Изучить взаимосвязи КС с гликемическим контролем и эмоциональным благополучием у больных СД1 и СД2 на инсулинотерапии.

Выборка формировалась включением больных с верифицированным диагнозом СД1 и СД2 на инсулинотерапии не менее года, поступавших в стационар или обращавшихся на амбулаторный прием в ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России. Критериями исключения были выраженные стадии осложнений СД (синдром диабетической стопы, болевая или автономная нейропатия, существенное снижение функции зрения, хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии, скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м2, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, известный диагноз психического расстройства и/или прием психотропных препаратов.

Некоторые характеристики выборки представлены в таблице 1.

Пациенты из двух групп значимо различались по возрасту и индексу массы тела (ИМТ) (p<0,001) и не различались по гендерному распределению, длительности заболевания и уровню HbA1c. Другие клинические характеристики, такие, как частота гипогликемий, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, не приводятся, так как они заведомо различаются у больных СД1 и СД2.

Всем больным определялся уровень гликированного гемоглобина на анализаторе D-10 (Boirad, США) методом ионообменной хроматографии высокого давления.

Для оценки КС применялась методика «Стратегии преодоления стрессовых ситуаций» С. Хобфолла в адаптации Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старченковой (СПСС). В модели, разработанной С. Хобфоллом, выделяются следующие КС [10].

Эмоциональное благополучие оценивалось на основании выраженности у пациентов тревожности и депрессии. Уровень тревожности двух типов (реактивной и личностной) исследовался с помощью методики «Реактивная и личностная тревожность» Спилбергера-Ханина (РЛТ).

Уровень депрессии оценивался при помощи методики «Шкала депрессии» Центра эпидемиологических исследований (CES-D).

Все участники исследования подписывали информированное согласие. Протокол № 17 заседания ЛЭК ФГБУ Эндокринологического научного центра от 18 сентября 2008 года.

Для статистического анализа использовались t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и непараметрическая корреляция rs Спирмана в зависимости от формы распределения признака в выборке.

В первую очередь рассмотрим частоту использования различных КС пациентами с СД1.

Как видно на рис. 1, при столкновении со сложными ситуациями пациенты с СД1 активно ищут взаимодействия с другими людьми. Это взаимодействие чаще всего имеет позитивный характер и проявляется в поиске внешней помощи либо совместного решения проблем.

Рис. 1. Стратегии совладания у пациентов с СД1, баллы.

Первая из этих двух КС имеет более пассивный характер, поскольку предполагает ориентацию на внешнюю помощь. При использовании второй КС пациенты сохраняют достаточно высокий уровень автономности и активности, поэтому они более готовы к самостоятельному управлению диабетом и принятию на себя значительной части ответственности за результаты лечения.

Значительно реже пациенты с СД1 прибегают к асоциальным действиям, предполагающим игнорирование интересов других людей ради достижения собственных целей. Также нечасто ими используется стратегия избегания. При столкновении с жизненными трудностями пациенты с СД1 в большинстве случаев стараются разрешить их тем или иным способом и лишь иногда отказываются от их преодоления.

Обратимся к результатам оценки КС у пациентов с СД2.

Как видно на рис. 2, пациенты с СД2 имеют сходную конфигурацию КС с пациентами с СД1. Они также в большей степени ориентируются на взаимодействие с окружающими людьми и реже прибегают к асоциальной стратегии и избеганию.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Рис. 2. Стратегии совладания у пациентов с СД2, баллы.

Сравнительный анализ позволяет выявить специ фику КС пациентов с СД1 и СД2.

На рис. 3 представлены КС, по которым обнаруживаются значимые различия между пациентами с СД1 и СД2. Большинство значимых различий касается стратегий, имеющих среднюю и низкую частотность применения.

Рис. 3. Стратегии совладания у пациентов с СД1 и СД2(p<0,01 и менее), баллы.

Хотя обе группы пациентов, как было отмечено выше, чаще прибегают к просоциальным стратегиям, для СД1 характерно более частое, по сравнению с СД2, использование асоциальных стратегий. Так, они более склонны к манипуляции окружающими, чаще выражают свое недовольство и раздражение вовне и игнорируют интересы других людей. Использование этих стратегий ассоциировано с более молодым возрастом, для которого характерны больший эгоцентризм и бóльшая готовность молодых пациентов идти на конфронтацию с окружающими людьми. С одной стороны, это может быть обусловлено ранним началом заболевания и долго сохраняющейся в условиях гиперопеки инфантильной склонностью к манипуляции, а с другой, – наличием большего количества энергии для силового достижения своих целей.

Для пациентов с СД2 более характерна, по сравнению с СД1, стратегия импульсивных действий. Они недостаточно обдумывают последствия своих поступков, из-за чего достижение поставленных целей может быть затруднено. Импульсивность отражает более низкий уровень самоконтроля, трудности управления собой. Причина меньшей импульсивности пациентов с СД1 может крыться в том, что из-за раннего начала заболевания они привыкают контролировать свое поведение, что отражается на развитии соответствующих привычек. Пациенты с СД2 заболевают чаще всего уже в зрелом возрасте, в котором новые привычки образуются не столь легко, как в молодости.

Таким образом, существуют различия в КС между пациентами с СД1 и СД2. Для изучения их связи с эмоциональным благополучием (ЭБ) (в исследовании эмоциональное благополучие оценивалось в соответствии с уровнями депрессии и тревожности) предварительно необходимо оценить уровень тревожности и депрессии у пациентов двух групп (рис. 4).

Рис. 4. Выраженность тревоги и депрессии у пациентов с СД1 и СД2, баллы.

Уровень личностной тревожности у пациентов с СД1 находится на границе между умеренной и высокой, а с СД2 – попадает в зону высокой. Уровень ситуативной тревожности у пациентов с СД1 находится в зоне умеренной, а с СД2 находится на границе между умеренной и высокой. Уровень депрессии у пациентов обеих групп соответствует норме.

Несмотря на то, что на рис. 4 визуально заметны различия в эмоциональном статусе пациентов двух групп, они не являются значимыми. Это позволяет говорить лишь о легкой тенденции к усилению тревоги и депрессии у пациентов с СД2 по сравнению с СД1.

ЭБ связано с использованием тех или иных КС. Поскольку у пациентов с СД1 и СД2 обнаруживаются различия в КС, можно предполагать, что их ЭБ также обусловлено различными КС. Для проверки этой гипотезы проведем корреляционное исследование КС и уровня тревожности и депрессии (рис. 5).

Рис. 5. Корреляция стратегий совладания с тревожностью и депрессией у пациентов с СД1. Примечание: зеленый цвет линий – прямые корреляции, красный – обратные. Толщина линии отражает силу связи.

Наиболее высока отрицательная корреляция эмоцио нального состояния, особенно тревожности, с использованием стратегии ассертивных действий (активного, настойчивого и целенаправленного преодоления проблемной ситуации), причем реактивная тревожность связана только с данной стратегией.

Корреляция не говорит о направленности влияния, однако КС являются устойчивыми стилевыми характеристиками, тогда как эмоциональное состояние более изменчиво. Поэтому наиболее вероятное направление данной связи выглядит следующим образом: если пациент с СД1 ставит перед собой цели и активно их достигает, преодолевая возникающие препятствия, то его ЭБ существенно улучшается. При повышении уверенности в своих возможностях по преодолению ситуации снижается тревожность (в том числе и личностная), а также уровень депрессии, хотя и в меньшей степени.

Напротив, при избегании решения проблем происходит ухудшение ЭБ. Человек, предпочитающий отказываться от преодоления трудностей, тем самым снижает свою уверенность в возможности успешного достижения стоящих перед ним целей. Это ведет к росту тревожности, а в дальнейшем – к депрессии.

Пациенты, склонные к агрессивному реагированию на трудности (вспышками раздражения, недовольства), также оказываются в более неблагоприятном эмоциональном состоянии, вероятно, в связи с тем, что создают вокруг себя «зону напряженности», ухудшают отношения с окружающими людьми и ожидают негативных реакций с их стороны.

Обратимся к анализу корреляционных связей ЭБ с КС у пациентов с СД2 (рис. 6).

Рис. 6. Корреляция стратегий совладания с тревожностью и депрессией у пациентов с СД2. Примечание: зеленый цвет линий – прямые корреляции, красный – обратные. Толщина линии отражает силу связи.

Описанные на предыдущей группе закономерности сохраняются лишь частично.

Так, у молодых пациентов с СД1 наибольшее значение для их эмоционального состояния имело то, насколько ассертивно (активно и целенаправленно) они включаются в преодоление жизненных трудностей. Для людей старшего возраста с СД2 ассертивность сохраняет важное значение с точки зрения их благополучия, хотя и меньшее (т.к. отсутствует связь с депрессией, а значимость корреляций ниже).

В то же время пациенты с СД2 добиваются улучшения своего эмоционального состояния за счет иных стратегий – осторожного планирования своих действий (стратегии осторожных действий), а также широкого использования социального ресурса (стратегии вступления в социальный контакт).

Агрессивные действия сохраняют значимые корреляции с личностной тревожностью и депрессией, что говорит о неэффективности данной стратегии, независимо от возраста.

Интересно, что у пациентов с СД2, в отличие от СД1, отсутствуют значимые корреляции между тревожностью и депрессией, с одной стороны, и стратегией избегания, с другой. Вместо этого появилась значимая корреляция личностной тревожности и стратегии импульсивных действий. Т.е. у молодых пациентов с СД1 эмоциональное благополучие ухудшается при отказе от активного прео доления возникающих трудностей, а у более старших пациентов с СД2 – в том случае, если они действуют необдуманно, импульсивно. Это хорошо согласуется с указанной выше значимостью стратегии осторожных действий для их эмоционального благополучия.

Итак, наше исследование позволило выявить связь между ЭБ и КС у пациентов и с СД1, и СД2. Второй, не менее значимый вопрос заключается в том, связаны ли КС с течением самого заболевания? Отражаются ли они на достижении компенсации диабета?

Для ответа на него проведем корреляционный анализ связи HbA1c с КС (рис. 7).

Рис. 7. Корреляция стратегий совладания с уровнем HbA1c у пациентов с СД1.

Единственная связь, обнаруженная у пациентов с СД1, – положительная корреляция между уровнем HbA1c и стратегией импульсивных действий. Данная КС отражает, во-первых, подверженность человека сию минутным желаниям (например, что-либо съесть), а во-вторых, готовность не столько к целенаправленным действиям, сколько к хаотичной активности. И в том, и в другом случае человек недостаточно эффективно прогнозирует последствия своих действий. В соответствии с этим можно предполагать, что малая обдуманность своих действий у молодого пациента с СД1 приводит к ухудшению его гликемии.

Обратимся к анализу корреляционных связей HbA1c и КС у пациентов с СД2 (рис. 8).

Рис. 8. Корреляция стратегий совладания с уровнем HbA1c у пациентов с СД2.

При СД2 обнаруживаются несколько иные связи. Импульсивные действия не приводят к значимому ухудшению гликемического контроля у пациентов, хотя осторожные действия (во многом противоположные импульсивным) помогают пациентам добиваться улучшения в течении заболевания, вероятно, за счет принятия взвешенных решений.

Несколько странной кажется связь между выраженностью стратегии избегания и низким уровнем HbA1c. Данная стратегия позволяет людям уходить от некоторых проблем, не преодолевая их. Возможно, улучшение компенсации диабета происходит за счет того, что в данном случае человек предпочитает не сделать чего-то, в том числе и нежелательного с медицинской точки зрения.

Наконец, обнаруживается связь между стратегией асоциальных действий и низким уровнем HbA1c. Пациенты, игнорирующие интересы других людей, в большей степени сосредоточены на себе и поэтому могут добиваться лучших результатов в контроле заболевания.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью. Проведенная работа выполнена в рамках НИР, утвержденной в ФГБУ Эндокринологический научный центр Мин здрава России.