Целью нашего исследования было уточнение модифицируемых факторов риска ГСД у российских женщин с возможностью дальнейшей разработки рекомендаций по профилактике ГСД.

Дизайн исследования

Исследование было выполнено на базе Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра (СЗФМИЦ) им. В.А. Алмазова г. Санкт-Петербурга в период с 2015 по 2016 гг. В исследование были включены 680 беременных женщин, проходивших скрининг на ГСД, давших согласие на участие в исследовании и заполнивших анкеты.

Критерии соответствия

Критериями невключения в исследование являлись: наличие СД 1 или 2 типа, наличие других заболеваний, влияющих на метаболизм углеводов, отказ пациента от участия в исследовании.

Условия проведения

В СЗФМИЦ им В.А. Алмазова обращаются женщины из всех районов г. Санкт-Петербурга, а также из Ленинградской области. Анкетирование женщин проводили во время выполнения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в рамках скрининга на ГСД.

Описание медицинского вмешательства

Беременным, давшим согласие на участие в исследовании, на 24–32 неделе гестации был проведен ПГТТ с определением глюкозы в плазме натощак, через 1 ч и через 2 ч после приема 75 г глюкозы. Тест выполнялся на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводили утром натощак после 8–14-часового ночного голодания.

Лабораторное определение уровня глюкозы было выполнено в клинической лаборатории Центра на аппарате «Хитачи-902» с использованием реактивов фирмы «Рош Диагностика» (Швейцария).

Все женщины были осмотрены эндокринологом, был собран анамнез и проведен анализ обменных карт. Сбор анамнеза включал уточнение следующих данных: вес до беременности, наличие ГСД в анамнезе, артериальной гипертензии (АГ), нарушения толерантности к глюкозе до беременности и отягощенной наследственности по СД.

Участницы исследования заполнили анкету, состоящую из следующих разделов: частота употребления в неделю основных групп продуктов и напитков (фрукты, пирожные, выпечка, шоколад, обезжиренные молочные продукты, необезжиренные молочные продукты, бобовые, мясо, колбасно-сосисочные изделия, сухофрукты, рыба, цельнозерновой хлеб, хлеб любого состава, соусы, овощи в любом виде, сырые овощи, алкоголь, сладкие напитки, кофе), физическая активность (длительность ходьбы в день – менее 30 минут, 30–60 минут или более 60 минут; частота подъема по лестнице в день – менее 4 пролетов, 4–16 пролетов или более 16 пролетов; частота занятий спортом длительностью не менее 30 мин в неделю), курение до и во время беременности, которые были стратифицированы полуколичественным способом.

Основной исход исследования

Основным исходом исследования считали наличие или отсутствие ГСД.

Анализ в подгруппах

По результатам ОГТТ были сформированы группы: группа ГСД и группа контроля (без нарушения углеводного обмена по данным ОГТТ).

Диагноз ГСД по данным ОГТТ ставили согласно рекомендациям Российского Национального консенсуса по ГСД [1] (глюкоза натощак ≥5,1 ммоль/л и/или через 1 ч ≥10,0 ммоль/л, и/или через 2 ч ≥8,5 ммоль/л). Женщины с выявленным ГСД проходили дальнейшее наблюдение и лечение в Перинатальном центре СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова (№119 от 13.07.15).

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием статистической программы SPSS 22.0 (SPSS Inc., США). Данные представлены в виде М±SD, где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение. Для сравнения распределения качественных признаков использовали критерий χ2. Для оценки отличий количественных признаков между группами применяли критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05.

Для оценки взаимосвязи между различными параметрами образа жизни и последующим выявлением ГСД был использован метод бинарной логистической регрессии. Зависимым показателем было наличие или отсутствие ГСД. Наличие ГСД было обозначено значением «1», а его отсутствие – значением «0». 22 параметра были выбраны в качестве предикторов ГСД: 16 параметров, связанных с употреблением определенных групп продуктов (фрукты, пирожные, выпечка, шоколад, обезжиренные молочные продукты, необезжиренные молочные продукты, бобовые, мясо, колбасно-сосисочные изделия, сухофрукты, рыба, цельнозерновой хлеб, любой хлеб, соусы, овощи в любом виде, сырые овощи), 3 параметра, касающиеся употребления напитков (алкоголь, сладкие напитки, кофе), и 3 параметра, характеризующие физическую активность (ходьба, подъем по лестнице и спорт). Для каждого из перечисленных параметров интенсивность оценивалась посредством порядковой шкалы из 3 уровней: низкий, средний и высокий.

Объекты (участники) исследования

Средний возраст включенных в исследование женщин составил 30,1±4,9 лет, а средний индекс массы тела (ИМТ) до беременности был 24,7±5,8 кг/м2. ГСД выявлен у 266 женщин, остальные 414 человек составили группу контроля.

Характеристика участниц исследования представлена в табл. 1. Женщины с ГСД были старше и имели более высокий ИМТ до беременности. В анамнезе у женщин с ГСД чаще имели место нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), артериальная гипертензия и ГСД. Отягощенная наследственность по СД у них была тоже несколько чаще, но различие не достигло статистической значимости.

Таблица 1. Характеристика женщин с гестационным диабетом и группы контроля

Примечания: ИМТ – индекс массы тела, ГСД – гестационный сахарный диабет, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

Основные результаты исследования

По результатам анкетирования всех женщин проведено изучение особенностей питания и физической активности до и во время беременности у женщин в группе контроля и у женщин с ГСД.

На рис. 1 отражено процентное соотношение частоты потребления основных групп продуктов до беременности, а на рис. 2 – процентное соотношение женщин с разной степенью физической активности до и во время беременности в каждой группе пациенток.

Рис. 1. Характеристика питания до беременности женщин с ГСД и группы контроля.

Примечания: на рисунке 1 отражены дискретные показатели потребления отдельных продуктов питания. Стратификация каждого продукта проведена по частоте (количеству раз) потребления в неделю, которая разделена на 3 уровня: низкий, средний, высокий. Лимиты различаются в зависимости от продукта: сосиски <1/нед, 1–3/нед, >3/нед; кофе 0–1/день, 2–3/день, >3/день; сладкие напитки <2/нед, 2–4/нед, >4/нед; алкоголь <1/нед, 1–3/нед, >3/нед; свежие овощи <6/нед, 6–12/нед, >12/нед; овощи <6/нед, 6–12/нед, >12/нед; соусы <1/нед, 2–4/нед, >4/нед; хлеб любой <1/нед, 1–3/нед, >12/нед; хлеб цельнозерновой <1/нед, 1–3/нед, >3/нед; рыба <3/нед, 3–6/нед, >6/нед; сухофрукты 0/нед, 1–3/нед, >3/нед; мясо <3/нед, 3–6/нед, >6/нед; молочные необезжиренные продукты <3/нед, 3–6/нед, >6/нед; молочные обезжиренные продукты <3/нед, 3–6/нед, >6/нед; шоколад <2/нед, 2–4/нед, >4/нед; выпечка <2/нед, 2–4/нед, >4/нед; пирожные <2/нед, 2–4/нед, >4/нед; фрукты <6/нед, 6–12/нед, >12/нед. (Знак “<” означает меньше; “>” означает больше, чем).

Рис. 2. Распределение по уровню физической активности женщин с ГСД и группы контроля.

Примечание: отражены дискретные показатели степени физической активности. Лимиты различаются в зависимости от вида физической активности и поделены на 3 уровня: низкий, средний и высокий соответственно. Легкая ходьба менее 30 мин/день, 30–60 мин/день, >60 мин/день; подъем по лестнице <4 этажей/день, 4–16 этажей/день, >16 этажей/день; спорт (занятия спортом длительностью более 30 мин) <2 раз/нед, 2–3 р/нед, >3 р/нед. (“<” означает меньше; “>” означает больше, чем; нед – в неделю.)

Значимые различия между группами выявлены в потреблении сухофруктов (р<0,001), сосисок и колбасных изделий (р<0,001) до беременности, а также в потреблении свежих фруктов (р=0,015) и частоте подъема по лестнице (р=0,013) во время беременности. Достоверных различий в частоте употребления остальных продуктов и выполнения других видов физической нагрузки выявлено не было. В связи с отсутствием значимых различий между группами в потреблении продуктов, за исключением свежих фруктов, во время беременности результаты сравнения в графическом варианте не представлены. Различий в частоте курения между группами выявлено не было (до беременности 41,5% и 36,5%, р=0,137; во время беременности 11,9% и 9,3%, р=0,443, среди женщин с ГСД и группы контроля соответственно).

С целью выявления характера влияния отдельных видов продуктов и физической активности на риск развития ГСД была применена логистическая регрессия. Результаты представлены на рис. 3.

Рис. 3. Параметры образа жизни и риск развития ГСД (отношение шансов (95% ДИ) развития ГСД для факторов образа жизни при применении логистической регрессии)

Примечание: * – до беременности, ** – во время беременности.

Среди факторов питания наиболее важное значение в отношении риска развития ГСД имели: употребление сосисок и колбасных изделий, сухофруктов и фруктов. Употребление сосисок и колбасных изделий более 3 раз в неделю до беременности увеличивало риск развития ГСД в 2,4 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,5–3,8, р<0,001), а употребление сухофруктов до беременности более 3 раз в неделю увеличивало риск развития ГСД в 6,5 раз (95% ДИ 2,5–16,8, р<0,001) по сравнению с потреблением менее 1 раза в неделю. Увеличение потребления свежих фруктов во время беременности более 12 раз в неделю, наоборот, снижало риск развития ГСД (отношение шансов (ОШ) 0,5, 95% ДИ 0,3–0,8, р=0,015). Из оцениваемых показателей физической активности в отношении профилактики ГСД наиболее важной оказалась привычка подниматься пешком по лестнице не менее 4 этажей в день во время беременности (ОШ 0,7, 95% ДИ 0,5–1,0, р=0,069).

Дополнительные результаты исследования

После добавления в математическую модель классических факторов риска ГСД (возраст, ИМТ, наследственность по СД, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе) наиболее значимыми оказались возраст и ИМТ. Увеличение возраста на 1 год увеличивало риск ГСД на 10% (ОШ 1,1, 95% ДИ 1,05–1,15, р<0,001), а увеличение ИМТ на 1 кг/м2 повышало риск ГСД на 8% (ОШ 1,08, 95% ДИ 1,04–1,12, р<0,001). При этом сохранилась связь с риском развития ГСД частоты употребления сухофруктов (ОШ 5,8, 95% ДИ 1,7–19,7, р<0,001) и даже стало более значимым влияние на риск развития ГСД частоты употребления сосисок и колбасных изделий (ОШ 5,1, 95% ДИ 2,5–10,5, р<0,001).

Резюме основного результата исследования

Среди изученных параметров образа жизни (питания и физической активности) наиболее значимыми факторами риска развития ГСД были частое употребление в пищу сухофруктов, сосисок и колбасных изделий до беременности, редкое употребление свежих фруктов во время беременности и низкий уровень физической активности в виде ограничения подъема по лестнице во время беременности. Была подтверждена роль таких известных факторов риска развития ГСД, как увеличение возраста, избыточная масса тела и ожирение, отягощенная наследственность по СД, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия и ГСД в анамнезе [11, 12].

Обсуждение основного результата исследования

Результаты исследования показывают, что частота употребления некоторых продуктов питания может влиять на риск развития ГСД. Связь диеты с развитием ГСД описана в ряде исследований [13, 14, 15].

В нашем исследовании частое употребление сосисок и колбасных изделий более 3 раз в неделю до беременности увеличивало риск развития ГСД в 2,4 раза. Наши результаты соответствуют данным авторов, демонстрирующих положительную связь «западной» диеты, характеризующейся высоким уровнем потребления животных жиров, с развитием ГСД у беременных женщин [14].

Bowers K. и соавт. выявили связь повышения риска развития ГСД с увеличением потребления пищи, богатой холестерином и животными жирами [15]. Более того, они рассчитали, что замещение процента калорий, потребляемых за счет углеводов, аналогичным по калорийности количеством жиров было ассоциировано со значительным увеличением риска ГСД [15].

Хотя точные механизмы влияния повышенного потребления холестерина и животных жиров на гомеостаз глюкозы и риск развития ГСД не известны, выявленная ассоциация является правдоподобной с точки зрения физиологии. Повышенный уровень свободных жирных кислот может подавлять стимулируемый инсулином захват глюкозы и таким образом вносить вклад в развитие инсулинорезистентности [16]. На животных моделях было показано, что накопление холестерина в островках бета-клеток вносит вклад в нарушение толерантности к глюкозе за счет развития дисфункции бета-клеток [17].

В обследованной нами выборке беременных женщин выявлена положительная связь между частотой употребления сухофруктов до беременности и риском развития ГСД. Подтверждения этой находки в аналогичных работах других авторов нам найти не удалось, так же, как и исследований, специально посвященных связи употребления сухофруктов и риска развития ГСД или СД. Однако в исследовании Keast D.R. и соавт. [18] употребление сухофруктов было ассоциировано с меньшей частотой ожирения и избыточного веса. Возможно, негативное влияние на углеводный обмен употребления сухофруктов в нашем исследовании было ассоциировано с добавлением сахара во многие сухофрукты при их заготовке.

В нашей работе установлено, что повышение употребления свежих фруктов во время беременности снижало риск развития ГСД. Эти данные находят подтверждение в ряде работ иностранных авторов [13, 14]. Например, в исследовании здоровья медицинских сестер тип питания, характеризующийся наименьшим уровнем потребления фруктов и овощей, был ассоциирован с повышением риска развития ГСД по сравнению с женщинами с наибольшим уровнем потребления [15].

Хотя точные механизмы обратной связи между употреблением свежих фруктов и развитием ГСД не вполне понятны, возможно, фрукты могут вносить вклад в снижение риска развития ГСД за счет высокого содержания клетчатки и относительно низкой калорийности. Кроме того, фрукты богаты витаминами, в том числе витамином С, в отношении которого установлен профилактический эффект на развитие ГСД [19].

Еще одним важным фактором, влияние которого на риск ГСД мы оценивали, была физическая активность. По данным предыдущих исследований и их мета-анализа показано, что чем выше уровень физической активности до и в начале беременности, тем ниже риск развития ГСД [20]. Наши данные согласуются с этими результатами и показывают обратную связь между уровнем физической активности и вероятностью развития ГСД.

Ограничения исследования

Наше исследование имеет несколько ограничений. В связи с кросс-секционным дизайном исследования мы лишь можем предполагать, но не можем доказать причинно-следственную связь между параметрами образа жизни до и во время беременности и риском развития ГСД. Учитывая, что данные о параметрах образа жизни были собраны со слов женщин, нельзя исключить некоторую неточность в определении частоты употребления продуктов и выполнения разных видов физической активности. Однако это типичный недостаток любого эпидемиологического исследования, изучающего питание. Другим возможным источником ошибок является разное представление данных участницами из разных подгрупп. Например, женщины с избыточным весом или набором веса во время беременности могут чаще занижать фактическое потребление продуктов, которые считаются «вредными», но такую возможность трудно просчитать статистически. Кроме того, в связи с относительно небольшим размером выборки женщин, включенных в исследование, малая статистическая мощность может быть причиной широкого диапазона доверительных интервалов в анализе данных.

Еще одним ограничением исследования является тот факт, что для выполнения ОГТТ в наш Центр чаще обращаются женщины с наличием факторов риска развития ГСД, с чем связана относительно высокая частота его выявления (39%). Поэтому данную работу не следует рассматривать в качестве исследования распространенности ГСД в отечественной популяции.

Выявленная ассоциация между частотой потребления некоторых продуктов питания, уровнем физической активности и отношением шансов развития ГСД соответствует общим представлениям о здоровом образе жизни и данным о связи параметров образа жизни с риском развития ГСД в других популяциях. Рекомендации по внедрению здорового образа жизни среди женщин репродуктивного возраста, такие, как увеличение потребления свежих фруктов и овощей, ограничение потребления сосисок, колбасных изделий и сухофруктов с добавлением сахара, и регулярное выполнение физических нагрузок могут способствовать профилактике ГСД и связанных с ним неблагоприятных исходов беременности. Однако необходимы рандомизированные клинические исследования для подтверждения эффективности предложенных мероприятий до и особенно во время беременности в отношении снижения частоты развития ГСД. Также необходимо изучение патофизиологических и молекулярно-генетических механизмов влияния диетических особенностей и уровня физической активности матери на развитие ГСД и на плод.

Источник финансирования

Исследование проведено при поддержке Российского научного фонда выполнено при финансовой поддержке РНФ (проект №15-14-30012).

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов

Попова П.В – дизайн исследования, статистическая обработка и анализ результатов, написание рукописи; Ткачук A.C. – сбор данных, консультирование пациентов, написание текста; Болотько Я.А. – сбор данных, консультирование пациентов, написание текста; Герасимов А.С. – сбор данных, консультирование пациентов; Демидова К.А. – сбор данных, написание текста; Пустозеров Е.А. – статистическая обработка, подготовка графических изображений; Кузнецова Л.В. – сбор данных, консультирование пациентов, написание текста; Гринева Е.Н. – организация исследования, анализ результатов.