Наличие высокого риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом (СД) и критической ишемией нижних конечностей (КИНК) считается хорошо доказанным фактом [1, 2]. Вместе с тем, боли в конечности, ограничение физической нагрузки, наличие диабетической кардио­васкулярной автономной нейропатии часто затрудняют своевременную диагностику ИБС. В частности, в 25% случаев инфаркт миокарда (ИМ) у таких больных протекает бессимптомно. Известно также, что лишь около 50% пациентов, страдающих СД, знают о наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Следует отметить, что риск смерти от ИБС у женщин при длительном течении СД значительно выше, чем у мужчин [4]. 

Заболеваемость КИНК резко снижает качество жизни, является причиной инвалидизации и значимо увеличивает риск смерти. Распространенность КИНК составляет 500–1000 пациентов на 1 млн населения в год, а больные с СД в 3–4 раза чаще страдают КИНК, чем пациенты без нарушений углеводного обмена [5, 6]. Пациенты с симптомами заболевания периферичес­ких артерий (ЗПА) имеют 30% риск смерти в течение 5 лет, а в течение 10 лет этот риск увеличивается до 50%, при этом 60% таких пациентов погибают от кардиальных событий [7]. Кроме этого, ЗПА является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда [8].

Действительно, наличие ЗПА предполагает высокую вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) [9, 10]. Более чем у 60% пациентов с ЗПА выявляется гемодинамически значимый стеноз как минимум одной КА [11]. По некоторым данным, только у 10% пациентов с ЗПА КА интактны [12]. С другой стороны, пациенты, подвергнутые интервенционному вмешательству на КА, по крайней мерее, в 30% случаев имеют клинические проявления ЗПА. В этой группе вероятность удачных процедур ниже, а частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений, риск развития ИМ в отдаленные сроки, повторной реваскуляризации и смертности – выше [13, 14]. 

Несмотря на имеющиеся литературные данные о плохом прогнозе у больных СД и КИНК, тяжесть ИБС и особенности поражения КА у данной группы больных изучены недостаточно. Кроме того, существующие в настоящее время рекомендации по диагностике и лечению СД [15–17], ЗПА и КИНК [18–19], а также рекомендации для определения показаний к коронарографии и лечению различных форм ИБС [20–22] не в полной мере могут быть применены у этой категории больных. 

Таким образом, целью нашей работы явилось изучение особенностей течения ИБС у больных СД и КИНК. 

Материалы и методы 

В ФГБУ Эндокринологический научный центр, в период с ноября 2009 г. по декабрь 2011 г. нами было обследовано 118 пациентов, страдающих СД, госпитализированных в связи с КИНК. Среди больных преобладали женщины. 

Диагноз СД был поставлен согласно критериям Всемирной организации здравоохранения [23], а КИНК определялась согласно критериям диагностики второго Трансатлантического соглашения о ЗПА [24] и Российским национальным рекомендациям по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [25]: наличие у больного в покое боли в конечности и/или язвы или гангрены, обусловленные доказанной патологией артерий конечности.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводился рутинный клинический осмотр, выполнялись стандартные обследования: клинический и биохимичес­кий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определялся гликированный гемоглобин (HbA1c), оценивался уровень глюкозы в течение суток. Диагноз острого коронарного синдрома (ОКС), стенокардии, безболевой ишемии миокарда (БИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), артериальной гипертензии был поставлен согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [26–29]. При оценке повреждений на конечности использовали классификацию Wagner [30]. 

В течение первых часов после поступления всем пациентам было проведено электрокардиографическое исследование (ЭКГ). Большинству пациентов (84 человека) проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) проведена 98 больным. Измерения проводились согласно рекомендациям Американской ассоциации ЭхоКГ [31]. Девяти больным для выявления стресс-индуцированной ишемии миокарда проведено стресс-ЭхоКГ с добутамином. 

Для определения уровня, степени и протяженности поражения артерий нижних конечностей проводилось цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. При наличии показаний для уточнения поражения артерий нижних конечностей проводилась компьютерная ангиография с контрастированием. Окончательная оценка поражений артерий нижних конечностей проводилась по результатам интраоперационной ангиографии.

Всем больным проведена рентгенэндоваскулярная реваскуляризация конечности. 

Коронарография (КАГ) была проведена 32 больным. Показаниями к ее проведению являлись острые формы ИБС, стенокардия высокого функционального класса, признаки «немой» ишемии миокарда на ЭКГ покоя, неустойчивая желудочковая тахикардия, большая зона ишемии по результатам стресс-ЭхоКГ.

Всеми пациентами подписано информированное согласие.

Математическая обработка результатов

Обработка результатов проводилась с помощью персонального компьютера с использованием программного обеспечения SPSS версии 17.0.0.

Нормальность распределения оценивалась по критерию Колмогорова-Смирнова. Данные представлены как медиана [25; 75 перцентиль] или % от общего числа пациентов. 

Результаты

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Сердечно-сосудистая патология

При обследовании установлено, что больше половины пациентов (58,5%) страдали различными формами ИБС. Наиболее часто встречалась стенокардия II функционального класса (ФК) (табл. 2).

У 12 больных на ЭКГ покоя регистрировались признаки ишемии миокарда, при этом у 5 больных отсутствовала типичная клиника стенокардии или ее эквиваленты. У 5 пациентов при холтеровском мониторировании ЭКГ была зарегистрирована неустойчивая желудочковая тахикардия, при этом у 3 пациентов отсутствовали приступы стенокардии или их эквиваленты. 

Для уточнения наличия ИБС и тяжести ишемии миокарда 9 пациентам проведена стресс-ЭхоКГ с добутамином. По результатам стресс-ЭхоКГ тяжелая стресс-индуцированная ишемия миокарда выявлена у 4 больных (3 пациентов не имели ангинозной боли или ее эквивалента при положительном результате стресс-теста). 

Большинство пациентов страдали гипертонической болезнью. Однако при поступлении только у 18% больных артериальное давление контролировалось оптимально. 

Почти у половины больных были выявлены признаки ХСН, в большинстве случаев соответствующие II ФК.

Сахарный диабет и его осложнения 

У превалирующего большинства пациентов СД находился в стадии декомпенсации (HbA1c 8,2 [7,5;9,0]%). Только у 33 (27,9%) пациентов уровень HbA1c составил менее 7,5%. Среди осложнений СД лидирующие позиции занимала нейропатия (табл. 3). 

У большинства больных выявлена дислипидемия. Уровень креатинина чаще находился в пределах референсных значений, а его концентрация более 176 мкмоль/л (критерий операционного риска по шкале Lee [32]) выявлена только у 9 пациентов. Большинство пациентов имели нормальный уровень гемоглобина крови. Лишь у 12 пациентов уровень гемоглобина составил менее 100 г/л. У 32 больных был выявлено повышение количества лейкоцитов крови более 10х109 кл/л (табл. 4).

Раневое поражение конечности

При клинической характеристике язвенно-некротического поражения конечности по Wagner, наибольшее количество пациентов – 44 (37,29%) – имели глубокий язвенный дефект, что соответствовало второй степени. Чуть меньшее количество пациентов (34,75%) имели более глубокое поражение (с формированием флегмоны и/или остеомиелита) – Wagner III. Локализованная гангрена наблюдалась у 15 (12,7%) пациентов. Только 5 (4,2%) больных не имели раны на ишемизированной конечности. Наиболее распространенная локализация язвенно-некротического процесса – пальцы стопы (42%), реже встречаемая – пяточная область. 34% больных имели сочетанное поражение пальцев и пяточной области. 

Поражение артерий нижних конечностей

Наиболее распространенное поражение – сочетание поражения бедренно-подколенного сегмента и берцово-стопного сегмента, а изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента не было характерно для этой категории больных (табл. 5).

Лекарственная терапия

Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) проводилась терапия аспирином 100 мг/сутки, клопидогрелем 75 мг/сутки, β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), статинами (табл. 6). В некоторых случаях применялись нитраты, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, диуретики, антикоагулянты, анальгетики, ингибиторы протонной помпы.

Девяти больным в связи с фибрилляцией/трепетанием предсердий и риском инсульта по шкале CHADS2 ≥2 баллов [33] назначена терапия варфарином с титрованием дозы до достижения целевых значений МНО. Учитывая проведение двойной антитромбоцитарной терапии, целевыми значениями МНО являлись 2–2,5.

Для местного лечения ран использовался 0,01% раствор хлоргексидина, повязки с различными лекарственными формами повидон-йода, а также повязки, содержащие серебро. Помимо местной терапии инфекционного процесса, в 92% больным требовалось проведение системной антибактериальной терапии, направленной на подавление анаэробной и аэробной флоры в ране. В связи с выраженными симптомами интоксикации 32 больным потребовалось проведение дезинтоксикационной терапии. Для успешного заживления ран стопы осуществлялась физическая разгрузка нижней конечности с помощью кресла-каталки или специальной обуви по типу «полубашмака». 

Особое внимание уделялось гипогликемизирующей терапии. При поступлении, в связи с декомпенсацией СД 28 пациентам была впервые назначена инсулинотерапия. В целом, 98% больных была проведена коррекция сахароснижающей терапии. У всех больных, ранее получавших терапию метформином, последний был отменен. 

В связи с анемией 21 пациенту назначались препараты железа, больным с тяжелой почечной недостаточностью (5 больных) – препараты эритропоэтина. 

Всем больным в периоперационном периоде проводилась профилактика контраст-индуцированной нефропатии: применялась инфузия физиологического раствора 1000–2000 мл после вмешательства. У 12 пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <45 мл/мин/1,73м2 как минимум за 48 часов до рентгенконтрастного вмешательства отменялись иАПФ/БРА. Пяти пациентам со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 после вмешательства выполнялся сеанс ультрагемофильтрации. 

Результаты коронарографии

Всего КАГ была проведена 32 (27,1%) пациентам (табл. 7), при этом 7 пациентам КАГ была выполнена в течение 24 часов после поступления в стационар. До операции на конечности КАГ проведена 27 пациентам, 5 больным – после реваскуляризации конечности.

У большинства больных выявлено трехсосудистое поражение КА (табл. 8). У 18 пациентов количество баллов по шкале Syntax [34] составило более 32.

Следует отметить результаты КАГ пациентов с признаками «немой» ишемии миокарда. У 8 из 9 пациентов имелся стеноз более 90% крупной КА и/или гемодинамически значимое поражение ствола левой КА: у 2 пациентов выявлено двухсосудистое поражение, а у большинства – трехсосудистое поражение, в том числе у 1 – поражение ствола левой КА. 

Контраст-индуцированной нефропатии, значимых кровотечений (наружных и внутренних), артериовенозных фистул, инфицирования места пункций после КАГ не было. У 2 (6,25%) больных развилась окклюзия лучевой артерии. 

Таким образом, больные СД и КИНК нуждаются в более тщательном обследовании, поскольку поражение сердца у данной категории больных может протекать со стертой клинической картиной и без болевых проявлений, что может быть замаскировано поражением сосудов нижних конечностей.

Выводы 

1. Более 60% пациентов с СД и КИНК страдают ИБС, а почти 40% больных ранее перенесли ИМ. 

2. Проведение КАГ показано около 30% больных с СД и КИНК, а большинству из них проведение КАГ необходимо до вмешательства на конечности.

3. Тяжесть поражения коронарного русла у больных СД и КИНК не всегда определяется наличием стенокардии. У 89% пациентов с признаками «немой» ишемии миокарда выявлены гемодинамически значимые стенозы КА, а у 68,7% из них – трехсосудистое поражение и/или поражение ствола левой КА. 

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.