Настоящего исследования было изучение показателей жесткости артерий различного типа, параметров пульсационности гемодинамики и почечного кровотока, показателей функции почек и их взаимосвязь у больных ССЗ с СД2. 

Критериями включения в исследование было наличие у пациентов стабильной ИБС и гипертонической болезни (ГБ), диагноз которых был установлен в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества. Группу СД2 составили пациенты с установленным эндокринологом диагнозом СД2 (согласно критериям ВОЗ), либо пациенты, находящиеся на терапии сахароснижающими препаратами по поводу диагностированного ранее СД2. В группу сравнения (без СД2) были включены пациенты, у которых отсутствовало нарушение углеводного обмена по данным орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ) (75 г) (по критериям ВОЗ, 2006 г.).

В исследование не были включены пациенты с перенесенными в течение 3 мес. до включения в исследование ССО (инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), пациенты с клиникой перемежающейся хромоты, указаниями на реваскуляризацию брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей в анамнезе, с гемодинамически значимыми стенозами почечных артерий, с недостаточностью кровообращения более 2 функционального класса, ХБП более 2 стадии, нарушением функции печени, анемией, с постоянной формой мерцательной аритмии, с острыми воспалительными и системными заболеваниями, с недавними (до 6 мес.) хирургическими вмешательствами.

Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

ОГТТ проводили пациентам без указаний в анамнезе на диагностированный ранее СД и при концентрации глюкозы в венозной плазме натощак <7,0 ммоль/л. Концентрацию глюкозы в цельной капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом на анализаторе Biosen фирмы EKF Diagnostic (Германия) натощак и через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250 мл воды.

Показатели липидного и углеводного обменов (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триацилглицериды (ТАГ), глюкоза), концентрацию креатинина в сыворотке крови определяли с помощью тест-наборов фирмы Abbott (США) на анализаторе ARCHITECT С-8000 Abbott Diagnostics (США). 

Величину гликированного гемоглобина (HbA1c) в цельной крови (ЭДТА) определяли методом иммунотурбидиметрии с помощью тест-наборов фирмы Abbott (США) на анализаторе ARCHITECT С-8000 Abbott Diagnostics (США). 

Расчет клиренса креатинина проводили по формуле Кокрофта–Голта:

Клиренс креатинина (мл/мин) = [88 × [140 – возраст (годы)] × масса тела (кг)] / [72 × креатинин сыворотки (мкмоль/л)]

для женщин результат умножали на 0,85. 

Концентрацию цистатина С в сыворотке крови определяли с помощью набора реактивов фирмы BioVendor (Чешская республика) на вертикальном микропланшетном фотометре SUNRISE фирмы TECAN (Австрия), использовали промыватели (washers) для микропланшетов фирмы TECAN Columbus (Австрия). Расчет СКФ по цистатину С (СКФц) проводили по формуле Macisaac R.J. и соавт. (2006): 

СКФц (мл/мин/1,73 м2) = (84,6 – 3,2)/цистатин С

Определение микроальбуминурии (МАУ) в разовой порции мочи проводили с использованием тест-наборов фирмы Roche (Франция) на анализаторе Hitachi 912 Roche (Франция). За МАУ в соответствии с нормативами Международной Диабетической Федерации было принято значение отношения альбумин/креатинин более 2,5 мг/ммоль креатинина у мужчин и более 3,5 мг/ммоль креатинина у женщин [18].

В исследовании изучали показатели жесткости артерий различных типов. Проводили оценку жесткости аорты (сосуд эластического типа), общей сонной артерии (сосуд мышечно-эластического типа), плечевой и лучевой артерий (сосуды мышечного типа).

Региональную жесткость аорты (сосуд эластического типа) оценивали по показателю скорости пульсовой волны (СПВ) с использованием различных инструментальных методик. 

Методом аппланационной тонометрии с помощью прибора SphygmoСor (AtCor, Сидней, Австралия) определяли СПВ на каротидно-феморальном участке (СПВкф). Для определения отраженной волны в аорте с помощью аппланационного тонометра проводили тонометрию лучевой артерии (SphygmoСor, AtCor, Сидней, Австралия). В нашей работе из показателей центральной гемодинамики, автоматически выдаваемых прибором, уделяется внимание показателю центрального пульсового и систолического артериального давления (цПАД и цСАД соответственно) и показателю индекса аугментации отраженной волны (Aix) и индекса аугментации отраженной волны, скорректированного по частоте сердечных сокращений (Aix75) [3]. При наличии межгрупповых различий по частоте сердечных сокращений (ЧСС) анализ результатов проводится по показателю Aix75. 

Для оценки региональной жесткости аорты применялся также ультразвуковой метод (УЗ-метод), позволяющий определить СПВ в нисходящем отделе аорты (грудной и брюшной отделы) [19]. 

Жесткость магистральных артерий оценивали также с помощью объемной сфигмографии на приборе VaseraVS-1000 (Fukuda Denshi, Япония). Скорость распространения пульсовой волны определяли «плече-лодыжечным способом» (СПВпл) [20]. Показатель отражает скорость распространения пульсовой волны преимущественно по артериям эластического и, час­тич­но, мышечно-эластического типов. Прибор автоматически рассчитывает еще один показатель артериальной жесткости – кардио-лодыжечный сосудистый индекс (cardio-ankle vascular index – CAVI) [21]. Индекс CAVI является производным от СПВ на аорто-лодыжечном сегменте и позволяет судить об истинной жесткости артерий, при минимальном влиянии АД. В нашей работе учитывали средние (правая и левая сторона) значения показателей СПВпл и CAVI.

Показатели локальной жесткости общих сонных артерий (ОСА), правой плечевой артерии (ПА) и правой лучевой (ЛА) артерии (индекс жесткости β, модуль упругости Ер) определяли с применением технологии эхо-трекинг на ультразвуковом аппарате AlocaProSoundα7 [22]. Значения индекса β, в отличие от других показателей локальной жесткости, не зависят от колебаний АД. В работе учитывали средние (правая и левая сторона) значения показателей локальной жесткости.

Показатели почечного кровотока оценивали с помощью УЗ-метода. Дуплексное сканирование почечных артерий проводили по стандартной методике на УЗ-системе EnVisor (Philips) с использованием мультичастотного конвексного датчика (3–5 МГц) [23]. Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот включал расчет следующих показателей: индекса резистивности (РИ) и пульсационного индекса (ПИ).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 10. Результаты представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Анализ межгрупповых различий по количественным признакам проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни; для сравнения групп по качественным признакам использовали точный критерий Фишера. Корреляционный анализ показателей проводили с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05. 

В исследование было включено 96 пациентов с ИБС и ГБ, в том числе 54 пациента с СД2 и 42 пациента без СД2. В 1-ю группу были включены пациенты как с впервые выявленным СД2, так и с длительным течением заболевания (до 40 лет), при средней продолжительности СД2 8,2 года.

Группы пациентов значимо не различались по возрасту, полу и показателям АД, измеренного на ПА (табл. 1). В 1-й группе СД2 по сравнению со 2-й группой без СД2 отмечалась более высокая ЧСС: 60 (56–64) уд/мин против 56 (51–62) уд/мин (р<0,01). Исследуемые группы были сопоставимы по тяжести ИБС: с 1-м функциональным классом (ф.к.) стенокардии напряжения – 5/2 пациента соответственно; со 2-м ф.к. – 20/23 больных; с 3-м ф.к. – 15/7 пациентов; с 4-м ф.к. – 4/0 больных соответственно; без клиники стенокардии напряжения 9/8 больных; безболевая ишемия миокарда была выявлена у 1/2 пациентов соответственно.

Группы сравнения (с СД2/без СД2) были также сопоставимы по получаемой терапии, включающей: аспирин (принимали 46/38 пациентов соответственно), статины (38/35), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) (45/36), β-адреноблокаторы (47/37), блокаторы кальциевых каналов (23/12), нитраты (18/13), диуретики (12/7 пациентов соответственно). Большинство включенных в исследование больных СД2 по назначению эндокринолога получали моно- или комбинированную сахароснижающую терапию: метформин (30 пациентов), препараты сульфонилмочевины (33 пациента), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (8 больных), инсулин (13 пациентов). На комбинированной терапии двумя и более сахароснижающими препаратами находились 24 пациента. Пять человек получали только диетотерапию. 

Группы пациентов достоверно различались по содержанию глюкозы в венозной плазме натощак и HbA1c, который в группе больных СД2 составил 7,3% (6,9–8,0), а в группе без СД2 – 5,9% (5,7–6,1) (р<0,001) (табл. 1).

Группы не различались по концентрации ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП в сыворотке крови. Содержание ТАГ было достоверно выше в группе больных СД2 (табл. 1).

Медиана индекса массы тела (ИМТ) была достоверно выше в группе больных СД2 по сравнению с группой без СД2 (табл. 1).

Повышение региональной жесткости аорты (сосуд эластического типа) у больных СД2 по сравнению с группой без СД2 было отмечено при использовании различных методов оценки скорости распространения пульсовой волны (СПВ) в аорте (табл. 2, рис. 1). Каротидно-феморальная СПВ (СПВкф) у больных СД2 была на 16% выше, чем в группе сравнения: 11,9 (10,6–14,0) м/с против 10,0 (9,3–11,3) м/с соответственно (р<0,001). СПВ, измеренная с помощью УЗ-метода (СПВАо), у больных СД2 была на 26% выше, чем в группе больных без СД2: 9,5 (8,0–10,9) м/с и 7,0 (5,9–8,7) м/с соответственно (р<0,001). По результатам объемной сфигмографии отмечено достоверное повышение СПВпл у больных СД2 на 8,2% (р<0,05) по сравнению с группой без СД2. Медиана CAVI была несколько выше в группе больных СД2 по сравнению с группой без СД2, однако статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (р=0,13) (табл. 2, рис. 1).

Показатели локальной жесткости общих сонных артерий (сосуды мышечно-эластического типа) были выше в группе СД2 по сравнению с группой без СД2: индекс жесткости β был выше на 7,6% (р<0,05), а показатель Ер – на 12% (р<0,05. Показатели локальной жесткости плечевой артерии (сосуд мышечного типа) также были достоверно выше в группе больных СД2: индекс жесткости β – на 22% (р<0,01), Ер – на 14% (р<0,01). По показателям жесткости лучевой артерии (индексу жесткости β и показателю Ер) различий выявлено не было (р=0,3 и р=0,2 соответственно) (табл. 2, рис. 1).

Таким образом, в группе больных СД2 наблюдалось достоверное повышение жесткости сосудов эластического (аорта), мышечно-эластического (ОСА) и мышечного (ПА) типов по сравнению с группой без СД2.

В группе СД2 отмечено достоверное повышение показателя центрального САД по сравнению с группой без СД2: 123 (113–135) мм рт.ст. против 114 (106–128) мм рт.ст. соответственно (р<0,05).

В группе без СД2 отмечена корреляционная взаимо­связь СПВкф с уровнем периферического САД: rs=0,42; р<0,05.

В группе без СД2 обнаружена корреляционная взаимо­связь возраста с индексом жесткости CAVI (rs=0,66; р<0,001) и с показателем СПВпл (rs=0,62; р<0,001). 

Среди всех обследованных больных с ИБС и ГБ (96 пациентов) отмечена взаимосвязь жесткости сосудов различных типов с показателями углеводного обмена: препрандиальной гликемией– с показателями региональной жесткости аорты СПВкф и СПВАо (rs=0,28; р<0,01 и rs=0,20; р<0,05 соответственно). Также отмечена взаимосвязь гликемии с показателями жесткости артерий мышечно-эластического и мышечного типов: с индексом жесткости β ОСА (rs=0,22; р<0,05), с модулем упругости Ер ОСА (rs=0,23; р<0,05), с индексом жесткости β ПА (rs=0,24; р<0,05) и модулем упругости Ер ПА (rs=0,22; р<0,05). HbA1c коррелировал с показателями как региональной жесткости аорты, так и локальной жесткости артерий различных типов: с СПВкф (rs=0,30; р<0,01), с модулем упругости Ер ОСА (rs=0,22; р<0,05), с индексом жесткости β ПА (rs=0,28; р<0,01), модулем упругости Ер ПА (rs=0,26; р<0,05) и модулем упругости Ер ЛА (rs=0,23; р <0,05). 

Среди больных с СД2 отмечена корреляционная взаимо­связь продолжительности заболевания СД2 с СПВпл (rs=0,36; р<0,05) и с показателями локальной жесткости ОСА: индексом β (rs=0,29; р<0,05) и Ер ОСА (rs=0,27; р<0,05). Кроме того, в группе больных СД2 выявлена взаимо­связь HbA1c с показателем локальной жесткости лучевой артерии: индексом жесткости β ЛА (rs=0,28; р<0,05). 

В группе сравнения (без СД2) взаимосвязи показателей углеводного обмена с жесткостью сосудов не отмечено. 

По данным аппланационной тонометрии с использованием прибора SphygmoCor показатели центрального ПАД (цПАД) были выше в группе больных с СД2 на 12%, по сравнению с группой без СД2 (р<0,05) (табл. 2). Достоверных различий по показателю индекса аугментации (Aix75) не отмечено (р=0,93) (табл. 2). 

Показатели ПАД, измеренного на плечевой артерии, также были выше в группе СД2 на 7% по сравнению с группой без СД2 (р<0,05). 

Группы пациентов не различались по показателям фильтрационной функции почек: концентрации креатинина и цистатина С в сыворотке крови, клиренсу креа­тинина и величине СКФ, рассчитанной по цистатину С (СКФц) (табл. 2). В обеих группах (с СД2 и без СД2) отмечалась отрицательная корреляционная взаимосвязь клиренса креатинина с возрастом пациентов (rs=-0,65; р<0,001 и rs=-0,56; р<0,001 соответственно). Кроме того, в группе больных СД2 прослеживалась отрицательная взаимосвязь клиренса креатинина с продолжительностью заболевания СД2: rs=-0,27; р<0,05.

В группе больных с СД2 у 17% пациентов выявлена МАУ. Величина МАУ в группе больных СД2 была в 5 раз выше, чем у больных без СД2: 0,5 (0,01–1,7) против 0,1 (0–0,6) мг/ммоль креатинина (р<0,05). 

При исследовании показателей почечного кровотока (РИ, ПИ) при наличии СД2 было отмечено увеличение РИ на 12,5% (р<0,01) и ПИ на 17,7% (р<0,001) по сравнению с группой без СД2.

Кроме того, в группе больных СД2 отмечена взаимо­связь показателей РИ и ПИ с продолжительностью заболевания СД2: rs=0,37; р<0,01 и rs=0,30; р<0,05 соответственно.

В группе больных без СД2 была отмечена взаимосвязь показателей РИ и ПИ с возрастом пациентов: rs=0,47; р<0,01 и rs=0,41; р<0,01 соответственно.

При анализе данных всех включенных в исследование пациентов (96 человек) обнаружена взаимосвязь величины ПИ с показателями углеводного обмена: с концентрацией глюкозы в венозной крови натощак и с HbA1c (rs=0,32; р<0,01 и rs=0,23; р<0,05 соответственно). В то же время, взаимосвязь показателя РИ отмечена только с содержанием глюкозы в венозной крови (rs=0,25; р<0,05), а с HbA1c достоверной взаимосвязи выявлено не было (rs=0,16; р=0,13).

В обеих группах пациентов, как с СД2, так и без СД2, выявлена взаимосвязь показателей жесткости магистральных артерий с показателями функционального состояния почек и почечного кровотока. 

В группе больных с СД2 показатели региональной жесткости аорты были взаимосвязаны с показателями как фильтрационной функции почек, так и почечного кровотока. Отмечалась взаимосвязь концентрации креатинина, цистатина-С в сыворотке крови, СКФц с показателями жесткости аорты: СПВкф, СПВпл и показателем CAVI. Показатели почечного кровотока (РИ, ПИ) также были взаимосвязаны с жесткостью аорты: с СПВАо, СПВпл и показателем CAVI (табл. 3). В сосудах мышечно-эластического и мышечного типов таких взаимосвязей не было выявлено. 

В группе больных без СД2 отмечена взаимосвязь индекса жесткости β ОСА с концентрацией цистатина-С (rs=0,49; р<0,05).

Взаимосвязь показателей пульсационности центральной гемодинамики и ПАД, измеренного на плечевой артерии, с показателями функции почек и почечного кровотока у обследованных пациентов

При наличии СД2 отмечена взаимосвязь параметров почечного кровотока (РИ и ПИ) с показателями ПАД, измеренного на ПА, и центрального ПАД (табл. 3).

У лиц без СД2 также прослеживалась взаимосвязь показателя почечного кровотока (РИ) с индексом аугментации (Aix75) (rs=0,45; р<0,05). Кроме того, отмечена взаимосвязь величины МАУ с концентрацией центрального ПАД (rs=0,54; р<0,01).

В нашем исследовании у каждого пациента (с ИБС и ГБ) впервые измеряли показатели жесткости артерий всех типов: региональную жесткость аорты (сосуд эластического типа), локальную жесткость ОСА (сосуд мышечно-эластического типа), плечевой и лучевой артерий (сосуды мышечного типа). При наличии СД2 выявлено увеличение жесткости артерий всех типов: аорты, ОСА и ПА, что ранее отмечалось авторами других работ, однако при исследовании отдельных типов артерий [2, 4, 7, 24]. Значимых межгрупповых различий по показателю жесткости ЛА нами выявлено не было. Значительное повышение жесткости ПА у больных СД2 и отсутствие значимых межгрупповых различий по величине жесткости ЛА может быть объяснено тем, что в силу структурных особенностей ЛА (более развитый гладкомышечный слой) функциональный компонент формирования сосудистой жесткости (изменение тонуса артерии) более выражен у ЛА, поэтому величина локальной жесткости ЛА может быть подвержена значительным колебаниям. 

Нами, так же как и другими авторами, отмечена взаимосвязь показателей жесткости артерий различных типов с показателями углеводного обмена [25, 26]. Обращает на себя внимание тот факт, что в качестве группы сравнения в исследовании участвовали больные ИБС и ГБ без признаков нарушения углеводного обмена по результатам ОГТТ. Однако величина HbA1c в этой группе пациентов cоставила 5,9% [5,7–6,1], тогда как HbA1c>5,6% некоторыми авторами [27] уже расценивается как показатель высокого риска развития диабета или даже имеющихся ранних нарушений углеводного обмена (предиабета). Таким образом, несмотря на нормальные результаты ОГТТ, более 75% пациентов из группы сравнения могли иметь ранние или скрытые нарушения углеводного обмена. Этот факт подтверждает высокую распространенность нарушений углевод