Оценить приверженность к применению ортопедической обуви у больных с язвами стоп и/или малыми ампутациями в анамнезе, АШ, причины отказа от ортопедической обуви, а также связь тяжести деформаций и морфометрических параметров стоп у больных с АШ с использованием ортопедической обуви.

Нами был обследован 121 больной СД (55 мужчин и 66 женщин), обратившийся в кабинет «Диабетическая стопа» в течение 6 мес. 2014 г., из которых 36 имели неактивную стадию АШ. Условием включения было наличие крайне высокого риска ампутации (табл. 1). Согласно классификации Международной рабочей группы по диабетической стопе, пациент характеризуется высоким риском развития язвы/ампутации, если у него в анамнезе уже были подобные события [4, 5]. Больные характеризовались большой продолжительностью диабета, тяжелым сенсорным дефицитом и высокой частотой язвенных дефектов и малых ампутаций в анамнезе.

На основании анкетирования отмечалось мнение больного о необходимости ортопедической обуви, частоте ее применения, причинах отказа от обуви. Данная анкета разработана и применяется нами в рутинной практике с 2000 г. и служит для периодического мониторирования реального использования ортопедической обуви больными с высоким риском (табл. 2).

Учитывали тяжесть деформаций стоп. Ригидный 1-й плюснефаланговый сустав, hallux valgus, крючковидные пальцы без формирования натоптыша, поперечная распластанность стопы без локализованных натоптышей в проекции провисающего плюснефалангового сустава, АШ в переднем отделе без изменения позиции пальцев расценивались как легкие. К деформациям средней тяжести относились ампутация фаланги или одного пальца, выступающие в подошвенную сторону плюснефаланговые суставы с локализованными натоптышами, незначительное опускание медиального свода при АШ среднего отдела, но без касания пола при полной опоре на стопу. Под тяжелыми деформациями понимались стопа-качалка, разрушение медиального свода с формированием выступа и вальгусного отклонения переднего отдела стопы, ампутация одного или более пальцев с головкой плюсневой кости или неоднократные ампутации, деформация по типу конской стопы.

Изучался уровень повседневной активности больного (низкий, умеренный, высокий). Низкий уровень: не выходит из дома или гуляет только в сопровождении в пределах двора. Умеренная активность: самостоятельное обслуживание (выходит на улицу не каждый день, а по необходимости: магазин, аптека, поликлиника). Высокая активность: работает или ежедневно проводит вне дома несколько часов [6].

Для оценки объемных размеров стопы (см) у больных с АШ проводилось измерение максимальной окружности в области плюснефаланговых суставов и в среднем отделе. Длина стопы, ее ширина (в переднем и среднем отделах), а также ширина подъема автоматически рассчитывались при компьютерной педографии на платформе emed a50 (Novel, Германия) аналогично методике, примененной [7, 8]. Пример результатов педографического измерения геометрических параметров стопы высокого риска (слева) и стопы Шарко (справа) приведен на рисунке 1: педограммы с нанесенной разметкой, по которой рассчитываются представленные в таблице по центру рисунка параметры. Ширина переднего отдела и ширина свода выделены жирными коричневыми линиями и обозначены соответственно 1 и 2.

Обувь преимущественно была изготовлена на ФГУП «СПб Фабрика ортопедической обуви» (80%), 11% составила импортная ортопедическая обувь, и 9% пар были изготовлены на частных предприятиях. Согласно определениям РСТ РСФСР 741-88 Госплан РСФСР, 19.01.1988, 16,7% больных получили обувь индивидуального изготовления, всем остальным была выдана готовая малосложная ортопедическая обувь [9].

Количественные параметры представлены как средние ± стандартное отклонение, качественные – в процентах. Статистическая обработка проводилась при помощи пакета Statisticа 6.0. Для сравнения групп по количественным признакам использовался метод Манна-Уитни. Для сравнения распределения качественных признаков использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при уровне значимости менее 0,05.

Представленная работа является анализом рутинной работы амбулаторно-поликлинического учреждения. Все процедуры, перечисленные в методах исследования, являются стандартными в рамках осмотра и наблюдения в кабинете «Диабетическая стопа», при этом на все лечебные и диагностические действия подписывается информированное согласие, утвержденное соответствующим приказом Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. В связи с этим данное исследование не проходило экспертизу ЛЭК.

Не применяли ортопедическую обувь 48% больных, при этом больные с АШ чаще отказывались от ее применения в сравнении с пациентами, не имеющими АШ: 72,2% и 43,5% случаев соответственно (р=0,003). Характеристика больных, применяющих ортопедическую обувь и отказавшихся от нее, приведена в табл. 3.

 Среди лиц, отказавшихся от использования ортопедической обуви, половину составили больные с 1 типом СД и, соответственно, более молодые. Примечательно, что ожидаемого преобладания в этой группе женщин выявлено не было. Наиболее частой причиной отказа явилось несоответствие обуви стопе по размеру и форме, а эстетические претензии были далеко не основными (рис. 2). О низком качестве обуви говорят и случаи развития язвенного дефекта стопы при применении ортопедической обуви.

Среди других причин следует отметить такие, как получение обуви, не соответствующей сезону (обычно период изготовления колеблется от 3 до 6 месяцев), и отсутствие времени для получения уже изготовленной обуви. Некоторые пациенты получали уличную ортопедическую обувь, но фактически не нуждались в ней, т.к. не выходят из дома. Причины отказа от ортопедической обуви достоверно не различались в группе больных с АШ и без АШ.

Несмотря на то, что, по данным анкетирования, в 94,2% случаев врачи говорили больным о необходимости ношения ортопедической обуви, только 71,9% пациентов считали ее полезной, при этом больные с АШ отличались в этом отношении гораздо большим негативизмом, а частота пациентов, которые затруднялись с ответом, была в обеих группах примерно одинакова (рис. 3).

По данным анкетирования определена частота применения ортопедической обуви (рис. 4). Постоянно (на улице и дома) ортопедическую обувь применяли 23% больных, остальные использовали ее только при выходе из дома или только в зимний сезон.

Оценка уровня повседневной активности показала, что низкая активность отмечена у 19,8%, умеренная – у 25,6% и у 54,6% – высокая. Применение ортопедической обуви было связано с уровнем повседневной активности: среди не применяющих ортопедическую обувь больных доля пациентов с высокой и умеренной активностью была достоверно выше, чем у пациентов, носящих ортопедическую обувь (63,4 и 20,6%; 40,4 и 31,6% соответственно).

Так как больные с АШ применяли ортопедическую обувь реже, представлялось важным изучить поддаю щиеся учету факторы, повлиявшие на подобное решение, и сравнить их с таковыми у лиц без АШ.

Достоверных различий по уровню повседневной активности между больными с АШ и без нее выявлено не было. Тяжесть деформаций достоверно также не различалась у больных с АШ и без АШ и в среднем по группе распределилась следующим образом: легкие у 14% больных, среднетяжелые – 22,3% и тяжелые – 63,7%. В целом по группе достоверных различий в применении ортопедической обуви между больными с легкими и умеренными деформациями не выявлено. Пациенты с тяжелыми деформациями применяли ортопедическую обувь достоверно чаще, чем остальные больные (в 54% случаев, p=0,03 в сравнении с легкими и среднетяжелыми деформациями). При этом частота применения ортопедической обуви в группе больных с АШ и без нее различалась при разной степени тяжести деформаций. Применение ортопедической обуви больными с артропатией было менее частым в сравнении с больными без АШ при всех вариантах тяжести деформаций, однако достоверными эти различия были только при среднетяжелых и тяжелых деформациях (p=0,002) (рис. 5).

С учетом тяжести деформаций при АШ мы предположили, что различия в объемных размерах переднего и среднего отделов пораженной и контрлатеральной стоп могут быть существенными при выборе больным между обычной и ортопедической обувью.

Однако при проведении педографии достоверных различий в ширине переднего, среднего отделов и ширине подъема между применяющими и не применяющими ортопедическую обувь больными с АШ, вне зависимости от ее локализации, выявлено не было. Также не было обнаружено и достоверных отличий в разнице объемных размеров переднего отдела пораженной и не пораженной стопы между применяющими и не применяющими ортопедическую обувь больными с АШ: 0,93±0,78 см и 0,74±0,80 см соответственно. В то же время, объемный размер среднего отдела пораженной стопы у больных, носящих ортопедическую обувь, был больше, чем у больных, отказавшихся от нее. Поэтому разница по этому показателю между «здоровыми» и «пораженными» стопами в группе, не применяющей ортопедическую обувь, была достоверно меньше, чем у больных, использующих ортопедическую обувь (0,70±0,83 см и 1,93±1,25 см; р=0,01).

Ортопедическая обувь считается одним из обязательных средств профилактики рецидива язвенных дефектов стоп или появления новых повреждений стоп у больных СД [4, 5, 10]. В то же время, недостаточная приверженность к применению ортопедической обуви у больных с высоким риском синдрома диабетической стопы, по-видимому, является одной из причин снижения эффективности профилактики ампутаций, даже при условии высокого качества самого изделия. Причины этого весьма разнообразны: эстетические, психологические, физические, материальные [11, 12].

Принято считать, что большинство больных отказываются от ортопедической обуви по эстетическим соображениям. Данные специальных исследований по этому вопросу противоречивы. Так, в одном исследовании 18% больных были недовольны эстетическими параметрами ортопедической обуви, при этом только 22% больных применяли эту обувь, в другой когорте эстетика не имела никакого значения в выборе обуви, и больные ориентировались на размер [13, 14]. Кроме того, было показано, что если обувь сразу, в течение нескольких месяцев, продемонстрировала свою пользу, то приверженность к ее использованию значительно возрастает [11, 15, 16].

В отличие от зарубежных работ, в нашем исследовании претензии по качеству ортопедической обуви (несоответствие размера) преобладали над эстетическим несоответствием, что практически не отличается от аналогичных данных, опубликованных почти 10 лет назад, и характеризует низкое качество изготавливаемых на фабрике ортопедической обуви изделий [3].

Одним из факторов, определяющих приверженность к ортопедической обуви, является возраст: чем старше пациент, тем он менее требователен к ортопедической обуви практически по всем параметрам ее оценки [17]. В нашем исследовании отмечена та же возрастная зависимость. Кроме того, чем ниже уровень активности больных, тем чаще они применяли ортопедическую обувь, однако в этом случае эффективность и целесообразность такой обуви представляется сомнительной. Можно предположить, что эта закономерность носит скорее психологический характер: низкий уровень активности может указывать на тяжесть физического или психологического состояния, которое сопровождается снижением эстетических запросов, и, в частности, в отношении обуви.

Представляется очевидным, что тяжесть деформаций должна быть весьма важной составляющей в выборе обуви, хотя сама классификация деформаций стоп по этому признаку весьма субъективна. В нашей работе критерии определения той или иной степени тяжести деформаций были близки к таковым в работе Arts M. et al. [17].

В ряде работ было показано, что при условии индивидуального изготовления обуви даже при тяжелых деформациях возможно достижение высокой степени комплаентности и соответствия обувь-стопа, а при среднетяжелых иногда даже возможна индивидуа лизация малосложной обуви (например, выдавливание дополнительного пространства над крючковидным пальцем) [12, 13]. У обследованных нами больных большинство имели тяжелые деформации (послеоперационные и АШ), поэтому стандартная обувь не позволяла поместить туда нестандартную стопу, а доля индивидуально изготовленной обуви составила лишь 16,7%. Кроме того, многие пациенты имеют различающиеся на 0,5 размера и более стопы, что еще больше затрудняет подбор обуви при отсутствии ее индивидуального изготовления [18].

Из литературы известно, что применение ортопедической обуви более чем в течение 60% времени, проводимого на ногах, снижает риск развития рецидива язвы при проспективном наблюдении на 50% [19]. Однако частота применения ортопедической обуви даже при ее хорошем качестве никогда не соответствует оптимальной. Так, в голландском исследовании было показано, что 58% больных носят ортопедическую обувь менее 60% дневного времени, причем среднее время, проводимое в ней, было 9 ч [17]. Можно с большой долей уверенности предположить, что длительность и частота применения ортопедической обуви в нашей группе были значительно меньше 50% от дневного времени, хотя мы не проводили хронометраж домашнего и уличного ее использования. Прежде всего, частота применения специальной обуви дома в нашем исследовании составила только 25%. Кроме того, помимо ортопедической обуви, почти у всех больных имеется и другая, не ортопедическая обувь, а выбор обуви определяется временем года, погодой, целью выхода из дома и т.п. Применение ортопедической обуви в домашних условиях является общей проблемой, характерной не только для нашей когорты: по данным одного из исследований, 38% больных вместо имеющейся домашней ортопедической обуви носили шлепанцы [14].

Кроме того, по нашим данным, больные с низким уровнем активности (19,8%) не выходят или практически не выходят из дома, а больные с умеренным уровнем активности (25,6%) не проводят вне дома 60% «ходячего» времени, что при отсутствии домашней ортопедической обуви указывает на малое время ее применения.

По-видимому, одной из причин недостаточного понимания больным необходимости применения ортопедической обуви является анозогнозия, связанная с диабетической полинейропатией. Например, среди одних и тех же пар ортопедической обуви больные с ревматоидным артритом (деформации и нормальная чувствительность) выбирали обувь исходя из комфортности стопы внутри нее, а больные с диабетической стопой (деформации и отсутствие чувствительности) выбирали ортопедическую обувь по внешнему виду [20]. В нашей когорте значительная часть больных считали, что ортопедическая обувь им не нужна (несмотря на то, что почти все указывали на то, что медработники ранее говорили о ее необходимости). Особенно выраженным был негативизм у больных с АШ. Практически по всем изучавшимся параметрам больные с АШ оказались особой категорией пациентов, не склонной применять ортопедическую обувь. Причины такого отношения многочисленны. Среди основных представляются наиболее актуальными свойственная этим больным анозогнозия, а также низкое качество самой ортопедической обуви, в связи с чем больной разуверяется в возможности сделать индивидуальную обувь на заказ и ищет альтернативный путь.

Мы установили, что больные с АШ могут носить обычную обувь благодаря особенностями соотношения размеров переднего и среднего отделов пораженной и непораженной стопы. Так как ширина переднего отдела стопы при наиболее опасных поражениях среднего отдела практически не страдает, и разницы в объемных и плоскостных размерах переднего отдела между стопами нет, то больной может поместить передний отдел стопы с АШ внутрь стандартной обуви обычного или большего размера. Проблему большого объема среднего отдела пациент может решить путем большего размера, раздвигания верха обуви, ее растяжения, слабого затягивания шнурков и т.п. Наиболее подходящей обувью для этих целей являются кроссовки, которые чаще всего и использовали эти больные.

Оценка факторов, влияющих на эффективность ортопедической обуви и ее применение, является непростой задачей, нередко требующей применения сложных методик. В нашей работе мы не учитывали психологические аспекты, повлиявшие на выбор обуви, а также мы не имели возможности объективно оценить применение обуви дома и вне дома и рассчитать продолжительность времени, проводимого больным на ногах в ортопедической обуви. Анкетирование больных может также неточно отражать истинную картину. Существенные ограничения в интерпретации результатов могут быть связаны с субъективной оценкой тяжести деформаций и повседневной активности больного, причем последний параметр может быть подвержен искажению не только со стороны врача, но и больного. Наконец, количество больных с АШ было относительно невелико, поэтому не исключено, что увеличение численности этой группы могло также повлиять на результаты исследо вания.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Исследование проведено при поддержке ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России.