выявление пациентов, имеющих факторы социального риска, и направление их в отделения медико-социальной помощи для реабилитации семьи и выведения ее из кризисного состояния. В описанном недавно наблюдении развития синдрома Мориака, редкого в последнее время, с множественными осложнениями, у пациента 21 года авторы связали это с наличием в течение длительного времени неблагоприятных социально-материальных условий в семье [18].

Выявление факторов риска и оказание социальной помощи семьям, имеющим детей с СД1, является одной из первостепенных задач социальных служб. Нивелирование воздействия одного или нескольких факторов риска должно не только способствовать повышению социального статуса семьи, но и улучшению степени метаболического контроля СД1 у детей. В методическом пособии «Медико-социальная помощь семьям детей с сахарным диабетом первого типа» представлены основные меры поддержки, предусмотренные правительством Москвы для детей-инвалидов, а также семей, попавших в трудную жизненную ситуацию [19].

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках национальной благотворительной программы помощи детям с эндокринными заболеваниями «Альфа-Эндо» при финансовой поддержке Благотворительного фонда «Культура благотворительности».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Кураева Т.Л. — участие в организации и планировании исследования, написание статьи; Карпушкина А.В. — научное руководство, организация, разработка идеи, планирование и разработка дизайна исследования; Андрианова Е.А. — участие в планировании исследования и написании статьи; Вальклва И.М., Яковлева Т.В., Сечко Е.А. — анализ и статистическая обработка полученных данных, написание отчета организация исследования; Емельянов А.О. — подготовка статьи к печати; Безрукова Ж.Г., Гирш Я.В., Гунбина И.В. — участие в организации и проведении исследования; Петеркова В.А. — научное руководство, дизайн и планирование исследования.

Благодарности. Авторы выражают искреннюю благодарность остальным участникам исследования, без кропотливой работы которых данное исследование было бы невозможно: Мальцева А.В., Старилова Е.Н., Мельникова Н.Ю., Мареева Е.В., Паличева Т.В., Прокопчук С.П., Мец Т.В., Попова М.М., Верховых Е.В., Бровко Т.С., Лапина Ю.Ю., Синякова Е.В., Долгова Ю.М., Козаренко В.Г., Тимиршина Л.К. Кухарева Е.В., Никандрова М.Н., Лукогорская Ю.В., Боднар Е.В., Ташкова А.Н. Кривоносова М.А., Нефедова А.А., Злобина Т.В., Булаева М.В.