настоящего исследования было оценить по данным ограниченной выборки потребляемый пациентами, госпитализированными в ЭНЦ в 2010–2011 гг., объем медицинских услуг и изменения в структуре объема лекарственной терапии.

В июле–октябре 2011 г. в ЭНЦ было изучено 100 историй болезни ограниченной выборки пациентов, госпитализированных в ЭНЦ после 1 января 2010 г. С использованием специально разработанной карты исследования для каждого пациента была собрана информация о причинах госпитализации, полном диагнозе СД2 и его осложнений, липидном профиле, концентрации гликированного гемоглобина, концентрации мочевины и клиренсе креатинина на начало госпитализации, а также длительности госпитализации, диагностических исследованиях и оперативных вмешательствах, уровню глюкозы натощак, ранее получаемой лекарственной терапии СД2 и его осложнений, изменений предшествующей терапии в ходе госпитализации, демографической характеристике пациентов, их занятости и инвалид­ности. 

Для изучаемых параметров рассчитывались средние значения, значения медианы или доли, а также границы доверительных интервалов. При сравнении полученных значений использовались различные методы параметрической и непараметрической статис­тики.

По результатам полученных оценок для каждого пациента рассчитывались стоимость госпитализации и суточная стоимость терапии на моменты начала и окончания госпитализации. В качестве цен на медицинские услуги использованы тарифы, содержащиеся в извлечении из Прейскуранта медицинских услуг ЭНЦ, в случае, если указанная медицинская услуга не была представлена в данном извлечении, использовались тарифы Прейскуранта на платные медицинские услуги по Клиническому центру ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова от 01.01.2011, а на некоторые лабораторные исследования – тарифы компании «Инвитро» (Москва).

Расчет средней стоимости суточной терапии проводился как в среднем на пациента, так и на получающего то или иное лекарственное средство. В качестве цен на лекарственные препараты использованы данные аналитической компании IMS/RMBC за 1 полугодие 2011 г. При этом при наличии нескольких форм выпуска лекарственного средства рассчитывалась средняя цена за единицу дозы (мг, МЕ и т.д.), а суточная стоимость – как произведение суточной дозы на среднюю стоимость единицы дозы. 

Часть пациентов госпитализировались повторно в течение года, но только для 8 из них была изучена информация о повторной госпитализации, поэтому везде ниже приводятся данные о 100 первичных госпитализациях, а информация о повторных госпитализациях не оценивалась вследствие недостаточной полноты. 

Доля мужчин среди пациентов (36%) была значительно меньше, чем женщин. Средний возраст пациентов – 63,63 (95% ДИ 61,85–65,41) года – был достоверно выше у женщин – 65,52 (95% ДИ 63,30–67,73) года по сравнению с мужчинами – 60,28 (95% ДИ 57,47–63,08) года (t=2,9; df=98; p=0,005). На момент госпитализации 35% пациентов работали, 65% получали пенсию по старости или инвалидности. Доля работающих среди мужчин (47,22%) была выше, но недостоверно (χ2=2,9; p=0,089) по сравнению с женщинами – 28,13%. 

Инвалидность имели 29 пациентов. Среди всех пациентов у 86,2% пациентов инвалидность связывали с СД2. 

Средний индекс массы тела пациентов составлял 32 кг/м2 (95%ДИ 30,91–33,09). 

Пациенты были госпитализированы в одно из 5 отделений. Наибольшее число пациентов было госпитализировано в отделение диабетической нефропатии и гемодиализа (60%), в отделение программного обучения – 16%, диабетической стопы – 12%. При наличии показаний пациенты переводились в блок интенсивной терапии (БИТ). 

В таблице 1 представлена информация о причинах госпитализации. Наиболее часто (46%) пациенты госпитализировались для верификации осложнений СД и подбора терапии, около трети (32%) – по причине декомпенсированного течения СД.

Средняя длительность заболевания (СД2) среди всех пациентов составила 14,41 (95% ДИ 12,99–15,83) лет, возраст постановки диагноза – 49,22 (95% ДИ 12,99–15,83) лет. 

На рисунке 1 представлено распределение пациентов по длительности заболевания в зависимости от пола, выраженное в абсолютных числах и долях. 23% всех пациентов имели историю СД2 20 лет и более, при этом доля таких пациентов среди мужчин (11,1%) была почти в три раза меньшей, чем среди женщин – 29,7%.

Дополнительный анализ показал, что от 10% до 30% пациентов с осложнениями имели историю осложнения от 0 до 5 лет.

В таблице 2 указаны осложнения госпитализированных пациентов.

Для некоторых осложнений была получена более подробная структура диагноза осложнений. В представленных ниже таблицах 3–6 указана частота выявления разных стадий артериальной гипертензии (АГ), диабетической ретинопатии, формы синдрома диабетической стопы, стадии хронической болезни почек (ХБП). 

В ходе госпитализации проводились различные лабораторные и функциональные исследования пациентов. Некоторые из полученных биохимических показателей, зарегистрированные при поступлении пациентов в ЭНЦ, представлены в таблице 7.

Среднее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) – 8,7% было значительно выше целевого уровня и свидетельствовало о декомпенсации основного заболевания.

Изучались данные о лекарственной терапии СД2 и его основных осложнений, получаемой пациентами перед госпитализацией, а также о скорректированной во время госпитализации в ЭНЦ. К сожалению, данные о предшествующей госпитализации терапии сердечно-сосудистых заболеваний были доступны не для всех пациентов. Также не учитывались лекарственные средства местного применения (мази, гели и т.д.). 

Регистрировались данные о средней суточной дозе назначенных пациентам лекарственных средств. Оценка комплаенса не проводилась. В случае назначения оригинального лекарственного средства (ЛС) вносилась информация именно о данном лекарственном препарате. В случае препарата-генерика – о применении лекарственного средства с данным международном непатентованным названием (МНН).

Суммарный список применяемых ЛС до и после гос­питализации содержал 92 наименования. До госпитализации пациенты получали от 2 до 13 ЛС, в среднем – 5,9, медиана 5,5. После госпитализации – от 4 до 13, в среднем – 8,4 препарата, медиана – 8.

После госпитализации более чем на четверть снизилось число пациентов с назначенными пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), почти на треть – инсулинами средней продолжительности действия (НПХ). В то же время, почти в полтора раза увеличилось число пациентов, получающих инсулины короткого и аналоги ультракороткого действия, почти в два раза – аналоги инсулина длительного действия, аналоги инсулина двухфазные, ингибиторы ДПП-4 (табл. 8). 

Назначение препаратов других групп также увеличилось: особенно значительно в группах бета-блокаторов, гиполипидемических препаратов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), диуретиков, препаратов, влияющих на свертываемость крови. 

Как следует из таблицы 8, после госпитализации в два раза снизилось число пациентов, получающих полифармакотерапию ПССП. 

Во время госпитализации пациентов постоянно проводилось измерение гликемии натощак. Оценку эффективности скорректированной во время госпитализации терапии проводили по данным уровня глюкозы утром натощак. 

В таблице 9 представлены данные об уровне гликемии до и после госпитализации. Значительно снизились наблюдаемые минимальные и максимальные значения концентрации глюкозы в крови. Данное снижение показателей было статистически значимым (p<0,0001).

По данным о потреблении ЛС проведена оценка средней стоимости суточной терапии до и после госпитализации. В качестве цен на лекарственные препараты использованы данные IMS/RMBC за 1 полугодие 2011 г. При наличии нескольких форм выпуска лекарственного средства рассчитывалась средняя цена за единицу дозы (мг, МЕ и т.д.), а суточная стоимость – как произведение суточной дозы на среднюю стоимость единицы дозы.

После коррекции терапии стоимость суточной терапии 100 пациентов возросла в 2,28 раза: с 8982 руб. до 20 440 руб. (средняя стоимость суточной терапии в расчете на пациента возросла с 89,8 руб. до 204,4 руб.), медиана стоимости с 63,75 руб. до 132,5 руб. до и после госпитализации соответственно. Изменения суточной стои­мости были статистически значимыми. При этом минимальные и максимальные значения стоимости суточной терапии возросли с 0 до 17 руб. и с 521,5 до 1051 руб., до и после госпитализации соответственно.

На рисунке 2 представлены значения суммарной суточной стоимости терапии 100 пациентов для выделенных групп препаратов. 

Наибольшие затраты после коррекции терапии пришлись на группу «разное» – 5,3 тыс. руб. против 364 рублей до госпитализации, что связано с увеличением числа пациентов, получающих ЛС, а также с назначением семи пациентам весьма дорогостоящей терапии эпоэтином-бета (рекормон). Затраты на гиполипидемическую терапию возросли с 995 руб. до 3,61 тыс. руб. в сутки, главным образом, за счет роста назначений, при этом суточная стоимость назначения гиполипидеми­чес­кой терапии изменилась незначительно. Увеличились затраты на инсулины короткого и длительного действия. Стоимость большинства остальных групп препаратов также существенно увеличилась. Всего для 10 групп препаратов рост затрат был более чем в два раза. В то же время снизились затраты на ПССП, инсулины средней продолжительности действия (НПХ), комбинированные сердечно-сосудистые средства (ССС).

Следует отметить, что к причинам роста затрат на лекарственную терапию можно было отнести не только увеличение числа назначений и назначений более дорогих препаратов, но также назначение оригинальных препаратов.

Изменение структуры назначений препаратов привело к изменению структуры затрат на лекарственную терапию препаратами различных выделенных групп. Более 40% затрат пришлись на гиполипидемические средства и группу «разное» (Земплар, Кальция карбонат, Кетостерил, Рекормон, Фосамакс, Сорбифер-дурулес, Тардиферон, Энтеродез, Финлепсин, Лирика), препараты которой применялись для коррекции различных осложнений. После коррекции терапии около 20% затрат пришлось на аналоги инсулина длительного и ультракороткого действия. 

В заключение можно отметить, что после коррекции, несмотря на значительный рост стоимости, получаемая пациентами терапия в значительно большей степени стала отражать современные подходы, направленные на коррекцию всех основных факторов риска СД2 и его осложнений.

Суммарная длительность госпитализации пациентов составила 1129 койко-дней, в БИТ – 9 койко-дней. В ходе госпитализаций было проведено 12 оперативных вмешательств 11 пациентам. Анализ затрат на медицинские услуги показал, что наибольшие затраты – более 36% – приходились на пребывание пациентов в отделениях и БИТ. Затраты на проведение лабораторных исследований, инструментальных исследований и оперативных вмешательств были сопоставимы между собой. 

Стоимость госпитализации без учета стоимости оперативных вмешательств лежала в интервале от 50 до 75 тыс. руб. у 18 пациентов, только у 2 пациентов стоимость госпитализации превышала 100 тыс. руб.

С учетом стоимости оперативных вмешательств затраты на госпитализацию лежали в интервале от 50 до 75 тыс. руб. у 21 пациента, у 2 пациентов – в интервале от 75 до 100 тыс. руб., у 4 – превышали 100 тыс. руб.

В таблице 10 представлена структура затрат, связанных с госпитализацией пациентов. 

Несмотря на успехи современной медицины, СД остается заболеванием, прогрессирование которого удается лишь замедлить, но не остановить. Одновременно СД является существенным фактором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Риск внезапной смерти при СД2 у мужчин на 50%, а у женщин – более чем в три раза выше в сравнении с лицами того же пола и возраста, но без СД. Застойная сердечная недостаточность развивается при СД в 3 раза чаще, чем в популяции. СД увеличивает риск любого инсульта на 35%, а ишемического – на 50%. Диабет увеличивает риск любых кардиоваскулярных заболеваний в 2,2 раза у мужчин и в 3,7 раза – у женщин. У пациентов с СД2 сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности (50–60%). У больных СД2 признаки ИБС наблюдаются почти в 50% случаев, а наличие АГ достигает 80%. При гипертонической болезни (ГБ) и ИБС частота СД2 составляет 8–14% [2, 3, 4]. СД, являясь элементом метаболического синдрома, отягощает дислипидемию, проявляется гипергликемией, гиперинсулинемией, инсулиновой резистентностью, утяжеляет течение ИБС за счет метаболической ишемии, приводит к распространению безболевых и атипичных форм ИБС. Известно, что ГБ удваивает риск развития СД2 [5]. Такое взаимное влияние СД и сердечно-сосудистых заболеваний друг на друга совместно с результатами многочисленных крупных исследований последних десятилетий, посвященных контролю за СД, ИБС и ГБ, привело к появлению концепции полифармакотерапии с целью снизить воздействие различных факторов риска, приводящих к преждевременной смерти [6, 7]. Это особенно важно на фоне наблюдающегося старения населения в странах постиндустриального и индустриального мира, в том числе и в РФ.

Современные рекомендации по комплексной терапии СД обозначают следующий минимальный набор требований [8, 13, 14]:

При этом подчеркивается, что каждый элемент стратегии важен, нельзя говорить о приоритете одного над другим, и только их рациональное сочетание с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента приводит к синергии эффектов отдельных компонентов терапии. В связи с многокомпонентностью терапии обращается внимание на возможные сложности следования ей (вопросы приверженности терапии), а также на ее стоимость (вопросы ограниченности финансирования системы здравоохранения и личных расходов граждан) [9]. Остаются некоторые вопросы по целевым уровням, они несколько раз менялись за последнее десятилетие посредством достижения этих целей, но сами принципы терапии последние годы лишь получают подтверждения в многочисленных клинических исследованиях. При оценке результатов важно обращать внимание на продолжительность исследований и на исходные риски наблюдаемой популяции больных. Из завершившихся к настоящему времени исследований по оценке комплексного подхода к снижению различных факторов риска у пациентов с СД2 наибольшего внимания заслуживает исследование Steno-2 [9, 10, 11], в котором результатом агрессивной многофакторной терапии стало снижение частоты микро- и макрососудистых осложнений у пациентов группы интенсивной терапии на 53% по сравнению со стандартной терапией. В то же время, такая терапия требует больших затрат на медикаментозную профилактику.

Проведенные расчеты по результатам исследования Steno-2 в ценах 2009 г. применительно к условиям РФ показали, что за 13 лет наблюдения полная стоимость терапии когорты обычной группы – 43,31 млн руб. – в 1,8 раз больше, чем интенсивной – 22,46 млн руб. Затраты в расчете на пациента составили 541,4 тыс. руб. и 280,7 тыс. руб. для групп обычной и интенсивной терапии соответственно. При этом было показано, что несмотря на несущественное удорожание терапии в группе интенсивного контроля (затраты на терапию гипогликемическими средствами составили 8,09 млн руб. и 9,48 млн руб., для групп обычной и интенсивной терапии), существенно сократились затраты на терапию осложнений СД2 в группе интенсивного контроля (стоимость терапии осложнений в группе обычной терапии 33,42 млн руб. – в 3,6 раза больше, чем в группе интенсивной терапии – 9,23 млн руб.). 

Возвращаясь к исследованию, проведенному на базе ЭНЦ, можно отметить, что в учреждение обращаются за высокотехнологической помощью наиболее тяжелые пациенты с СД, у 66% которых выявляется от 3 до 6 осложнений, 29% пациентов являются инвалидами (86% по причине СД). Как показало данное исследование, после госпитализации в ЭНЦ была существенно интенсифицирована сахароснижающая терапия, что, главным образом, коснулось интенсификации инсулинотерапии. Особенно это проявилось фактически двукратным увеличением частоты назначения современных аналогов инсулина длительного действия. В значительной степени усилена и сопутствующая терапия – частота назначения гиполипидемических средств была увеличена почти в 4 раза, препаратов, влияющих на свертываемость крови, – в 2,3 раза. В итоге, стоимость суточной терапии в расчете на одного пациента увеличилась более чем в 2 раза. С учетом дизайна исследования не было возможности отследить влияние указанных изменений на отдаленные микро- и макрососудистые осложнения, но положительные сдвиги неизбежны при условии соблюдения пациентами данных им рекомендаций. Указанные высокие стандарты лечения должны также служить руководством для практикующих врачей в рутинной практике к интенсификации контроля факторов риска у пациентов с СД не только у тяжелых больных, у которых эти меры – уже вынужденная необходимость, и они высокозатратны, но, особенно, на ранних этапах заболевания, что позволит несущественным увеличением затрат на современную лекарственную терапию добиться приостановки скорости прогрессирования осложнений СД, что значительно снизит затраты стационарного звена системы здравоохранения, а также предотвратит преждевременную смертность и инвалидизацию у данной категории больных. 

В результате проведенного исследования получена оценка средней стоимости госпитализации больных с СД2 в ЭНЦ. Изучена структура затрат, связанных с госпитализацией. Получена клиническая характеристика госпитализируемых пациентов, изучена применяемая до госпитализации и скорректированная терапия. 

В ходе коррекции терапии уменьшилась доля пациентов, получающих ПССП и инсулины средней продолжительности действия (НПХ). В то же время, увеличилась частота назначения инсулинов короткого действия и ультракоротких аналогов инсулина, а также аналогов инсулина длительного действия. Исследование показало, что скорректированная терапия позволила существенно улучшить контроль гликемии у значительной части пациентов. Изменение терапии также включало назначение гиполипидемической терапии, препаратов, влияющих на свертываемость крови, оптимизацию терапии сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений СД2. Указанные изменения полностью соответствуют современным российским рекомендациям по ведению этой категории больных [13, 14]. 

Для актуализации самых современных данных о практике рутинной терапии больных СД, в том числе, и с его осложнениями, понимания ее эффективности и определения путей кардинального изменения ситуации именно в реальной практике, необходимо проведение широкомасштабных исследований в нескольких регионах РФ. Такие исследования позволят получить данные о нагрузке на систему здравоохранения указанной категорией больных – кратность амбулаторных визитов, частота госпитализаций и их длительность с градацией по причине госпитализации. Будут получены данные о нагрузке на социальную систему – частота и продолжительность дней нетрудоспособности для работающих пациентов, доли и структура инвалидности для пациентов со стойкой утратой работоспособности. 

Проведенный анализ позволит органам здравоохранения наметить пути совершенствования оказания помощи указанной категории больных на всех ее этапах. 

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.