Формирование системы целевых показателей для рейтингования и интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом в субъектах Российской Федерации

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) относится к категории социально значимых неинфекционных заболеваний с эпидемическими темпами роста распространенности. Согласно опубликованным оценкам ВОЗ, в 2019 г. диабет стал девятой ведущей причиной смерти в мире и непосредственной причиной 1,5 миллиона случаев смерти [1–3]. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным Федерального регистра СД в России на 1 января 2021 года состояло на диспансерном учете 4 799 552 человека (3,23% населения), из них: 92,5% (4 434 876) — пациенты с СД 2 типа (СД2), 5,5% (265 400) — пациенты с СД 1 типа (СД1) и 2% (99 276) — пациенты с другими типами СД, в том числе 9 400 женщин с гестационным СД [4]. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования NATION подтверждают, что диагностируется лишь 54% случаев СД2. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в Российской Федерации не менее 10 млн человек (около 7% населения) [5]. В 70–80% случаев СД приводит к развитию сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний, патологии органа зрения, что повышает риск развития заболеваний сердца в 2 раза, слепоты в 10 раз, гангрены и ампутаций нижних конечностей в 15–40 раз [6].

Показано, что для принятия эффективных управленческих решений на национальном уровне, способствующих повышению результативности оказания медицинской помощи пациентам с СД, необходимо выстраивание системы соответствующих индикаторов. Так, на национальном уровне эффективными индикаторами эффективности оказания медицинской помощи пациентам с СД являются как процессные показатели — доля пациентов, которым выполнено хотя бы одно исследования уровня гликированного гемоглобина за год, и доля пациентов, которым ежегодно выполняется хотя бы одно исследование на уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), так и результирующие показатели — доля пациентов с самым последним уровнем холестерина ЛПНП менее 130 мг/дл и доля пациентов с последним уровнем артериального давления менее 140/90 мм рт.ст. [7][8].

Перечисленные выше факты свидетельствуют о необходимости разработки системы оперативного мониторинга показателей эффективности и результативности медицинской помощи, оказываемой пациентам с СД, как на уровне субъектов Российской Федерации, так и на федеральном уровне. Однако отбор таких показателей (индикаторов) сопряжен с целым рядом сложностей, а именно с большим количеством осложнений СД и необходимостью оценки вклада СД в развитие сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний, болезней почек и иных болезней, в том числе вклада СД в смертность от этих причин.

В настоящее время в Российской Федерации используется множество разнородных показателей (индикаторов), связанных с СД, которые мониторируются различными ведомствами. В связи с этим крайне актуальными являются формирование и экспертная оценка (валидация) единой системы показателей, характеризующих эффективность и результативность оказания медицинской помощи пациентам с СД на уровне субъекта Российской Федерации, которая, в том числе, может быть использована при формировании федеральных проектов или ведомственных целевых программ, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с СД.

Таким образом, целью нашего исследования являлось формирование системы целевых показателей для рейтингования и интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи пациентам с СД в субъектах Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось путем экспертного опроса в форме структурированного интервью, которое проходило в несколько этапов. На первом этапе производился первичный отбор показателей на основании анализа аналитических отчетов по результатам выездных мероприятий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в субъекты РФ за 2020 и 2021 гг., а также годовых публичных отчетов ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России за 2020 и 2021 гг.

На втором этапе происходил отбор экспертов на основании следующих критериев включения:

• наличие добровольного информированного согласия эксперта на участие в исследовании;
• наличие высшего медицинского образования по анализируемому профилю медицинской помощи;
• трудовой стаж по анализируемому профилю медицинской помощи от 10 лет и более;
• опыт работы на руководящих, административных или управленческих должностях от 10 лет и более;
• «высокий» уровень компетентности экспертов, оцененный на основании коэффициента уровня ­компетентности.

Уровень компетентности эксперта оценивался на основе опроса самооценки [9], который позволил рассчитать суммарный индекс компетентности (k) каждого эксперта. Каждому эксперту предлагалось оценить уровень своих компетенций по трем направлениям: k1 — численное значение самооценки экспертом уровня теоретических знаний предмета исследования; k2 — численное значение самооценки экспертом уровня практических знаний (опыта) предмета исследования; k3 — числовое значение самооценки экспертом уровня способности прогнозировать будущее развитие или состояние предмета исследования. Каждое из трех направлений оценивается экспертами по следующей шкале: «высокий уровень» — 1 балл; «средний уровень» — 0,5 балла; «низкий уровень» — 0 баллов. Коэффициент компетентности эксперта (k) рассчитывался путем вычисления среднего арифметического от значений k1, k2 и k3. В исследование включались только эксперты, после опроса которых коэффициент компетентности составил от 0,8 до 1 балла.

Далее были сформулированы критерии для экспертной оценки значимости отобранных показателей в соответствии с принципами, используемыми при разработке национальных и федеральных проектов¹. В частности, показатели были разделены на две группы: дополнительные (процессные) и основные (результирующие). В первую группу по результатам первичного отбора вошло 16 показателей; во вторую группу — 5 показателей.

Дополнительные (процессные) показатели оценивались каждым экспертом от 1 до 5 баллов по следующим критериям:

• степень детализации основного показателя дополнительным показателем (степень количественного вклада дополнительного показателя в достижение основного показателя) (критерий 1.1);
• степень общественной значимости результата (ОЗР) от достижения показателя (критерий 1.2);
• возможность точного количественного измерения показателя (соответствие показателя критериям счетности) (критерий 1.3);
• возможность формирования помесячного или поквартального плана достижения дополнительного показателя (критерий 1.4).

Основные (результирующие) показатели оценивались каждым экспертом от 1 до 5 баллов по следующим критериям:

• степень вклада основного показателя в достижение показателей национального проекта (критерий 2.1);
• возможность детализации основного показателя через дополнительные показатели (критерий 2.2);
• степень общественной значимости результата (ОЗР) от достижения показателя (критерий 2.3);
• возможность точного количественного измерения показателя — соответствие показателя критериям счетности (критерий 2.4);
• возможность формирования помесячного или поквартального плана достижения основного показателя (критерий 2.5).

После проведения экспертного опроса (анкетирования) оценивалась согласованность экспертных мнений. Для количественной оценки степени совпадения ответов экспертов применяется коэффициент конкордации Кендалла (W) [10], который представляет собой число от 0 до 1, характеризующее степень согласованности мнений экспертов (в виде рангов) по совокупности критериев. При значении коэффициента W<0,3 согласованность мнений экспертов считается неудовлетворительной, при значениях 0,3<W<0,7 согласованность мнений экспертов считается средней и при W>0,7 согласованность ранжирования мнений экспертов считается высокой. Значимость различий оценивалась с использованием непараметрического критерия Фридмана. Статистическая обработка производилась в программе Statistica 10 (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего в экспертном опросе (анкетировании) приняло участие 10 экспертов ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, каждый из которых соответствовал всем критериям включения, изложенным выше. Средний коэффициент компетентности экспертов составил 0,97.

Из выбранных на этапе первичного отбора 16 дополнительных показателей и 5 основных показателей минимально допустимый коэффициент конкордации Кендалла W>0,1 был получен для 8 дополнительных показателей и всех 5 основных показателей, для которых далее будут представлены подробные результаты анализа.

Сводные результаты экспертного опроса по отбору дополнительных (процессных) показателей представлены в таблице 1 и на рисунке 1. Показатели ранжировались по двум индикаторам: итоговому рейтингу показателя, который представляет собой сумму средних значений оценок экспертов по критериям 1.1–1.4.

По результатам исследования установлено, что наибольшим итоговым рейтингом характеризуется показатель «доля пациентов с СД2, обеспеченных инновационными неинсулиновыми сахароснижающими препаратами с доказанным кардиопротективным эффектом, от общего числа пациентов с СД2, процент» — 18,833 баллов.

Показатель «доля пациентов с СД1 и СД2, обеспеченных медицинскими изделиями (тест-полосками для определения уровня глюкозы в крови, или системами непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови, или инсулиновыми помпами и расходных материалов для них), от общего числа пациентов с СД1 и СД2, процент» характеризуется итоговым рейтингом 18,125 балла; показатель «доля пациентов с СД1 и СД2 с высокими ампутациями от всех пациентов с СД1 и СД2, процент» — 17,500 балла; показатель «доля пациентов с СД1 и СД2, достигших уровня HbA_1c менее или равного 7% на конец года, от числа пациентов с СД1 и СД2, охваченных исследованием HbA_1c с помощью лабораторных методов, процент» — 17,000 балла; показатель «доля пациентов с СД1 и СД2, нуждающихся в заместительной почечной терапии, от числа всех пациентов с СД1 и СД2, имеющих хроническую болезнь почек (ХБП), процент» — 17,000 балла.

Еще три дополнительных показателя характеризовались итоговым рейтингом менее 17 баллов.

Среди перечисленных показателей наибольшим коэффициентом конкордации характеризовался показатель «доля пациентов с СД1 и СД2 с высокими ампутациями от всех пациентов с СД1 и СД2 с любыми ампутациями, процент» (W=0,67754), что соответствует средней согласованности мнений экспертов с выраженной тенденцией к высокой согласованности. Для этого же показателя была получена статистически значимая разница по коэффициенту конкордации в сравнении со всеми другими показателями (p=0,00674).

На второй позиции по коэффициенту конкордации оказался показатель «доля пациентов со слепотой, от всех пациентов с СД1 и СД2 с диабетической ретинопатией, процент» (W=0,66981), что также соответствует средней согласованности мнений экспертов с выраженной тенденцией к высокой согласованности. Для этого же показателя была получена статистически значимая разница по коэффициенту конкордации в сравнении со всеми другими показателями (p=0,00719).

Для всех остальных основных показателей была констатирована преимущественно средняя согласованность мнений экспертов и отсутствие статистической значимости различий.

Показатель «доля пациентов с СД1 и СД2, нуждающихся в заместительной почечной терапии, от всех пациентов с СД1 и СД2, имеющих ХБП, процент» характеризовался коэффициентом конкордации W=0,625, что соответствует средней согласованности мнений экспертов и статистической значимостью различий (p=0,01045).

Показатель «доля пациентов с СД1 и СД2, охваченных исследованием HbA_1c с помощью лабораторных методов, от общего числа пациентов с СД1 и СД2, процент» характеризовался коэффициентом конкордации W=0,61667, что соответствует средней согласованности мнений экспертов и статистической значимостью различий (p=0,002).

Показатель «доля пациентов с СД1 и СД2, обеспеченных медицинскими изделиями (тест-полосками для определения уровня глюкозы в крови, или системами непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови, или инсулиновыми помпами и расходных материалов для них), от общего числа пациентов с СД1 и СД2, процент» характеризовался коэффициентом конкордации W=0,51894, что соответствует средней согласованности мнений экспертов с тенденцией к низкой согласованности и статистической значимостью различий (p=0,00598).

Примечательно, что дополнительный показатель «доля пациентов с СД2, обеспеченных инновационными неинсулиновыми сахароснижающими препаратами с доказанным кардиопротективным эффектом, от общего числа пациентов с СД2, процент», получивший наибольший итоговый рейтинг, характеризовался низким коэффициентом конкордации (W=0,16667) и отсутствием статистической значимости (p=0,39163), а следовательно, несмотря на высокий итоговый рейтинг данного показателя, его использование в качестве целевого показателя для рейтингования и интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи пациентам с СД в субъектах Российской Федерации не рекомендуется.

Остальные дополнительные (процессные) показатели также характеризовались низкой согласованностью мнений экспертов (рис. 2).

Сводные результаты экспертного опроса по отбору основных (результирующих) показателей представлены в табл. 2 и на рис. 2. Показатели ранжировались по двум индикаторам: итоговому рейтингу показателя, который представляет собой сумму средних значений оценок экспертов по критериям 2.1–2.5.

По результатам исследования установлено, что наибольшим итоговым рейтингом характеризуется показатель «смертность от острых осложнений пациентов с СД1 и СД2 (от диабетических ком, терминальной стадии ХБП (ХБП С5), диабетической гангрены), человек на 100 тыс. населения» — 21,250 балла.

Показатель «смертность от острых осложнений СД1 (от диабетических ком, терминальной стадии ХБП (ХБП С5), диабетической гангрены), человек на 100 тыс. населения» характеризуется итоговым рейтингом 20,875 балла; показатель «смертность от сердечно-сосудистых осложнений пациентов с СД2, человек на 100 тыс. населения» — 20,667 балла; показатель «смертность от острых осложнений СД (от диабетических ком, терминальной стадии ХБП (ХБП С5), диабетической гангрены), человек на 100 тыс. населения» — 19,833 балла; показатель «смертность от сердечно-сосудистых осложнений СД1, человек на 100 тыс. населения» — 19,167 баллов.

Среди перечисленных показателей наибольшим коэффициентом конкордации характеризовался показатель «смертность от сердечно-сосудистых осложнений пациентов с СД2, человек на 100 тыс. населения» (W=0,72157), что соответствует высокой согласованности мнений экспертов. Для этого же показателя была получена статистически значимая разница по коэффициенту конкордации в сравнении со всеми другими показателями (p=0,00168).

На второй позиции по коэффициенту конкордации оказался показатель «смертность от сердечно-сосудистых осложнений СД1, человек на 100 тыс. населения» (W=0,52456), что соответствует средней согласованности мнений экспертов. Для этого же показателя была получена статистически значимая разница по коэффициенту конкордации в сравнении со всеми другими показателями (p=0,01347).

Для всех остальных основных показателей были констатированы низкая согласованность мнений экспертов и отсутствие статистической значимости различий. Примечательно, что показатель «смертность от острых осложнений СД1 и СД2 (от диабетических ком, терминальной стадии ХБП (ХБП С5), диабетической гангрены), человек на 100 тыс. населения», получивший наибольший итоговый рейтинг, характеризовался низким коэффициентом конкордации (W=18406) и отсутствием статистической значимости (p=0,20754), а, следовательно, несмотря на высокий итоговый рейтинг данного показателя, его использование в качестве целевого показателя для рейтингования и интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи пациентам с СД в субъектах Российской Федерации не рекомендуется.

Показатель «смертность от острых осложнений пациентов с СД1 (от диабетических ком, терминальной стадии ХБП (ХБП С5), диабетической гангрены), человек на 100 тыс. населения» характеризовался низкой согласованностью мнений экспертов (W=0,24891) и отсутствием статистической значимости различий (p=0,24891).

Таким образом, для использования в качестве целевых показателей для рейтингования и интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи пациентам с СД в субъектах Российской Федерации рекомендуются показатели с высокой степень согласованности мнений экспертов и наличием статистической значимости по коэффициенту конкордации относительно всех остальных показателей. По результатам проведенного исследования данным требованиям удовлетворяют следующие основные и дополнительные показатели.

• Смертность от сердечно-сосудистых осложнений пациентов с СД2, человек на 100 тыс. населения.
• Смертность от сердечно-сосудистых осложнений пациентов с СД1, человек на 100 тыс. населения.
• Доля пациентов с СД1 и СД2, обеспеченных медицинскими изделиями (тест-полосками для определения уровня глюкозы в крови, или системами непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови, или инсулиновыми помпами и расходных материалов для них), от общего числа пациентов с СД1 и СД2, процент.
• Доля пациентов с СД1 и СД2 с высокими ампутациями от числа всех пациентов с СД1 и СД2 с любыми ампутациями, процент.
• Доля пациентов с СД1 и СД2, нуждающихся в заместительной почечной терапии, от всех пациентов с СД1 и СД2, имеющих ХБП, процент.
• Доля пациентов с СД1 и СД2, охваченных исследованием HbA_1c с помощью лабораторных методов, от общего числа пациентов с СД1 и СД2, процент.
• Доля пациентов со слепотой от всех пациентов с СД1 и СД2 с диабетической ретинопатией, процент.

Таким образом, перечисленные выше показатели могут быть рекомендованы в качестве целевых показателей при формировании федеральных проектов или ведомственных целевых программ, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с СД.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе данного исследования была предложена и апробирована методика отбора показателей, характеризующих эффективность и результативность оказания медицинской помощи пациентам с СД на уровне субъекта Российской Федерации, икоторые могут быть использованы как для интегрального рейтингования субъектов Российской Федерации, так и при формировании федеральных проектов или ведомственных целевых программ, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с СД.

Примечательно, что в сравнении с данными других исследований по отбору показателей для оценки организации оказания медицинской помощи пациентам с СД, в нашем исследовании высокую оценку со стороны опрошенных экспертов получили показатели, характеризующие обеспеченность пациентов медицинскими изделиями и лекарственными препаратами. А в случае зарубежных исследований предпочтение отдается преимущественно клиническим диагностическим показателям, таким как доля пациентов, которым проведены один или несколько тестов на гликированный гемоглобин ежегодно; доля пациентов с положительными тестами на микроальбуминурию в течение года; доля пациентов, ежегодно выполняющих хотя бы один тест на ЛПНП и иные показатели [7][8].

Такое расхождение результатов может быть связано с низкой реальной обеспеченностью пациентов в Российской Федерации медицинскими изделиями и лекарственными препаратами, в том числе тест-полосками для определения уровня глюкозы в крови, системами непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови, или инсулиновыми помпами и расходных материалов для них, а также инновационными неинсулиновыми сахароснижающими препаратами с доказанным кардиопротективным эффектом.

Обращает на себя внимание, что среди отобранных по результатам исследования основных показателей отсутствуют показатели смертности от острых осложнений СД, что связано с крайне низким уровнем смертности пациентов с СД непосредственно и только от диабетической комы, диабетической гангрены и терминальной стадии ХБП. Эксперты отдали предпочтение показателям смертности от сердечно-сосудистых осложнений пациентов с СД1 и СД2, несмотря на большие сложности с кодированием причин смерти в случаях смерти пациентов от осложнений СД. Вероятно, в данном случае мнение экспертов связано с крайне высокой распространенностью сердечно-сосудистых осложнений СД и необходимостью оценки реального числа случаев смерти именно от осложнений СД.

Среди дополнительных показателей со средними или высокими уровнями согласованности мнений экспертов первую позицию по итоговому рейтингу занял показатель, характеризующий обеспеченность пациентов с СД, в том числе диагностическими средствами самоконтроля, что может быть связано с необходимостью предотвращения системных инвалидизирующих осложнений СД за счет постоянного мониторинга уровня глюкозы в крови и своевременного приема пациентами сахароснижающих препаратов.

Также показательно, что большую часть дополнительных показателей со средними или высокими уровнями согласованности мнений экспертов составляют показатели, характеризующие распространенность инвалидизирующих осложнений СД, а именно: высоких ампутаций нижних конечностей, терминальных стадий ХБП с необходимостью заместительной почечной терапии и слепоты вследствие диабетической ретинопатии. Это может быть объяснено тем, что данные дополнительные показатели во многом являются результирующими, то есть показывают реальную результативность всех диагностических и лечебных мероприятий непосредственно для пациента с СД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного исследования были отобраны показатели (индикаторы), характеризующие эффективность и результативность оказания медицинской помощи пациентам с СД на уровне субъекта Российской Федерации, которые могут быть использованы и для интегрального рейтингования субъектов Российской Федерации, и при формировании федеральных проектов или ведомственных целевых программ, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с СД.

Результаты проведенного исследования также могут быть использованы для организации системы мониторинга эффективности реализации данных проектов и программ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование. Работа выполнена в рамках бюджетного финансирования по месту работы авторов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Михайлов И.А. — концепция, получение, анализ данных, интерпретация результатов, написание статьи; Омельяновский В.В. — концепция, редактирование; Шестакова М.В. — концепция, получение данных, редактирование; Мокрышева Н.Г. — концепция, редактирование. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.