Одни из первых результатов ЧКВ с применением только баллонной ангиопластики показал Kip К. у 2114 больных, в том числе у 281 пациента с СД [7]. Данные этого регистра не показали разницы в полноте реваскуляризации и продолжительности операции. Однако послеоперационные осложнения, включая смерть, инфаркт миокарда, а также необходимость в экстренной операции АКШ, были в 2 раза выше, а госпитальная летальность была более чем в 6 раз выше у пациентов с СД [7].

В течение последующих двух десятилетий развитие интервенционных технологий (внедрение стентирования), методологические и технические успехи значительно улучшили непосредственные результаты ЧКВ у больных СД. Тем не менее, операционные и госпитальные осложнения остаются более высокими среди пациентов с СД в отличие от остальной когорты больных [8]. Пациентам с СД достоверно чаще проводятся многососудистые интервенционные вмешательства с большим количеством острых ишемических осложнений [9].

С развитием интервенционных методов частота рестеноза и следующая за ним повторная реваскуляризация значительно снизились, за исключением больных с СД. Многочисленные исследования показали, что пациенты с СД чаще подвергаются повторным операциям и имеют больший интервенционный риск в течение первых 6 месяцев, что соответствует периоду, в котором фактор рестеноза наиболее активен. Уже один из первых регистров коронарной ангиопластики, NHLBI Angioplasty Registry (1985 г.), показал, что частота ангиографического рестеноза у пациентов с СД составляет 47% по сравнению с 32% у больных без диабета [10]. В последующие 25 лет была зафиксирована еще большая частота рестеноза у больных с СД – до 71% [11–13]. В исследовании Van Belle Е. у 485 пациентов с СД, подвергнутых коронарной ангиопластике без стентирования, рестеноз встречается в 68% случаях [14]. Даже использование стентов при коронарной ангиопластике у пациентов с СД не улучшило отдаленные результаты [15–17].

Процесс рестеноза является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводя к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики с использованием стентов без лекарственного покрытия [18–20] и к развитию инфаркта миокарда, снижению функции левого желудочка, сердечной недостаточности [14] и отдаленной летальности [7, 21–23]. В серии пациентов, перенесших коронарную ангиопластику с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (715 с СД и 2839 без СД), летальность через 1 год была в 2 раза выше у пациентов с СД (5,7% против 2,9%, р<0,001), показатель частоты нефатального инфаркта миокарда был также значительно выше у больных с СД (8,0% против 4,6%) [23].

Рестеноз после коронарной ангиопластики связан с большим количеством клинических, анатомических и хирургических факторов. Факторы, связанные с пациентом, включают в себя демографические данные, сопутствующие заболевания, серологические маркеры, а также генетический полиморфизм. Тем не менее, самым значимым фактором развития рестеноза является СД [27]. В совокупном анализе ряда крупных исследований коронарной ангиопластики с применением стентов без лекарственного покрытия было показано, что СД является самым сильным предиктором рестеноза, с почти 50% риском повторной реваскуляризации целевого поражения в период наблюдения до 1 года [25]. Среди пациентов, включенных в 16 исследований ЧКВ с 6-месячным сроком наблюдения, 31,1% с СД имели рестеноз. Меньший диаметр целевого сосуда и большая длина стентированного сегмента являлись независимыми предикторами рестеноза у больных СД [26]. Более высокий риск развития рестеноза существует у пациентов с СД во всем диапазоне диаметров целевого сосуда [23].

Внедрение в клиническую практику СВЛ значительно улучшило отдаленные результаты коронарной ангиопластики за счет значимого снижения частоты рестеноза и необходимости повторной реваскуляризации. Первоначальные результаты анализа подгруппы пациентов с СД из ряда рандомизированных исследований продемонстрировали значительное сокращение частоты рестеноза, повторных операций и больших кардиальных событий у пациентов, которым имплантировались СВЛ [27, 28]. В исследовании SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) [29] применение стентов, выделяющих сиролимус, позволило снизить ангиографический рестеноз с 59,5% до 17,6% у пациентов с СД (65% снижение) и с 30,7% до 6,1% у пациентов без СД (80% снижение). В обеих группах пациентов, с СД и без, отмечено изменение характера рестеноза с диффузного на локальный. Тем не менее, у пациентов, получавших инсулин, частота рестеноза составила 35% в группе СВЛ и 50% в группе стентов без лекарственного покрытия [29]. В исследовании TAXUS-IV [30] применение стентов, выделяющих паклитаксель, привело к снижению показателя рестеноза за 9 месяцев на 81% (6,4% против 34,5%), а 12-месячный показатель повторной реваскуляризации снизился на 65% (7,4% против 20,9%). Кроме того, рестеноз в СВЛ имел локальный характер, в отличие от стентов без лекарственного покрытия, в которых рестеноз был диффузным [30].

Хотя величина снижения рестеноза, достигнутая применением СВЛ, впечатляет, важно признать, что эти исследования основывались на ангиографических данных и проводились в отобранных группах пациентов в ряде медицинских центров. В реальной практике благо СВЛ у пациентов с СД может быть менее впечатляющим [31]. Не менее критическим является мнение, что сокращение показателя рестеноза приведет к снижению отдаленных показателей частоты инфаркта миокарда и смерти, которые значительно выше у пациентов с СД. Поскольку несколько рандомизированных исследований и мета-анализов [32–34] не показали существенного сокращения уровня смертности и инфаркта миокарда при применении СВЛ в сравнении со стентами без лекарственного покрытия, кажется маловероятным, что широкое использование СВЛ при коронарной ангиопластике у больных СД может значимо повлиять на исходы у этих пациентов.

Мета-анализ 35 исследований, включивший 3852 пациентов с СД и 10 947 больных без СД, показал, что применение СВЛ значимо снижает количество повторных операций на целевом сосуде [35]. Тем не менее, при продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии менее 6 месяцев, риск смерти у больных СД был более чем в 2 раза выше при использовании СВЛ по сравнению с использованием стентов без лекарственного покрытия. С другой стороны, при продолжительности антитромбоцитарной терапии более 6 месяцев увеличение риска при применении СВЛ получено не было [35].

Возможное увеличение частоты тромбоза в стенте при использовании СВЛ вызывает определенную обеспокоенность и может быть особенно актуально для пациентов с СД. Тромбоз в стенте классифицируется в зависимости от времени его возникновения. Ранний тромбоз возникает в течение 30 дней после имплантации стента и подразделяется на острый – менее 24 ч. и подострый – от 24 ч. до 30 дней. Поздний тромбоз определяется интервалом между 1 месяцем и 1 годом после имплантации стента. Очень поздний тромбоз возникает более чем через год после операции [36].

Хотя тромбоз в стенте имеет многофакторную этиологию [36], несколько исследований подтвердили более высокий уровень тромбоза у больных СД, особенно, получающих инсулин [37–39]. В исследовании ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy trial) СД, требующий проведения инсулинотерапии, был независимым предиктором определенного или вероятного тромбоза в стенте в течение 30 дней после операции (отношение риска 2,35; 95% CI, от 1,36 до 4,07) [40]. В ходе исследования TRITON-TIMI 38 (Trial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet Inhibition with prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarcti) было установлено, что у пациентов с СД и острым коронарным синдромом (N=3146) частота тромбоза в стенте была в 2 раза выше, чем у больных без СД (2,8% против 1,4%), а частота тромбоза у больных, получавших инсулин, была 3,7% [41]. В регистре i-Cypher (n=15 157) СД, требующий проведения инсулинотерапии, является независимым предиктором тромбоза в стенте в течение 1 года (увеличение риска в 2,8 раза) [37].

Повышенный риск развития тромбоза в стенте у больных СД может быть обусловлен диффузным характером атеросклеротического процесса, поражением большей длины и коронарной артерии меньшего диаметра. Предыдущие исследования выявили, что диаметр артерии и длина поражения являются предикторами тромбоза в стенте [42], что может частично объяснить предрасположенность пациентов с СД к тромбозу при отсутствии адекватной антитромбоцитарной терапии. Кроме того, негативные последствия СД на функцию эндотелия [43] и функции тромбоцитов [44] также могут способствовать развитию тромбоза в стенте.

Поскольку больные СД подвержены более высокому риску тромбоза в стенте, использование двойной антитромбоцитарной терапии на протяжении не менее одного года может быть разумно [45], и любое прекращение антитромбоцитарной терапии в этот период недопустимо.

Одно из первых крупных исследований, сравнивающих хирургические методы реваскуляризации миокарда BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), включившее 1829 больных, показало, что через 5 лет смертность среди пациентов с СД была в 2 раза выше в группе коронарной ангиопластики по сравнению с группой АКШ (35% против 19%). С другой стороны, смертность была идентичной (по 9%) при обеих стратегиях реваскуляризации у пациентов без СД [46]. Сердечная смертность составила 2,9% при использовании маммаро-коронарного анастомоза и была в 6 раз выше, если использовалось только аутовенозное шунтирование (18,2%). Последний показатель был аналогичен у пациентов из группы коронарной ангиопластики (20,6%) [47]. Недавняя публикация 10-летних результатов исследования BARI показала, что преимущество по показателю выживания в группе АКШ сохранялось на протяжении 10 лет [48]. 10-летняя выживаемость в общей численности составила 71,0% для ангиопластики и 73,5% для АКШ. Тем не менее, в подгруппе с СД выживаемость у пациентов с АКШ была выше по сравнению с коронарной ангиопластикой (45,5% против 57,8%, p=0,025).

Результаты других рандомизированных исследований, сравнивающих два метода реваскуляризации, согласуются с выводами BARI. Длительное наблюдение за больными, участвующими в исследовании EAST (Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery Trial), продемонстрировало улучшение выживаемости у пациентов с СД при выполнении операции АКШ, по сравнению с коронарной ангиопластикой (75,5% против 60,1% через 8 лет). Выживаемость у пациентов с СД была хуже, чем выживаемость пациентов без СД через 8 лет (82,6% против 60,1%) [49].

Исследование BARI показало преимущества реваскуляризации при СД. Тем не менее, в этом исследовании коронарная ангиопластика проводилась без использования коронарных стентов и других технических усовершенствований. Исследование ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) сравнивало коронарное стентирование с АКШ у пациентов с множественным поражением коронарного русла. Пациенты с СД имели худшую выживаемость через 1 год после коронарного стентирования по сравнению с АКШ (63% против 84%, p<0,001), а также по сравнению с пациентами без диабета из группы коронарного стентирования (76%, p=0,04) [50]. Через 5 лет в группе стентирования частота больших кардиальных событий была 55% у пациентов с СД и 39% у больных без диабета. С другой стороны, не было значительной разницы через 5 лет в частоте больших кардиальных событий между пациентами с диабетом и без него в группе АКШ (25% против 21%) [51].

Исследование SYNTAX стало первым исследованием, сравнивающим АКШ и коронарное стентирование с использованием СВЛ. У пациентов с СД количество больших кардиальных событий через 1 год было значительно выше в группе стентирования (RR=1,83). Относительный риск повторной реваскуляризации был в 3,18 раза выше у больных СД по сравнению с пациентами без диабета [52]. По сравнению с АКШ, смертность была значительно выше в группе стентирования у пациентов с СД и очень сложными поражениями коронарных артерий (4,1% против 13,5%). Важно отметить, что результаты через 1 год еще не могут отражать истинные долговременные различия между АКШ и коронарной ангиопластикой с использованием СВЛ.

М.А. Hlatky с соавт. проанализировали данные из 10 рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность АКШ и коронарной ангиопластики (n=7812). В среднем сроке наблюдения 5,9 года смертность у больных СД (АКШ – n=615; коронарная ангиопластика – n=618) была на 30% ниже в группе АКШ. В отличие от этого, смертность была одинаковой в группах пациентов без СД [53].

Исследование CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) было посвящено сравнению АКШ и коронарной ангиопластики у пациентов с СД и многососудистым поражением коронарного русла. Пациенты были рандомизированы после соглашения опытного интервенционного кардиолога и кардиохирурга о разумном равновесии в рисках и преимуществах коронарной ангиопластики и АКШ. Первичной конечной точкой была комбинация смерти, инфаркта миокарда и инсульта через 1 год. В исследование включены 510 пациентов с СД, у 69% больных в группе коронарной ангиопластики использовались СВЛ. Совокупный показатель смерти, инфаркта миокарда и инсульта в группе АКШ составил 10,5% по сравнению с 13,0% в группе коронарной ангиопластики (HR: 1,25, 95% CI: 0,75–2,09). Таким образом, исследование подтвердило, что коронарная ангиопластика не является идентичной операции АКШ у больных СД и множественным поражением коронарных артерий [54].

Исследование BARI-2D проверило гипотезу, что у больных СД и стабильной ИБС реваскуляризация, хирургическая (АКШ) или коронарная ангиопластика уменьшают долгосрочные показатели летальности и сердечно-сосудистых событий по сравнению с одной только оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ). Адекватный метод реваскуляризации для каждого пациента (ЧКВ или АКШ) был определен априори ответственным исследователем. Приблизительно одна треть пациентов в группе ЧКВ получила СВЛ. Первичной точкой исследования была смерть от любой причины и вторичной точкой – совокупный показатель смерти, инфаркта миокарда и инсульта.

Показатели смерти от любой причины не отличались между группами реваскуляризации и группой ОМТ. Пятилетняя выживаемость составила 88% без статистической разницы в показателях больших сердечно-сосудистых событий. Однако пациенты, включенные в группу АКШ, имели значительно более тяжелое поражение коронарного русла по сравнению с группой ЧКВ. Эти больные имели большее количество трехсосудистого поражения (52% против 20%), больше хронических окклюзий (61% против 32%), больше поражений ствола левой коронарной артерии (19% против 10%) [55].

Реваскуляризация значительно уменьшила количество больших сердечно-сосудистых событий, по сравнению с ОМТ, среди пациентов из группы АКШ, в значительной степени из-за сокращения событий инфаркта миокарда, но не среди пациентов из группы коронарной ангиопластики (p=0,002) [55, 56].

Исследование COURAGE не показало преимуществ коронарной ангиопластики в сочетании с ОМТ по сравнению с только ОМТ для пациентов со стабильной ИБС в сочетании с диабетом или без (34% больных с диабетом в исследовании) [57].

Усилия, направленные на предотвращение инфаркта миокарда и улучшение отдаленного выживания у больных СД и стабильной ИБС, должны сосредоточиться прежде всего на уменьшении риска острых тромботических событий и развития желудочковой дисфункции. Исследование BARI-2D продемонстрировало, что для многих пациентов с СД и стабильной ИБС ОМТ – превосходная стратегия первой линии, особенно для пациентов с менее тяжелым поражением коронарного русла. Реваскуляризация может быть применена позже, если ОМТ неадекватно управляет симптомами [55, 58]. У пациентов с менее тяжелым поражением коронарного русла, одно- или двухсосудистым поражением без вовлечения проксимального сегмента передней нисходящей артерии и с нормальной фракцией выброса, есть небольшая прогностическая выгода от реваскуляризации по сравнению с ОМТ. Коронарная ангио­пластика с использованием СВЛ – обоснованный подход для этих пациентов [59, 60].

Эффективность коронарной ангиопластики при трехсосудистом поражении коронарного русла еще недостаточно установлена [61, 62]. АКШ лучше с точки зрения выживания, повторных инфарктов и меньшей частоты повторной реваскуляризациии [55, 58, 61].

Подход к пациентам с СД и асимптомной ИБС с немой ишемией до конца не ясен. Реваскуляризация не оказалась полезной для уменьшения летальности и количества больших кардиальных событий. Действительно, не может быть никакой выгоды от облегчения стенокардии у бессимптомных пациентов. Кроме того, в исследовании DIAD кардиальные события не были значимо уменьшены при скрининге с использованием перфузионной сцинтиграфии на миокардиальную ишемию [63]. Даже при больших дефектах перфузии показатель неблагоприятных событий не превышал 2,4% в год.

В заключение, ожидаемые результаты продолжающегося исследования FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multi-vessel disease) [64] и долгосрочные результаты исследований SYNTAX и CARDia дадут ответ об отдаленной сравнительной эффективности коронарной ангиопластики с использованием СВЛ и АКШ у больных СД.