В исследование было включено 78 человек в возрасте от 40 до 69 лет (58 мужчин и 20 женщин в периоде менопаузы (продолжительностью более одного года), средний возраст – 55±1 лет). Все участники исследования были разделены на три группы: 17 лиц без ИБС и без НУО вошли в группу контроля; 33 пациента – в группу стабильной стенокардии (СС) и 28 больных – в группу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКС). Последних включали в исследование в первые 24 часа от момента развития симптомов. 48% больных со СС и 39% больных с ОКС страдали какой-либо из ниже перечисленных форм нарушения углеводного обмена: гипергликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе или СД2. Основные клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1, а в таблице 2 – основные классы препаратов, которые они получали.

Из 27 больных, страдавших какой-либо формой НУО, пятеро получали противодиабетическую терапию (три человека – пероральную, двое – одновременно пероральную и инсулинотерапию).

Всем группам исследуемых проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, а также специальное обследование, заключавшееся в подсчете количества циркулирующих предшественников суммарной фракции CD34+ клеток методом поточной цитофлюориметрии на приборе FACSCalibur (Becton Dickinson, США). У 11 лиц из группы контроля и у 27 человек в каждой из двух групп больных определяли уровень инсулина и С-пептида в сыворотке крови методом ИФА с помощью набора фирмы Siemens (США) на приборе Immulite 1000 (Diagnostic Products Corporation, США) в лаборатории клинической иммунологии (руководитель – профессор В.П. Масенко). Референсные значения: 6,0-27,0 мкЕд/мл и 0,9-4,0 нг/мл соответственно.

Критерии исключения были общепринятыми для подобного исследования: острые и хронические воспалительные заболевания, онкологические, системные заболевания; заболевания эндокринной системы (за исключением нарушений углеводного обмена (НУО); анемия (гемоглобин <10 г/дл) и другие гематологические заболевания, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, пороки сердца, заболевания миокарда; ИМ, инсульт, оперативные вмешательства (в том числе и малоинвазивные процедуры) менее шести месяцев назад; рефрактерная АГ (АД>180/100 мм рт.ст. на фоне комплексной гипотензивной терапии) и др.

Статистический анализ. Данные представлены в виде: среднее ± стандартная ошибка среднего (M±m). Учитывая небольшие объемы выборок, для более корректной оценки полученных результатов весь анализ проводили, используя непараметрические методы: для попарного сравнения применяли U-тест Манна-Уитни, для множественного – тест Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь между показателями оценивали с помощью корреляционного анализа методом Спирмена. Для сравнения групп по номинативным признакам использовали точный критерий Фишера (двухсторонний) и критерий χ2. Статистически значимым считали различие при р<0,05. Статистическую обработку данных производили при помощи программного пакета Statistiсa 6.

Количество циркулирующих предшественников суммарной фракции CD34+ клеток из расчета на миллион лейкоцитов оказалось статистически значимо снижено в обеих группах ИБС: у больных с ОКС – на 43% (166±12 и 291±29 соответственно, p<0,001), а у больных с СС – на 23% (224±18 и 291±29 соответственно, p<0,05) по сравнению с их числом в контрольной группе. Более того, у больных с ОКС этот показатель был на четверть ниже по сравнению с больными стабильной стенокардией (166±12 и 224±18 соответственно, p<0,05) (рис. 2).

Можно предположить следующие механизмы снижения числа ПЭК в крови: нарушение процессов мобилизации клеток-предшественников из костного мозга [51]; повышенное «потребление» этих клеток в зонах ишемии, повреждения эндотелия [52]; непосредственное повреждение самих ПЭК воздействием различных факторов риска [10]; наконец, возможно какое-либо сочетание перечисленных выше механизмов.

Полученные данные, свидетельствующие об уменьшении числа циркулирующих ПЭК при стабильной ИБС и ОКСбпST, совпадают с результатами большинства других исследований [29, 44, 45, 53–55]. Более того, в некоторых работах было обнаружено, что низкий уровень циркулирующих ПЭК является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [44]. Таким образом, можно предположить, что чем тяжелее клиническая форма ИБС, тем меньше ПЭК в крови. Исключением из этого «правила» является крупноочаговый ИМ. Так, рядом авторов было показано, что уровень ПЭК при нем повышается в несколько раз [56–59]. По-видимому, важную роль в увеличении числа ПЭК у больных с этой патологией играет воспаление в периинфарктной зоне, а также сопутствующий некрозу миокарда значительный выброс в кровоток различных цитокинов и факторов роста.

СД2 и другие формы нарушения углеводного обмена являются независимым предиктором и фактором, значительно отягощающим течение ИБС. Несмотря на наличие в литературе сведений о негативном влиянии СД на количественные и функциональные характеристики ПЭК [31, 38, 60], четких данных об этом показателе у больных с СД при различных формах ИБС мы не нашли. Поэтому одной из основных задач нашего исследования было оценить влияние нарушенного углеводного обмена на количество клеток-предшественников в цир­ку­лирующей крови больных со СС и ОКСбпST. В связи с небольшим объемом выборки оценка при разделении на подгруппы – СД2, нарушенная толерантность к глюкозе и гипергликемия натощак – была затруднена. Поэтому мы анализировали суммарный вклад всех видов нарушенного углеводного обмена. В соответствии с этим каждая из двух групп пациентов была подразделена на подгруппы: без нарушения углеводного обмена и с его наличием.

Оказалось, что у больных с СС количество CD34+ клеток в подгруппе с НУО достоверно снижено по сравнению с контролем (190±18 и 291±29 клеток/106 ЛЦ соответственно, p=0,03) и имеет тенденцию к снижению по сравнению с этим показателем у больных из той же группы, но без НУО (190±18 и 255±29 клеток/106 ЛЦ соответственно, р=0,1) (рис. 3). При этом подгруппа без нарушений углеводного обмена по уровню CD34+ клеток значимо не отличалась от группы контроля (255±29 и 291±29 клеток/106 ЛЦ соответственно, р=0,38), а подгруппа с НУО – от обеих подгрупп ОКС. Таким образом, снижение числа CD34+ клеток в группе СС относительно контроля происходило в основном за счет подгруппы с НУО. По-видимому, при стабильном течении ИБС нарушенный углеводный обмен является одним из наиболее значимых факторов, уменьшающих количество клеток-предшественников в циркуляции, наряду с хронической ишемией и постоянным идущим повреждением сосудистой стенки.

В то же время у больных с ОКС значимых различий в подгруппах с отсутствием (171±15 клеток/106 ЛЦ) и наличием сопутствующего НУО (158±22 клеток/106 ЛЦ) не обнаружено. Обе подгруппы достоверно отличались от группы контроля, а также от подгруппы СС без НУО (255±29 клеток/106 ЛЦ). Возможно, что при ОКС острая ишемия миокарда и наличие выраженного повреждения сосудистой стенки приводят к настолько значительной аккумуляции клеток-предшественников в соответствующих зонах, что вклад НУО в снижение количества CD34+ клеток в крови нивелируется.

Интересно, что уровень CD34+ клеток у больных СС с НУО практически не отличался от этого показателя в обеих подгруппах с ОКС. Исходя из предположения о том, что количество CD34+ клеток в крови может отражать тяжесть течения ИБС, а следовательно, и прогноз (последнее было подтверждено в работах других авторов [29, 44, 45]), такой уровень CD34+ клеток у больных СС с НУО как бы «приближает» их по этим показателям к лицам с ОКС. Возможно, уменьшение количества циркулирующих клеток-предшественников – одна из причин того, что больные с СД без ИМ в анамнезе и больные ИБС, уже перенесшие ИМ, имеют одинаковый риск развития ИМ [61].

Уровень глюкозы венозной крови у больных со СС был достоверно выше, а у больных с ОКС имел тенденцию к увеличению по сравнению с этим показателем у лиц из группы контроля (табл. 1). При анализе всей выборки нами была выявлена слабая, но достоверная обратная корреляция между уровнем глюкозы венозной крови и количеством CD34+ клеток (r=-0,23, p=0,04) (рис. 4), что еще раз подчеркивает негативное влияние НУО на число этих клеток в крови и свидетельствует о существовании связи между CD34+ клетками и НУО, даже когда очевидного снижения их уровня при НУО (группа ОКС (рис. 3)) не происходит.

Кроме того, следует учитывать, что не все больные с НУО страдали СД: 62% (n=10) больных с НУО из группы СС и 45% (n=5) больных с НУО из группы ОКС. У остальных больных с НУО отмечались более легкие формы нарушения этого вида обмена. При этом у большинства больных с СД он находился в стадии компенсации или субкомпенсации, и либо не требовал назначения соответствующих лекарственных препаратов, либо больные получали адекватную противодиабетическую терапию. Возможно, при увеличении числа наблюдений и / или включении в исследование больных с тяжелым, декомпенсированным СД его негативное влияние на число ПЭК в крови было бы еще более заметным.

Как отмечалось ранее, данные других авторов также свидетельствуют о негативном влиянии нарушений углеводного обмена на количество клеток-предшественников. Так, Fadini с соавт. было выявлено снижение как CD34+ (на 33%), так и CD34+/VEGF-R2+ (на 40%) клеток у больных с СД2 по сравнению с контролем. Кроме того, ими была обнаружена обратная корреляция между числом CD34+/VEGF-R2+ и уровнем глюкозы крови [60]. Годом позже (2006 г.) те же авторы опубликовали данные не только по снижению числа циркулирующих, но и по нарушению функциональных способностей культивированных ПЭК при СД2 [62], которые подтверждали результаты (снижение пролиферации, адгезии и способности участвовать в тубулообразовании in vitro), описанные еще в 2002 г. Tepper с соавт. [31]. В основе этих нарушений лежат повышенный оксидативный стресс [63], снижение уровня VEGF-R2 и SDF-1 [64], а также биодоступности NO [65, 66]. Большинство упомянутых авторов независимо друг от друга пришли к выводу, что низкий уровень CD34+ и CD34+/VEGF-R2+ клеток в крови и нарушение их функциональных способностей при СД могут оказаться важным патофизиологическим механизмом раннего развития атеросклероза и сосудистых осложнений у больных с этим заболеванием.

Учитывая, что инсулинорезистентность является неотъемлемой частью СД2 и состояний, предшествующих ему, инсулин оказывает прямое атерогенное действие, а гиперинсулинемия является независимым фактором риска развития ИБС у лиц, не имеющих СД2 [39], мы определяли уровни инсулина и С-пептида в сыворотке крови. Оказалось, что по уровню инсулина три группы не отличаются между собой, в то время как концентрация С-пептида достоверно выше в крови больных с ОКС как в сравнении с группой контроля, так и с группой СС (табл. 1).

При этом у больных со СС количество циркулирующих CD34+ клеток в крови было тем меньше, чем выше был уровень инсулина (табл. 3). Возможно, что снижение ПЭК обусловлено как непосредственным влиянием инсулина, так и негативным действием гипергликемии, которой гиперинсулинемия сопутствует. Схожие данные, но у клинически здоровых молодых лиц с инсулинорезистентностью, были получены Murphy с соавт. Они обнаружили достоверное снижение числа ПЭК у этих лиц, которое к тому же коррелировало с выраженностью эндотелиальной дисфункции [46]. Нами не было найдено работ, в которых бы соотносили число ПЭК с уровнем С-пептида.

Наличие и степень ожирения определяли по общепринятой классификации в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) [67]. По ИМТ три группы исследуемых статистически значимо не отличались между собой (табл. 1). При разделении каждой из групп обследованных и всех групп в целом на лиц с а) условно нормальной массой тела (нормальная и избыточная масса тела) и б) ожирением (ожирение I, II и III степени) – при этом пограничное значение ИМТ = 30 кг/м2, или а) нормальной (только нормальная масса тела) и б) повышенной (избыточная масса тела, ожирение I, II и III степени) массой тела – в таком случае пограничное значение ИМТ = 25 кг/м2 – достоверных различий в количестве клеток обеих субпопуляций предшественников ни в одной из групп, а также во всей выборке не обнаружено. Корреляции между числом клеток-предшественников и ИМТ или степенью ожирения также не выявлено.

По данным других авторов, при ожирении количество циркулирующих клеток-предшественников снижено [68, 69]. Недавно опубликованы результаты исследования Muller-Ehmsen с соавт., которые изучали различные популяции циркулирующих предшественников у 150 лиц с ИМТ от 21 до 53 кг/м2, среди которых 86 исследуемых с избыточной массой тела проходили полугодовую программу по снижению веса, включавшую диету и физические нагрузки. При ожирении количество циркулирующих клеток-предшественников оказалось значимо снижено. Соблюдение диеты и потеря веса приводили к достоверному увеличению числа клеток-предшественников через шесть месяцев [69], а многофакторный анализ показал, что ИМТ является более значимым предиктором снижения CD34+ клеток, чем курение, уровни АД, ХС-ЛПНП, ТГ и глюкозы [69].

Таким образом, в нашей работе было определено, что в периферической крови больных ИБС количество ПЭК снижено, причем наименьшее их число отмечается у больных с ОКСбпSТ. При СС наиболее выраженное снижение количества циркулирующих CD34+ клеток наблюдается у лиц с НУО, тогда как в группе ОКСбпSТ значимого влияния НУО на количество ПЭК не выявлено. Было показано, что количество CD34+ клеток в периферической крови тем меньше, чем выше уровень глюкозы у больных во всей выборке.

Понимание механизмов, посредством которых СД2 и другие формы нарушения углеводного обмена могут влиять на количество и функциональное состояние клеток-предшественников, важно для разработки эффективных методов коррекции эндотелиальной дисфункции и стимуляции неоваскуляризации у этих больных. Увеличение количества этих клеток и / или изменение ряда их характеристик представляется крайне привлекательным терапевтическим инструментом [15]. В настоящее время во всем мире производятся попытки использования ПЭК в терапевтических целях [70–76]. В дальнейшем в своей работе мы планируем изучение их функциональных характеристик и попытки применения ПЭК в качестве терапевтического агента.