Надежное подавление раневой инфекции – одно из важных условий заживления раны при синдроме диабетической стопы (СДС). Наличие инфицированной раны или высокий риск ее инфицирования (ишемические некрозы, длительно существующие язвы, большие размеры раны) являются основными показаниями к проведению антибиотикотерапии. У больных с сахарным диабетом (СД), учитывая ослабление иммунной системы, основанием для применения антибиотиков являются не только системные, но и местные признаки раневой инфекции. На практике необходимость в антибиотикотерапии имеется примерно у 50% больных с СДС. Однако при ишемической форме СДС антибиотикотерапия требуется 90–100% больных. Это связано с тем, что на фоне ишемии риск развития раневой инфекции высок, ее проявления стерты, а прогрессирование – быстрое. Местные антисептики в силу недостаточного проникновения в глубину детрита не являются адекватной заменой антибиотиков. К сожалению, применение антибиотиков далеко не всегда обеспечивает подавление инфекции и заживление раны. Наряду с ошибками в ведении больных (неправильное применение антибиотиков, отсутствие других компонентов лечения – разгрузки стопы, компенсации углеводного обмена) причиной неэффективности лечения часто является резистентность микроорганизмов к антибиотикам, широко распространенная в последние годы.

Механизмы устойчивости к антибиотикам различны у разных классов микроорганизмов. Резистентность рода Pseudomonas чаще всего связана с активным выведением антибиотиков из микробной клетки (эффект помпы) транспортными белками, локализованными в цитоплазматической мембране микроорганизма. У грамотрицательных бактерий резистентность к антибактериальным препаратам связана с нарушением проницаемости внешней мембраны микробной клетки (утрата пориновых белков) и продукцией бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), гидролизующих бета-лактамное кольцо пенициллинов и цефалоспоринов [1]. Для стафилококков характерна выработка бета-лактамаз (в том числе расширенного спектра), а также появление пенициллинсвязывающих белков (ПСБ) со сниженной афинностью к бета-лактамам. Решение проблемы резистентности стало возможным в результате создания ингибиторов бета-лактамаз (клавулановой кислоты, сульбактама, тазобактама). Перечисленные соединения подавляют активность бета-лактамаз класса А, но БЛРС (бета-лактамазы классов B и C) могут быть устойчивы к ним [2]. В этих случаях требуется применение других групп антибиотиков.

При изучении стафилококков была обнаружена форма резистентности, определяемая плазмидным геном. Этот ген делает стафилококи устойчивыми к метициллину (оксациллину) и одновременно – ко всем пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам (тиенаму, меронему). Устойчивость к оксациллину отражает наличие у стафилококка измененного пенициллинсвязывающего белка – ПСБ2а, опосредующего устойчивость этих микроорганизмов ко всем бета-лактамным антибиотикам [1, 3, 4]. Для обозначения этого свойства используется термин «метициллинорезистентность». Все устойчивые к оксациллину Stadivhylococcus sdivdiv обозначают как MRSA (methicillin-resistant Stadivhylococcus aureus) или MRSS (methicillin-resistant Stadivhylococcus sdivdiv). Среди этих стафилококков высока также частота устойчивости к многим другим антибиотикам. Так, хотя около 50% штаммов in vitro чувствительны к ципрофлоксацину, в клинических условиях этот препарат малоэффективен против данного микроорганизма [5, 6], пусть даже он фигурирует в некоторых рекомендациях [4]. Метициллинорезистентный Stарhylососсus аurеus (МRSА), не поддающийся действию большинства современных антибиотиков, представляет серьезную угрозу. При обнаружении этого микроорганизма вместо малоэффективной смены препаратов необходимо сразу назначать ванкомицин или линезолид (зивокс), фузидин, рифампицин.

Применения рифампицина в отсутствие туберкулеза следует по возможности избегать, так как он способствует селекции микроорганизмов (в том числе возбудителя туберкулеза), резистентных к нему [2, 7]. Рифампицин следует применять только в составе комбинации антибиотиков [8], так как риск развития резистентности особенно велик при монотерапии рифампицином или комбинации с препаратом, к которому возбудитель инфекции (например, MRSA) уже выработал резистентность [9]. Оправданной является комбинация с фузидином (в случае чувствительности к нему выделенного MRSA), поскольку у последнего также высока вероятность развития резистентности при монотерапии [11].

По сравнению с золотистым стафилококком (St. aureus), коагуллазонегативные стафилококки (CNS) – St. edividermidis, St. sadivrodivhyticus и др. – обладают меньшей вирулентностью, но тоже могут быть возбудителями раневой инфекции при СД. У этой группы микроорганизмов также встречается плазмидно-обусловленная метициллинорезистентность [4, 12], и MR-CNS требуют тех же подходов при выборе антибиотиков, что и MRSA. Распространненность резистентных штаммов микроорганизмов в каждом регионе зависит от частоты необоснованного назначения антибиотиков и возрастает в последние годы. Например, если в Великобритании в 1998 г. MRSA обнаруживался в ранах у 15,2% больных с СДС, то в 2001 г. – уже у 30,2%. При этом доля MRSA среди стафилококков составляла 42% [13]. По данным [14], доля MRSA среди St. aureus достигает 40% в отделениях реанимации, 32% в общих отделениях и 15% среди внебольничных инфекций; при этом для MR St. edividermidis эти показатели составляют 80, 40 и 36% соответственно.

В России, согласно нормативной документации [3], в бактериологических лабораториях вместо метициллина применяется оксациллин – родственный антибиотик с менее жесткими требованиями к условиям хранения. По сути, термины «метициллинорезистентный» и «оксациллинорезистентный» стафилококк – синонимы.

Необходимо понимать, почему иногда в результатах антибиотикограммы лаборатория сообщает об устойчивости стафилококка к метициллину, но его чувствительности к цефалоспоринам или пенициллинам (что невозможно, исходя из природы резистентности MRSA). Это связано с существованием гетерогенных популяций стафилококков [11], в которых часть микробов несет в себе плазмидный ген устойчивости, а часть – нет (т. е. в одной популяции сосуществуют MRSA и MSSA). Применение цефалоспоринов или пенициллинов в такой популяции приведет к выживанию метициллинорезистентной ее части. Поэтому нужно выбирать препараты, действительно эффективные против MRSA. Существует также «ложная» резистентность стафилококков к оксациллину (за счет гиперпродукции бета-лактамаз). Одним из методов ее исключения является одновременное определение чувствительности к ингибиторзащищенным пенициллинам (амоксиклаву) [11], которые действуют в данном случае, хотя и неэффективны против истинного MRSA.

Основным механизмом устойчивости к хинолонам является снижение аффинности к комплексу ДНК-фермент. Это происходит в результате спонтанных мутаций, приводящих к аминокислотным заменам в полипептидных цепях ДНК-гиразы или топоизомеразы IV. В связи с наличием у хинолонов двух мишеней действия (ДНК-гираза и топоизомераза IV) устойчивость к ним формируется ступенеобразно. После возникновения и селекции мутаций в генах фермента, являющегося первичной мишенью, антибактериальный эффект проявляется за счет подавления активности фермента (вторичной мишени). Если воздействие хинолонов на микроорганизм продолжается, то возможны возникновение и селекция мутаций во вторичной мишени и, как следствие, дальнейшее повышение МПК. Известно, что у многих микроорганизмов резистентность оказывается перекрестной ко всем препаратам этой группы, но к «новым» фторхинолонам [моксифлоксацин (авелокс), левофлоксацин (таваник)] она выражена меньше и вырабатывается медленнее [6, 15, 16]. Это связано с одинаковым сродством препаратов к обеим мишеням действия и одновременным подавлением обоих ферментов. Штаммы, устойчивые к ципрофлоксацину и офлоксацину, как правило, сохраняют чувствительность к «новым» фторхинолонам – моксифлоксацину (авелокс), левофлоксацину (таваник) [2].

Высокая изменчивость и быстрое развитие резистентности к применяемым антибиотикам характерны для синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa). Поэтому для успешной элиминации этого возбудителя необходимо соблюдение следующих условий [5, 17]: применяются только комбинации (не менее двух) антибиотиков в максимальных терапевтических дозах и с подтвержденным in vitro действием на выделенный штамм. В противном случае элиминации микроорганизма не произойдет, а выжившая популяция возбудителя станет устойчивой к применявшимся препаратам.

Часть микроорганизмов обладает природной резистентностью к антибиотикам. Так, все энтерококки (подгруппа стрептококков) нечувствительны к цефалоспоринам и аминогликозидам, поэтому эти препараты бессмысленно применять против данных микроорганизмов [18].

Для правильной трактовки данных бактериологического анализа необходимо понимать протокол определения антибиотикограммы. Грамотрицательные микроорганизмы не тестируются на чувствительность к антибиотикам, действующим только на грамположительные бактерии – ванкомицин, клиндамицин, линкомицин, фузидин и др. Стафилококки практически всегда продуцируют бета-лактамазы, поэтому их тестируют на оксациллин (метициллин), который устойчив к действию бета-лактамаз, и не тестируют на другие пенициллины и цефалоспорины. Против метициллинчувствительных штаммов можно применять ингибиторзащищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения. Против MRSA и MR-CNS бесполезно применять все пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы, поэтому на чувствительность к указанным группам препаратов стафилококки не тестируются.

В выборе антибиотика с учетом антибиотикограммы помогает знание ряда закономерностей перекрестной чувствительности микроорганизмов. Так, чувствительность стафилококков к левофлоксацину (таванику) и моксифлоксацину (авелоксу) совпадает [19] (поэтому нет нужды тестировать их на оба этих препарата). У этих микроорганизмов также наблюдается частичная перекрестная резистентность к антибиотикам группы макролидов и линкозамидов: резистентность к клиндамицину всегда означает резистентность к эритромицину, но не наоборот (штаммы, резистентные к эритромицину, могут быть чувствительны к клиндамицину) [10].

На результаты анализа влияет техника забора материала и методы его транспортировки в лабораторию. Мазок с поверхности некротических тканей может содержать сапрофитные микроорганизмы. Оптимально использование для анализа биоптата ткани, но возможен также забор гнойного экссудата, в крайнем случае – мазок с очищенного дна раны [18]. Транспортировка мазка в лабораторию в сухой стерильной пробирке с ватным тампоном приводит к гибели микроорганизмов; для этого должны использоваться коммерческие транспортные питательные среды. Хотя эти среды допускают хранение материала в течение нескольких суток, точность анализа максимальна при более быстрой доставке образца.

В международной практике основной средой, используемой для оценки антибиотикочувствительности, является среда Mueller Hinton. Критерии чувствительности микроорганизмов разработаны именно для этой среды. При использовании отечественных питательных сред (среда АГВ) надежность результатов снижается.

Критерии отбора пациентов, у которых производится анализ, влияют на результаты публикуемых исследований. Понятно, что соотношение высоко- и низковирулентных микроорганизмов будет различным в случае взятия микрофлоры у всех пациентов с трофическими язвами (научное исследование) или лишь у тех, кому планируется антибиотикотерапия ввиду признаков раневой инфекции (обычная клиническая практика). Более высокая частота резистентных штаммов возможна при включении в анализ большой доли пациентов с выраженной раневой инфекцией, с ранее проведенными (и неэффективными) курсами антибиотикотерапии.

В большинстве случаев лаборатории производят культивирование лишь аэробных микроорганизмов. Выделение анаэробов дает ценную дополнительную информацию, но требует дополнительных расходов. Однако известно, что анаэробы составляют от 5 до 15% возбудителей раневой инфекции при СДС.