Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее тяжелых хронических осложнений сахарного диабета (СД). Лечение больных с СДС представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему [1–3]. Ограничения финансирования не всегда позволяют в полном объеме проводить лечение пациентов с СДС, поэтому рациональное использование лекарственных средств (ЛС) является одной из наиболее актуальных задач отечественного здравоохранения. Для оптимизации финансовых затрат необходимо, чтобы лекарственные средства выписывались врачами строго по показаниям и в соответствии с современными представлениями о качественной медицинской помощи (клиническими рекомендациями независимых профессиональных медицинских обществ), с учетом федеральных стандартов медицинской помощи [4]. В то же время, внедрение альтернативных дорогостоящих лечебных методик, неоправданное широкое использование медикаментозных препаратов с недоказанной клинической эффективностью определяют необходимость проведения анализа расходования денежных средств. В такой ситуации результаты клинико-экономического анализа (КЭА) применения как новых лекарственных средств и методов лечения, так и длительно существующих медицинских технологий являются дополнительными аргументами в ходе принятия решений по распределению ресурсов [5]. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования и определило цель и задачи работы. Цель Провести фармакоэкономическую оценку назначений ЛС и перевязочного материала, объем их потребления при амбулаторном и стационарном лечении больных с СДС. Проанализировать рациональность используемой терапии с точки зрения современных стандартов ведения больных. Материалы и методы В ретроспективное клинико-экономическое исследование были включены медицинские документы 139 пациентов с СД 1 и 2 типов, которые проходили обследование и лечение с диагнозом «синдром диабетической стопы» в различных медицинских учреждениях города Москвы в 2007 г. В исследование не включались пациенты с язвенными дефектами стоп, не зажившими в ходе проведения консервативного лечения, и нуждавшиеся в дополнительном хирургическом лечении, а также пациенты с послеоперационными раневыми дефектами (состояния после ампутации, вскрытия флегмоны или абсцесса) в рамках СДС. Подбор медицинских документов проводился методом случайной выборки в архивах поликлиник и стационаров. Амбулаторное лечение проведено 72 больным с CДC: 22 пациентам была оказана неспециализированная медицинская помощь врачами-хирургами в городских поликлиниках (ГП) и 50 пациентам – специализированная медицинская помощь в окружном кабинете «Диабетическая стопа» (КДС). Стационарное лечение проведено 67 больным с СДС: 20 пациентам – в условиях неспециализированной медицинской помощи в отделении гнойной хирургии военного госпиталя, 27 пациентам – в условиях специализированной медицинской помощи в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы (ГКБ) и 20 пациентам – в условиях высокотехнологичной медицинской помощи в клинике эндокринологии ГОУ ВПО 1-го Московского государственного медицинского университета им И.М.Сеченова (1-й МГМУ). Для проведения исследования была разработана «карта пациента», в которую вносились данные о пациентах, зафиксированные в официальной медицинской документации (в амбулаторных картах и стационарных историях болезни), включавшая демографические (пол, возраст), клинические (тип и длительность СД, наличие язв, остеоартропатии и ампутаций нижних конечностей в анамнезе, степень тяжести СДС согласно Техасской классификации, локализация язв) показатели, перечень лекарственных средств и перевязочных материалов, использованных в лечении СДС (названия, дозы, кратность применения). В связи с тем, что спектр ЛС и перевязочных материалов, используемых в лечении больных, в первую очередь определяется степенью тяжести язвенного поражения стопы, все пациенты, вошедшие в исследование, были распределены на 4 основные группы согласно Техасской классификации (The University of Texas Diabetic Foot Classification System), характеризующей язву по глубине, наличию инфекции и ишемии. Цифрами обозначалась глубина язвы (1 – поверхностная язва, не затрагивающая сухожилие, капсулу сустава или кость; 2 – язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава; 3 – язва, дном которой является кость или сустав), буквами А – отсутствие инфекции и ишемии, В – наличие инфекции, С – наличие ишемии, D – наличие инфекции и ишемии (табл. 1, рис. 1) [6]. Клиническая характеристика больных, вошедших в исследование, представлена в таблице 2 и рисунке 1. Анализ демографических и клинических показателей 139 пациентов, включенных в исследование, показал, что сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, типу СД и его продолжительности. Пациентам, проходившим амбулаторное лечение в ГП и КДС, и стационарное – в госпитале и ГКБ, медицинская помощь оказывалась согласно медико-экономическому стандарту, принятому в городе Москве в 1997 г. [7]. Лечение больных в окружном КДС проводилось в соответствии с рекомендациями Международной рабочей группы по диабетической стопе и с алгоритмами оказания специализированной медицинской помощи больным СД [3, 8]. В клинике эндокринологии пациенты получали лечение по стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе и алгоритмов оказания специализированной медицинской помощи больным СД [3, 8, 9]. Фармакоэкономическая оценка рациональности использования финансовых средств на лекарственную терапию пациентов с СДС проведена на основе изучения затрат с помощью АВС-, VEN- и частотного анализа с помощью программного обеспечения отделения клинической фармакологии Челябинской государственной медицинской академии Росздрава (www.tabletka.umi.ru). При проведении ABC-анализа (анализ Парето – ВОЗ) для оценки структуры и выделения наиболее дорогостоящих направлений расходов на лекарственное обеспечение все ЛС ранжировались в порядке убывания затрат на три группы: • «A» — наиболее затратные лекарства, на которые было израсходовано 80% средств, предназначенных для закупок лекарств; • «B» — менее затратные, на которые было израсходовано около 15% объема финансирования; • «C» — наименее затратные ЛС (5% затрат). Допустимыми значениями количества ЛС в группе «А» являются 10–20%, группе «В» – 10–20%, группе «С» – 60–80% от общего количества использованных препаратов [4]. Совместно с АВС-анализом проведен VEN-анализ, позволяющий оценить рациональность расходования финансовых средств по степени их значимости [4]. С помощью VEN-анализа все выписанные ЛС были разделены на три категории: • «V» (от англ. vital) – жизненно важные для заживления язвы стопы; • «Е» (от англ. essential) – значимые, но отмена, которых не приводит к замедлению заживления язвы; • «N» (от англ. non-essential) – незначимые препараты в лечении СДС, средства с сомнительной эффективностью. По результатам данного вида фармакоэкономического анализа мы определили категорию тех лекарств, которые преобладали в типичной практике консервативного лечения больных с СДС. Анализ проводился с помощью двух общепринятых подходов – «формального» и «экспертного». «Формальный» подход подразумевал распределение ЛС в категории «V» и «N» на основании перечня жизненно необходимых и важных лекарственных средств (ЖНВЛС), но безотносительно к какой-либо патологии [5]. Категория ЛС «E» не отмечалась, так как в отечественных нормативных документах эта позиция не нашла своего отражения. При использовании «экспертного» подхода проводилась экспертная оценка значимости ЛС с позиции исследуемого заболевания, при котором использованные ЛС распределялись в 3 категории: «V», «E» и «N». Экспертную группу в нашем исследовании составили ведущие врачи-специалисты по лечению СДС, работающие в ФГУ Эндокринологическом научном центре Минздравсоцразвития России, 1-м МГМУ им. И.М. Сеченова и КДС г. Москвы. Инструментами для проведения экспертной оценки являлись специально разработанные анкеты с полным перечнем ЛС, применявшихся при лечении пациентов с СДС. Частотный анализ проводился для оценки частоты применения ЛС. В сочетании АВС-, VEN- и частотный анализы позволяют оценить долевое распределение финансовых затрат. Для оценки стоимости лекарственной терапии и перевязочных средств, необходимых при амбулаторном лечении СДС, использовались средние цены на 05.07.2008 гг. по данным 40 аптек г. Москвы, выбранных случайным образом на странице Интернета (www.poisklekarstv.ru), а также цены со страницы Интернет-аптеки «НольТри» для пациентов с СД (www.diabet03.ru/catalog/263/). Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием статистической программы Statistica 6.0 (Statsoft, 2007) с применением методов описательной и аналитической статистики. Для оценки статистической значимости различий признаков в группах использовался критерий χ2. Результаты представлены в виде медианы (Me) и перцентилей [25–75]. При сравнении количественных показателей в исследуемых группах использовали непараметрический критерий МаннаУитни (U-тест). Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение Фармакоэкономический анализ амбулаторного лечения пациентов с СДС Среди больных, прошедших амбулаторное лечение в КДС и ГП, преобладали пациенты с СДС 1А, 2А ст. тяжести и СДС с 1В, 2В, 3В ст. тяжести. У большинства пациентов, пролеченных в специализированном медицинском учреждении – окружном кабинете «Диабетическая стопа» (КДС), основную долю затрат составляли расходы на фармакотерапию и местное лечение язвы, при этом наблюдалось рациональное расходование финансовых средств: допустимое количество ЛС в группах «A», «B», «C» и преобладание ЛС из категорий «V» (жизненно важные) и «E» (значимые). В результате проведения АВС-, VEN- и частотного анализа применения ЛС в лечении больных с СДС, проходивших лечение в КДС, при оказании амбулаторной специализированной медицинской помощи отмечено, что «незначимые» (категория «N») препараты применялись редко. Так, 20% было использовано при лечении СДС 1А, 2А ст. тяжести и 13% при 1В, 2В, 3В ст. тяжести, при ведении пациентов с наиболее тяжелой степенью 1D, 2D «незначимые» препараты составили только 4% от всех использованных ЛС (рис. 2). При оказании амбулаторной неспециализированной медицинской помощи врачами-хирургами в поликлиниках г. Москвы в большинстве случаев применялись препараты, оказывающие влияние на патогенетические механизмы развития СДС (нейропатия, макро- и микроангиопатия), но либо не ускоряющие процесс заживления язвенного дефекта, либо с недоказанными на сегодняшний день эффектами при лечении СДС. В связи с чем они были отнесены к категории «N» (незначимые) ЛС. Наиболее дорогостоящими среди них (группа «А» – 80% затрат) являлись депротеинизированный гемодиализат телячьей крови (Актовегин®), Мексидол®, тиоктовая кислота (Тиогамма®), 10% коллоидный раствор полимера глюкозы (Реополиглюкин®), пентоксифиллин (Трентал®), а также рекомбинантный эпидермальный фактор роста человека с сульфадиазином серебра (Эбермин®) (рис. 2). Клиническая эффективность использования различных видов лечебного перевязочного материала была доказана во многих зарубежных и отечественных исследованиях [10, 11, 12]. В практике оказания специализированной амбулаторной медицинской помощи в КДС наиболее популярными являются именно специальные лечебные повязки, в процессе использования которых минимален риск побочных эффектов от их неправильного самостоятельного применения пациентами. Для экономии затрат современные перевязочные материалы допустимо разрезать на несколько частей [13]. В ходе местного лечения язвенных дефектов стопы врачи КДС активно использовали разнообразные лечебные перевязочные средства: простые атравматичные повязки (Бранолинд®, Инадин®, Атравман®) и высокотехнологичные (Промогран®, Актисорб®, Тиелле® и др.), на которые затрачено 55,5% от общей суммы денежных средств на лечение. Несмотря на отсутствие перечисленных лечебных повязок в перечне ЖНВЛС, по мнению экспертов в области профилактики, диагностики и лечения СДС все средства, кроме повязок Бранолинд® и Тиелле®, входят в категорию «Е», т.е. «значимых». В то же время, при оказании амбулаторной неспециализированной медицинской помощи в ГП у пациентов с СДС различной степени тяжести наиболее часто используемым и дешевым перевязочным материалом для местного лечения язвы была стерильная марлевая салфетка с мазью Левомеколь®, не входящая в перечень ЖНВЛС, и относящаяся, по мнению экспертов, к малоэффективным средствам (категория «N») (рис. 3). Результаты международных рандомизированных клинических исследований достоверно показали, что одним из главных условий заживления язвенного дефекта является адекватная разгрузка пораженной конечности [3, 14]. Поэтому при лечении пациентов в КДС в ходе оказания специализированной медицинской помощи в качестве метода разгрузки в 76% случаев применялось разгрузочное приспособление «полубашмак», остальным пациентам было рекомендовано ограничение ходьбы и использование костылей. У пациентов с CДC, проходивших лечение в ГП, разгрузка пораженной конечности с помощью специальной обуви или ортопедических приспособлений не проводилась. Низкую осведомленность об основных принципах иммобилизации конечности в период заживления раны при оказании первичной медицинской помощи пациентам с СДС также показал проведенный ранее опрос 30 врачей-хирургов ГП [15]. К сожалению, рекомендации по ограничению ходьбы, а в некоторых случаях соблюдение постельного режима, практически невыполнимы, поскольку при амбулаторном лечении к повседневной активности иногда одиноко проживающих людей добавляются частые визиты в поликлинику для проведения перевязок, что в итоге существенно замедляет скорость заживления язвы. Таким образом, полученные результаты комплексного фармакоэкономического анализа позволили сделать вывод о том, что тактика амбулаторного лечения пациентов с СДС в условиях оказания специализированной медицинской помощи в окружном КДС соответствовала рекомендациям Международной рабочей группы и алгоритмам оказания специализированной медицинской помощи больным [3, 8]. Важно отметить, что финансовые средства расходовались рационально, а лечение было ориентировано на оказание качественной медицинской помощи. В то же время, основные подходы к лечению пациентов с СДС в условиях оказания неспециализированной медицинской помощи врачами-хирургами в ГП можно назвать нерациональными как с клинической, так и с экономической точки зрения. В связи с использованием малоэффективных препаратов при проведении консервативной терапии СДС наблюдалось нерациональное расходование финансовых ресурсов на ЛС, что сопровождалось снижением эффективности лечения и повышением общих прямых затрат на его обеспечение. Фармакоэкономический анализ стационарного лечения пациентов с СДС Для оценки рациональности тактики стационарного лечения больных с CДC мы провели сравнительный фармакоэкономический анализ фармакотерапии, применявшейся в условиях оказания неспециализированной (военный госпиталь), специализированной (городская клиническая больница, профильная по лечению СДС) и высокотехнологичной медицинской помощи (Клиника эндокринологии 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова). Среди больных, прошедших стационарное лечение в госпитале, ГКБ и клинике эндокринологии, преобладали пациенты с СДС с 1В, 2В, 3В ст. тяжести. При стационарном лечении в условиях оказания неспециализированной медицинской помощи в госпитале большинству пациентов с СДС различной степени тяжести назначались как высокоэффективные ЛС (Варфарин®, Фрагмин®, Фраксипарин®, Тиклид®, Клексан®, Вессел дуэ Ф®, Вазапростан®), так и малоэффективные ЛС в отношении их влияния на заживление язвы (Актовегин®, Пентоксифиллин®, Солкосерил®, Трентал®). Четкого алгоритма назначения (схемы и дозы) ЛС не наблюдалось. В результате ABC-, VEN- и частотного анализов выявлено, что при лечении пациентов с СДС с 1В, 2В, 3В степени тяжести в неспециализированном медицинском учреждении использовались дорогостоящие препараты, однако в большинстве случаев не входящие, по мнению экспертов, в категорию «V» (жизненно важные) (рис. 4). При оказании специализированной медицинской помощи в ГКБ в фармакотерапии СДС 1В, 2В, 3В степени тяжести достаточно часто использовались ЛС, не влияющие на заживление язвенных дефектов и поэтому отнесенные к категории «N» (незначимые). Лидирующую позицию по частоте использования и финансовым затратам из категории «N» занимал препарат тиоктовой кислоты. В ходе проведения фармакотерапии больных с СДС 1С, 2С, 1D, 2D степени тяжести в специализированной ГКБ закономерно чаще применялись ЛС, направленные на патогенетическое лечение нейроишемической формы СДС. Однако врачи одинаково часто назначали как высокоэффективные ЛС (рекомендованные к использованию в национальных алгоритмах оказания специализированной медицинской помощи больным СД) – алпростадил (Вазапростан®) и сулодексид (Вессел дуэ Ф®), так и неэффективные – пентоксифиллин (Трентал®). Наши расчеты показали, что отказ от использования «незначимых» ЛС в лечении СДС у 20 пациентов, прошедших стационарное лечение в ГКБ, позволил бы сэкономить 23 078,72 руб. Фармакотерапия пациентов с СДС при оказании стационарной высокотехнологичной медицинской помощи имела принципиальные отличия от рассмотренных выше подходов к лечению в условиях оказания неспециализированной и специализированной стационарной помощи. На первом месте в перечне ЛС группы «А» у пациентов с СДС 1В, 2В, 3В степени тяжести стали антибактериальные препараты, которые были применены у 100% пациентов данной группы в средних терапевтических дозах в течение 10–20 дней. Объем денежных средств, потребовавшихся на закупку антибактериальной терапии, составил 68% от общих затрат на фармакотерапию. В целом экспертный VEN-анализ показал, что во всех группах пациентов количество использованных «жизненно важных» препаратов (категория «V») превосходит категории «E» и «N», а второе место по частоте использования занимали ЛС из категории «E» (значимые). Тактика медикаментозного лечения пациентов СДС различной степени тяжести при оказании стационарной высокотехнологичной медицинской помощи в клинике эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова соответствовала утвержденным стандартам лечения СДС. Анализ спектра перевязочных средств, использованных в ходе стационарного лечения больных для местного лечения язвенных дефектов стопы различной степени тяжести, показал, что в условиях неспециализированной медицинской помощи (госпиталь) широко применялись марлевые повязки с мазями (Левомеколь®, Эбермин®) наряду с использованием современных атравматичных материалов (Бранолинд Н® и Атравман®). В ГКБ при оказании стационарной специализированной медицинской помощи местное лечение ограничивалось применением марлевых повязок с мазью Левомеколь®. При оказании высокотехнологичной стационарной помощи у всех больных использовались только современные атравматичные перевязочные средства (Бранолинд®, Инадин®) (рис. 3). В отечественной практике ведения пациентов с СДС широко распространено назначение препаратов группы пентоксифиллина, хотя во многих работах наглядно и достоверно доказана неэффективность пентоксифиллина на III–IV стадиях хронической артериальной недостаточности, т.е. практически отсутствие влияния на заживление язвенного дефекта [16, 17]. Кроме того, в проведенной отечественными исследователями работе отмечен высокий риск развития ретинальных кровоизлияний у пациентов с длительным стажем СД на фоне терапии пентоксифиллином [18]. При этом в нашей работе продемонстрировано необоснованное применение, а следовательно и затраты на группу препаратов пентоксифиллина, что является аргументом в пользу отказа от использования их в современной практике лечения СДС (рис. 5). Далее в таблице 3 отражен перечень ЛС, при использовании которых в ходе оказания медицинской помощи пациентам с СДС в различных учреждениях израсходовано 80% финансовых средств от затрат на ЛС (группа «А»). Суммируя результаты АВС-, VEN- и частотного анализа применения ЛС при стационарном лечении больных с CДC в различных медицинских учреждениях Москвы можно заключить, что при оказании амбулаторной специализированной и стационарной высокотехнологичной медицинской помощи финансовые средства расходовались наиболее рационально. Заключение В последние годы наблюдается тенденция быстрого роста прямых медицинских затрат на лечение СДС. Финансовые расходы повышаются из-за расширения объема и интенсификации медицинской помощи, широкого внедрения новых дорогостоящих лечебных технологий. В то же время, результаты проведенного нами фармакоэкономического исследования показывают, что общая стоимость лечения может существенно возрастать и при необоснованном использовании неэффективных устаревших ЛС и перевязочных материалов. Так, в ходе консервативной тактики лечения СДС в условиях оказания неспециализированной медицинской помощи врачами-хирургами в ГП наблюдалось нерациональное расходование финансовых средств (применение пентоксифиллина, тиоктовой кислоты, отсутствие разгрузки пораженной конечности пациентов), что сопровождалось снижением эффективности лечения и повышением общих прямых затрат на его обеспечение. Таким образом, комплексный фармакоэкономический анализ фармакотерапии СДС в различных медицинских учреждениях показал, что наиболее рационально с клинической и экономической точек зрения фармакотерапия проводилась на базе окружного кабинета «Диабетическая стопа» и в клинике эндокринологии, где подходы к лечению пациентов с СДС соответствовали стандартам, изложенным в рекомендациях Международной рабочей группы по диабетической стопе и алгоритмах оказания специализированной медицинской помощи больным СД в РФ. В связи с этим для повышения качества оказания первичной амбулаторной неспециализированной медицинской помощи и обеспечения своевременного направления пациентов в специализированный окружной кабинет «Диабетическая стопа» необходимо внедрение дополнительных обучающих циклов для врачей-хирургов. Для улучшения качества оказания медицинской помощи и оптимизации расходов в ходе реализации Национальной Федеральной программы «Сахарный диабет» в РФ требуется дальнейшее проведение комплексной клинико-экономической оценки эффективности различных подходов к ведению больных с СДС с учетом современных стандартов лечения, включающих необходимый перечень лечебно-диагностических манипуляций и лекарственных средств с доказанной эффективностью. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией. br