Сахарный диабет 2 типа (СД2) является распространенным эндокринным заболеванием, и по заключению ВОЗ, составляет 85–90% в структуре диабета. Одним из тяжелых осложнений СД2 является периферическая дистальная симметричная нейропатия (ДН). По данным разных авторов, ее частота колеблется от 8 до 90%, к моменту установления диагноза СД2 ДН составляет 43% [1]. ДН снижает качество жизни больных, является непосредственной причиной развития диабетической остеоартропатии, нейропатических язв стоп [2], являясь причиной 50–75% нетравматических ампутаций [3, 4]. Общая распространенность первичного манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2%, субклинического – 7–10% у женщин и 2 – 3% у мужчин [5, 6, 7]. Среди осложнений первичного гипотиреоза (ПГ) выделяют периферическую ДН, которая симптоматически проявляется так же как и ДН при СД, болями и парестезиями [8]. Сочетание сахарного диабета 1 типа и гипотиреоза встречается в 6,2% случаев [9]. В доступных современных источниках данных о распространенности различных форм гипотиреоза в популяции больных СД2 не представлено. СД2 и ПГ обладают взаимоотягощающим влиянием. В настоящее время в литературе имеется недостаточно данных об эпидемиологии, клиническом течении, ведущих патогенетических механизмах развития ДН у больных СД2 и ПГ. Таким образом, представляется актуальным изучение клинического течения ДН и эффективности комплексной терапии у больных сочетанной патологией – СД2 и ПГ. Цель Изучение изменений метаболических показателей, неврологических проявлений у больных СД2 в сочетании с ПГ под влиянием комплексной терапии. Материалы и методы В эндокринологическом отделении ГУЗ РОКБ обследовано 62 больных с ДН. Возраст больных составил 54,5±1,1 лет, длительность СД2 – 10,6±0,9 лет, длительность ПГ – 11,3±2,1 лет, длительность ДН – 5,1±0,4 лет, индекс массы тела (ИМТ) – 32,5±0,9 кг/м2. Из них 1 группу составили 16 больных СД2 в сочетании с ПГ (аутоиммунный тиреоидит – 8 человек, послеоперационный гипотиреоз – 8 человек). Во 2-й группе обследован 31 больной СД2 без патологии щитовидной железы, 3-я группа состояла из 15 больных с ПГ (аутоиммунный тиреоидит – 7 человек, послеоперационный гипотиреоз – 7 человек, врожденный гипотиреоз – 1 человек). Больные были сопоставимы по возрасту, длительности СД, ДН, ПГ и ИМТ. Все больные подписали информированное согласие. В лечении больных СД2 использовалась терапия препаратами метформина, производными сульфонилмочевины и их комбинации в сочетании с базальным инсулином, а также терапия в режиме базал–болюс. Больным гипотиреозом назначалась заместительная терапия L-тироксином в дозе 50–150 мкг/сут. В качестве дополнительной патогенетической терапии ДН всем больным назначались препараты α-липоевой кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион, октолипен) по 600 Ед/сут в/в капельно и витамины группы B (мильгамма, комбилипен) по 2 мл/сут в/м в течение 10 дней с дальнейшим приемом в течение 12 недель. Все исследования проводили при поступлении, через 21 день и 12 недель. Исследование углеводного, липидного обмена проводилось в биохимической лаборатории Областной клинической больницы. Эффективность терапии оценивалась по динамике уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, показателей липидного обмена: общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле: (ХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. ТТГ, fT4 определяли методом иммуноферментного анализа на аппарате «BioRad, Model 680» фирмы «Bio–Rad» (США). Неврологическое обследование больных включало оценку вибрационной, температурной, тактильной, болевой чувствительности, мышечно-суставного чувства, коленных и ахилловых рефлексов. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона 128 Гц в стандартных точках, температурную – с помощью устройства «Tip–Therm», тактильную чувствительность – стандартным монофиламентом 5,07 весом 10 г, болевую чувствительность исследовали с помощью нейротипсов. Мышечно-суставное чувство проверяли, отклоняя фаланги больших пальцев стоп. Коленные и ахилловы рефлексы определялись неврологическим молоточком [10]. Для количественной характеристики ДН, анализа симптомов в динамике применяли оценочные шкалы выраженности субъективных и объективных нарушений: NSS (D. Ziegler с соавт.), TSS (D. Ziegler с соавт.), НДС (M.J. Young, 1986), НДСм (Гурьева И.В., 2001), NISLL (Dyck P.J., Thomas P.K., 1999) [11, 12]. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программ Excel 2003 (Microsoft). При нормальном распределении выборки для парных сравнений использовался t-критерий Стьюдента, для внутригруппового сравнения использовали критерий Вилкоксона (W). Анализ связи признаков проводился методами корреляционной статистики – ранговой корреляции по Спирмену. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение Под влиянием комплексного лечения (сахароснижающей терапии, гормональных, нейрометаболических и антиоксидантных препаратов) через 12 недель наблюдения в 1-й группе HbA1c снизился с 11,8±1,3 до 8,5±0,5% (p<0,05), во 2-й группе с 9,1±0,3 до 8,7±0,5% (p>0,05), что указывает на декомпенсированное течение СД в обеих группах за предшествующие 3 месяца. Достоверное снижение гликемии натощак выявлено: в 1-й группе: с 10,1±0,8 до 7,4±0,4 и 7,1±0,5 ммоль/л (p<0,05) через 21 день и 12 недель, во 2-й группе с 9,5±0,4 до 7,2±0,3 и 7,2±0,8 ммоль/л (p<0,05) соответственно, в 3-й группе показатели гликемии натощак оставались в пределах нормы – 5,1±0,3, 5,2±0,3, 4,6±0,2 ммоль/л. Постпрандиальная гликемия через 21 день и 12 недель соответствовала фазе субкомпенсации. В 1-й группе этот показатель снизился с 12,8±1,2 до 8,9±0,9, 9,1±1,1 ммоль/л (p<0,05), во 2-й группе – с 12,4±0,5 до 8,5±0,5, 8,9±0,7ммоль/л (p<0,05). У больных на интенсифицированной инсулинотерапии и комбинированной терапии пероральными сахароснижающими препаратами с базальным инсулином доза препаратов увеличилась, в то время как на комбинированной пероральной терапии доза не менялась. В 1-й группе достоверно снизилось содержание ОХС через 21 день лечения: с 6,6±0,2 до 5,8±0,3 ммоль/л (p<0,05); через 12 недель наблюдения: с 6,6±0,2 до 5,5±0,5 ммоль/л (p<0,05), в 3-й группе достоверное снижение ОХС установлено через 21 день лечения: с 6,3±0,3 до 5,2±0,2 ммоль/л (p<0,05). Через 12 недель достоверное снижение ТГ выявлено во 2-й группе с 2,5±0,3 до 1,3±0,1 ммоль/л (p<0,05), ИА достоверно снизился через 12 недель лечения в 1-й группе с 4,3±0,3 до 3,5±0,3 ммоль/л (p<0,05). Изменение других показателей липидного спектра (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП) было недостоверным во всех группах (табл. 1). Показатели ТТГ и fТ4 при поступлении составили: в 1-й группе – 7,1±1,8 мМЕ/л и 16,3±1,9 пмоль/л соответственно; в 3-й группе–11,6±3,6 и 13,9±0,6; через 12 недель в 1-й группе – 1,8±1,1 мМЕ/л (p<0,05) и 14,8±0,8 пмоль/л (p>0,05); в 3-й группе – 3,5±2,0 мМЕ/л (p<0,05) и 15,7±1,6 пмоль/л (p>0,05). В 1-й группе доза L-тироксина была увеличена с 50 до 125 мкг/сут у 6 больных, в 3-й группе дозы L-тироксина корректировались в интервале от 50 до 150 мкг/сут у 5 больных. У остальных больных дозы гормональных препаратов не изменялись. В исследуемых группах через 21 день лечения выявлено статистически значимое улучшение проявлений ДН по шкале TSS: в 1-й группе – с 4,7±0,7 до 3,1±0,5 балла (p<0,05), во 2-й группе – с 4,5±0,8 до 2,2±0,6 балла (p<0,05), в 3-й группе – 3,6±0,9–1,7±0,4 балла (p<0,05). Через 12 недель лечения достоверное улучшение неврологической симптоматики установлено во 2-й группе: с 4,5±0,8 до 1,9±0,7 балла (p<0,05). По шкале NSS наблюдается достоверное снижение симптомов через 21 день лечения во всех обследуемых группах: в 1-й группе 6,4±0,7–3,2±0,5 баллов (p<0,05), во 2-й группе с 6,6±0,6 до 3,7±0,6 баллов (p<0,05), в 3-й группе с 5,8±1,1 до 2,2±0,6 баллов (p<0,05). Через 12 недель достоверное снижение симптомов выявлено по шкале NSS во 2-й группе – с 6,6±0,6 до 4,7±0,8 баллов (p<0,05). Исследование симптомов ДН по шкале NISLL показало наибольшее количество баллов исходно (до лечения) в 1-й группе – 12,6±2,8 баллов, под влиянием лечения достоверного улучшения симптомов не отмечено. Уменьшение выраженности симптомов через 12 недель лечения по шкале NISLL установлено во 2-й группе – с 9,7±1,6 до 6,0±1,3 баллов (p<0,05) и 3-й группе – с 7,4±1,3 до 3,8±1,3 баллов (p<0,05). По шкале НДС достоверное улучшение неврологической симптоматики выявлено через 12 недель наблюдения во 2-й группе – с 10,5±1,1 до 6,9±1,3 баллов (p<0,05). По шкале НДСм достоверных изменений неврологических симптомов под влиянием лечения ни в одной группе не получено (табл. 1). Показатели по шкале TSS слабо коррелировали с HbA1c: в 1-й группе (r=0,1), во 2-й группе (r=0,2); умеренно – с постпрандиальной гликемией: в 1-й группе (r=0,4), во 2-й группе (r=0,4); слабая корреляционная связь установлена с гликемией натощак во 2-й группе (r=0,2). Симптомы по шкале NSS находились во взаимосвязи с HbA1c: в 1-й группе (r=0,3), во 2-й группе (r=0,1); гликемией натощак: в 1-й группе (r=0,2), во 2-й группе (r=0,1); с постпрандиальной гликемией: в 1-й группе (r=0,1), во 2-й группе (r=0,4). Данные по шкале NISLL умеренно коррелировали с HbA1c в 1-й группе (r=0,3), во 2-й группе показатели шкалы NISLL и HbA1c находились в слабой зависимости (r=0,2). Уровень гликемии натощак слабо коррелировал с показателями шкалы NISLL: в 1-й группе (r=0,1), во 2-й группе (r=0,1). Найдена слабая корреляционная зависимость значений шкалы NISLL с постпрандиальной гликемией: в 1-й группе (r=0,2), во 2-й группе (r=0,2). Обнаружена положительная средняя корреляционная связь симптомов шкалы НДС от уровня HbA1c: в 1-й группе (r=0,6), во 2-й группе (r=0,4) и от уровня гликемии натощак: в 1-й группе (r=0,4), во 2-й группе (r=0,4). Выявлена сильная прямая связь показателей шкалы НДС и постпрандиальной гликемии: в 1-й группе (r=0,7), во 2-й группе (r=0,6). Неврологические проявления по шкале НДСм находились в средней корреляционной связи с уровнем HbA1c: в 1-й группе (r=0,6), во 2-й группе (r=0,1); уровнем гликемии натощак: в 1-й группе (r=0,4), во 2-й группе (r=0,4); постпрандиальной гликемией: в 1-й группе (r=0,5), во 2-й группе (r=0,6). В 1-й группе выявлена прямая зависимость показателей ОХС (r=0,1), ХС ЛПНП (r=0,3), ТГ (r=0,4), ИА (r=0,1) от уровня ТТГ. ХС ЛПВП (r=0,1) находился в прямой связи от уровня fТ4. Отмечена обратная корреляционная связь ОХС (r=-0,20), ТГ (r=-0,6), ХС ЛПНП (r=-0,52) от уровня fТ4. В 3-й группе между уровнем ТТГ и ОХС (r=0,2), ТГ (r=0,2), ХС ЛПНП (r=0,2) и ИА (r=0,6) наблюдалась прямая зависимость; обратная связь установлена между ХС ЛПВП (r=-0,5) и ТТГ. Между уровнем fТ4 и ТГ (r=-0,4), ХС ЛПНП (r=-0,5), ИА (r=-0,6) наблюдалась обратная связь. Заключение 1. Под влиянием комплексной терапии у больных с сочетанной патологией через 12 недель наблюдалось снижение гликированного гемоглобина; снижение гликемии натощак и постпрандиальной гликемии установлено через 21 день и 12 недель. 2. Достижение компенсации гипотиреоза способствовало снижению ОХС и ТГ через 12 недель у больных СД2 в сочетании с ПГ. 3. Снижение постпрандиальной гликемии под влиянием комплексной терапии приводило к достоверному улучшению неврологических симптомов через 21 день лечения по шкалам оценки симптомов ДН: TSS, NSS во всех группах. Через 12 недель достоверное снижение неврологических проявлений выявлено у больных без патологии щитовидной железы по шкалам: TSS, NSS, НДС, НДСм и NISLL. У больных с ПГ улучшение неврологической симптоматики отмечено по шкале NISLL. 4. Наибольшее количество баллов под влиянием комплексного лечения сохранялось у больных СД в сочетании с ПГ по шкалам: TSS, NSS, НДС, НДСм и NISLL, что может быть обусловлено дополнительным влиянием патологии щитовидной железы на течение ДН.