По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation – IDF) [1], на 2015 г. в мире насчитывалось около 415 млн человек с сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 79 лет – это каждый одиннадцатый человек. Федеральная служба Государственной статистики опубликовала данные о численности населения в Российской Федерации; на январь 2016 г. оно составляло 146 544 710 человек [2], из них, по данным ВОЗ от 2015 г. [3], около 12,4 млн болеют СД, в том числе и те, кто не знает об этом, то есть каждый 11-й человек. Количество автомобилей, поставленных на государственную регистрацию в органах ГИБДД, к началу 2016 г. составило около 56,6 млн [4]. Статистических данных о том, сколько водителей в России имеют диагноз СД, нет. Как нет и достоверных данных о количестве дорожно-транспортных происшествий (ДТП) с их участием.

Согласно Федеральному Закону о безопасности дорожного движения (табл. 1, п. 1), медицинское освидетельствование обязаны проходить все кандидаты в водители и лица, которым требуется замена водительского удостоверения после истечения срока его действия. Внеочередное обязательное медицинское освидетельствование должны пройти те водители, у которых было впервые выявлено заболевание, являющееся противопоказанием к управлению транспортным средством.

Список заболеваний, которые являются противопоказанием к управлению транспортными средствами, длительное время регламентировался Приказом Минздравсоцразвития РФ (табл 1, п. 2) с поправкой от 01.01.2012 г. (табл. 1, п. 2). Он был основан на Приказе Минздрава СССР (табл 1, п. 3) и утратил свою силу лишь в части, касающейся психических расстройств.

Согласно данному Приказу, СД являлся противопоказанием к управлению легковым автомобилем (категория В) для работы по найму, получения водительского удостоверения категорий C, D, Е. В отношении же получения потенциальным водителем с СД водительского удостоверения категории А и В без права работы по найму было указано: «… решение принимается индивидуально, на основании заключения эндокринолога; при течении заболевания с расстройствами сознания, склонностью к коматозным состояниям негодны».

Конкретных рекомендаций для врачей-эндокринологов о частоте и степени тяжести гипогликемий, наличии нарушения чувствительности к гипогликемии, степени выраженности тех или иных хронических осложнений СД не было. Кроме того, чаще всего врач основывается на тех данных об уровне гликемии, которые ему сообщает пациент или которые зафиксированы в памяти глюкометра, а также по уровню лабораторного исследования глюкозы крови и гликированного гемоглобина.

В настоящий момент действует Постановление Правительства РФ (табл. 1, п. 4), в котором СД не указан ни в перечне медицинских противопоказаний, ни среди медицинских ограничений к управлению транспортным средством. То есть, заключение эндокринолога более не требуется для получения водительского удостоверения. В данном Постановлении в перечне медицинских ограничений к управлению транспортным средством указаны различные заболевания глаз, нервной системы, стойкие повреждения нижних конечностей, которые могут быть следствием хронических осложнений сахарного диабета. На наш взгляд, каждый пациент с СД, не только тот, кто желает получить или заменить водительское удостоверение, на приеме у эндокринолога должен быть осмотрен и опрошен (пример опросника в Приложении 1) с целью выявления проблем, которые могут ухудшить способность управлять транспортным средством.

Таблица 1. Юридические документы, регламентирующие право управления транспортным средством людям с сахарным диабетом

Так, например, согласно рекомендациям Американской Диабетологической Ассоциации (ADA) [5], каждый водитель с СД проходит обследование у врача и отвечает на ряд вопросов:

В случае положительного ответа хотя бы на один из перечисленных вопросов, рекомендуется провести дополнительное обследование и коррекцию сахароснижающей терапии, при необходимости пройти консультацию других специалистов прежде, чем будет выдана или возвращена лицензия на управление транспортным средством. Ориентироваться на уровень гликированного гемоглобина считается нецелесообразным, так как эпизодические гипогликемии, а не средний уровень глюкозы крови являются определяющим фактором риска.

По данным проведенного в 2011 г. мета-анализа [6], риск возникновения ДТП у людей с СД, по сравнению с остальным населением, выше на 12–19%, а некоторые исследования показывают, что риск примерно вдвое больше, чем у водителей без диабета [7]. Так, исходя из результатов большого, многонационального ретроспективного исследования с участием водителей с СД и их здоровых супругов, у водителей с СД 1 типа ДТП случались в два раза чаще, чем у их супругов без диабета [8].

Потенциальные причины дорожно-транспортных происшествий у лиц с СД различны (рис. 1), но, безусловно, гипогликемии – одна из самых частых причин. Осложнения диабета, такие как ретинопатия, нейропатия и сердечно-сосудистые проблемы, также могут повлиять на способность управлять автомобилем, но все же они носят более предсказуемый характер [9].

Рис. 1. Диабет-ассоциированные факторы риска дорожно-транспортных происшествий.

Вождение является сложным навыком, требующим хорошей зрительно-пространственной ориентации, возможности быстрой обработки информации, бдительности и принятия правильного решения.

Гипогликемия приводит к когнитивным нарушениям и психомоторной заторможенности, что может быть негативной причиной, влияющей на управление транспортным средством [10, 11].

Водителям с СД необходимо проявлять бдительность в отношении симптомов гипогликемии и факторов, мешающих вождению (например, дрожь, нарушение координации движений, нарушение зрения) [12].

Существует несколько классификаций гипогликемий, основанных на уровне глюкозы крови и состоянии пациента в момент эпизода, однако оценка характера гипогликемии, имеющая значение для человека, находящегося за рулем, не всегда привязана к определенной цифре. Гипогликемия – состояние, при котором возможные неблагоприятные последствия на дороге влечет за собой не только потеря сознания. Она может проявляться самыми разнообразными симптомами, о которых необходимо знать и учитывать с позиции водителя – как человека, несущего ответственность за свою жизнь и жизни окружающих людей.

Согласно классификации ADA [13], тяжелая гипогликемия – событие, требующее помощи посторонних лиц для активного введения углеводов, глюкагона или других реанимационных действий. Безусловно, эпизоды тяжелой гипогликемии являются жизнеугрожающими для человека с диабетом и могут быть причиной дорожных аварий, о чем мы знаем еще из результатов исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) – 714 зарегистрированных эпизодов тяжелой гипогликемии привели к возникновению 11 ДТП [14].

В проспективном мультицентровом исследовании D.J. Cox et al., с участием 452 водителей с СД 1 типа (СД1), за 12-месячный период наблюдения 23 участника (5%) исследования сообщили о возникновении 31 эпизода тяжелой гипогликемии (водитель был не в состоянии купировать гипогликемию самостоятельно) во время управления транспортным средством. Более того, по словам авторов исследования, каждый эпизод тяжелой гипогликемии за последние 12 месяцев увеличивает риск возникновения дорожно-транспортного происшествия на 6% [15].

В данном исследовании, что не менее важно, 185 опрошенных (41% участников) сообщили о 503 эпизодах умеренной гипогликемии (помощи посторонних лиц для купирования гипогликемии не понадобилось, но управлять транспортным средством было небезопасно), которые влияют на процесс вождения. В этом, по данным опросников и нейропсихологических тестов, признаются большинство водителей – участников исследования K. Weinger [16], управление транспортным средством при уровне глюкозы крови 2,2 ммоль/л небезопасно.

Так же, как и тяжелая гипогликемия, возникшие ранее эпизоды умеренной гипогликемии увеличивают риск возникновения ДТП. Значимость влияния метаболических нарушений, происходящих во время умеренной гипогликемии, на процесс вождения подтверждается многочисленными исследованиями [11, 17, 18]. Так, в одном из рандомизированных исследований по изучению влияния гипогликемии на основные параметры вождения, 25 пациентам с СД1 было предложено управлять симулятором вождения в течение 2 дней. Контрольный день – 4 поездки в условиях эугликемии (средний уровень глюкозы крови 6,3±0,89 ммоль/л), экспериментальный день – 4 поездки:

Пациенты не знали об уровне глюкозы крови и его изменениях. Качество вождения и водительские навыки не пострадали ни при легкой гипогликемии, ни в период восстановления после умеренной гипогликемии.

Вождение автомобиля во время умеренной гипогликемии негативно отразилось на рулевом управлении, вызвав бóльшую вероятность заноса (P<0,03), переворота (P<0,03), увеличение времени движения по разделительной полосе (P<0,05) и вне дороги (P<0,01). Это также привело к очевидному компенсаторному замедлению движения и очень медленной езде (P<0,04). Изменения характеристик движения наблюдались у 35% участников, и только 50% из них заявили, что не будут ездить в аналогичных условиях. Уровень глюкозы крови между 3,6 и 2,6 ммоль/л достоверно нарушал безопасность вождения и не всегда был распознан участниками исследования (рис. 2) [11].

Рис. 2. Влияние уровня глюкозы крови на качество вождения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что не только эпизод тяжелой гипогликемии, но и умеренной гипогликемии существенно снижает безопасность вождения, а также требует адекватной оценки – стоит ли продолжать движение или необходимо остановиться и купировать гипогликемию [12, 19].

Акцент на этот параметр был сделан в исследовании A.J. Graveling с участием 202 водителей, получающих инсулин (115 водителей с СД1 и 76 водителей с СД 2 типа (СД2)). Участникам исследования, в том числе, был задан вопрос – остановятся ли они, чтобы купировать гипогликемию. Большинство из опрошенных (192 человека, 95,0%) сообщили, что остановятся, а 13 водителей (6,4%) заявили, что немедленно возобновят движение.

Примечательно, что безопасным для вождения уровнем глюкозы крови:

Учитывая, что 64 водителя (31,7%) испытывали гипогликемию во время вождения, а 7 участников исследования попадали в ДТП, самым частым ответом на вопрос: «Измеряете ли вы уровень глюкозы крови перед поездкой?» среди этих водителей был ответ: «Никогда».

Сто (49%) участников исследования сообщили об одном или нескольких нижеприведенных фактах:

Большая часть водителей, отметивших, что не измеряют уровень глюкозы крови перед поездкой, кроме того, имели нарушенную чувствительность к гипогликемиям. И хотя результаты части исследований не подтверждают значимого увеличения числа ДТП у таких водителей [14, 21, 22], а другие – не могут отрицать влияние этого фактора на безопасность вождения [23], в исследовании A. J. Graveling у водителей с нарушенной чувствительностью к гипогликемии чаще возникали эпизоды тяжелой гипогликемии (34,8% против 13,2% – водители без нарушения чувствительности к гипогликемии; χ2 =10,8, p=0,001) – неоспоримый фактор оценки аварийности [20].

Данные зарубежных исследований подтверждены и российскими реалиями. Опрос 54 пациентов с СД в интернет-сообществе Diabet.Connect показал следующие результаты (рис. 3). На вопрос «Как часто вы измеряете уровень глюкозы крови перед началом управления автомобилем», респонденты ответили следующее.

Рис. 3. Частота измерения уровня глюкозы крови перед началом движения (% опрошенных пациентов в интернет-сообществе Diabet.Connect; n=54).

При этом в графе «Другое» лишь некоторые написали комментарий – «Если гипогликемии за рулем случались ранее».

Стоит отметить, что важен не только факт возникновения эпизода гипогликемии за рулем, но и история таких событий, произошедших ранее. Это подтверждает исследование, проведенное на симуляторе в условиях гиперинсулинемического клэмпа (для создания контролируемого гипогликемического состояния в пределах 3,9–2,5 ммоль/л) и сравнивающее 2 группы водителей: с СД1 без истории гипогликемий, приведших к неблагоприятным событиям во время вождения, и имевших более одного значимого эпизода гипогликемии за рулем (повлекшего столкновение, судебное разбирательство или неосознанное в связи с гипогликемией, со слов водителя, управление транспортным средством, потребовавшее участия третьего лица для продолжения движения) [19].

Несмотря на то, что в условиях эугликемии водители из обеих групп осуществляли движение одинаково хорошо, во время гипогликемии водители с имевшейся ранее историей ДТП управляли автомобилем значительно хуже, имели более низкий эпинефриновый ответ, были более чувствительны к инсулину и продемонстрировали бóльшие трудности, связанные со скоростью обработки информации во время эугликемии и гипогликемии [5].

Схожие результаты были получены в исследовании L.K. Campbell et al. – пациенты с СД1 и историей ранее возникших неблагоприятных событий за рулем демонстрировали снижение нейрокогнитивных функций и рабочей памяти по сравнению с пациентами, не имевшими таких эпизодов [24]. Кроме того, как показывает исследование D.J. Cox et al., изучавшее этот параметр, такие водители допускают снижение уровня глюкозы крови до более значимых цифр, прежде чем решить не продолжать движение, и менее склонны измерять уровень глюкозы крови перед началом движения [8].

Однако нельзя винить в потере бдительности и отсутствии должного внимания к проблеме только водителей. Так, например, в шотландском исследовании, опубликованном в 2004 г., было показано, что только 62% медицинских работников считают, что водители с СД, получающие инсулин, должны проверять уровень глюкозы крови перед началом движения; 13% опрошенных согласились с тем, что ездить с уровнем глюкозы крови менее 4 ммоль/л безопасно, а 8% не знали, что нарушенная чувствительность к гипогликемии может быть противопоказанием к вождению [25]. В крупном международном исследовании почти половина водителей с СД1 и три четверти пациентов с СД2 никогда не обсуждали с лечащим врачом принципы безопасного вождения при диабете [26].

Подводя итоги, хочется отметить, что мы затронули очень важный, требующий комплексного, всестороннего подхода вопрос. На данный момент решение этой проблемы, на наш взгляд, предполагает вмешательство как на законодательном уровне, так и в клинической практике – применение адекватных медицинских рекомендаций, регламентирующих возможность, а главное, безопасность управления транспортным средством человеком с СД.

Безусловно, риск возникновения дорожно-транспортных происшествий у людей с СД – спорный, требующий большей доказательности фактор. Однако управление автомобилем как действие, несущее потенциальную угрозу безопасности не только водителю, но и окружающим людям, и СД – как заболевание, способное негативно повлиять на процесс вождения, должны обязательно приниматься во внимание пациентом и лечащим врачом.

Немаловажную роль, в этом смысле, играет именно гипогликемия, поскольку ее возникновение не всегда предсказуемо, проявления и симптомы зачастую замаскированы и не позволяют водителю адекватно реагировать на их появление и ситуацию на дороге. Поэтому первоочередная задача лечащего врача – напоминать пациенту о бдительности и внимательности в отношении симптомов гипогликемии за рулем и важности контроля уровня глюкозы крови как перед началом любой, даже самой непродолжительной, так и во время длительной поездки, и всегда при возникновении любых подозрительных ощущений. Несложным примером такого напоминания может служить напечатанная рекомендация (с нашим вариантом вы можете ознакомиться в Приложении 2).

Важность и актуальность проблемы подтверждаются основательностью подхода, касающегося получения водительского удостоверения в европейских странах, и результатами проведенных исследований, которые мы представили в нашем обзоре.