К сожалению, современная медицина не располагает возможностями полного излечения многих хронических заболеваний, можно лишь перевести их в стадию длительной ремиссии или компенсации. Естественно это не устраивает пациентов, желающих полностью излечиться, и они становятся жертвами лженауки и откровенных шарлатанов, которые часто применяют абсурдные технологии лечения или недоработанные и не одобренные мировым сообществом методики.

Для того чтобы разобраться и врачам, и пациентам в огромном потоке поступающей информации, редакция журнала открывает новую рубрику: «Дискуссионные методы лечения сахарного диабета». Мы попытаемся с научной позиции ответить на медицинские вопросы: какие методики лечения сахарного диабета из широко рекламируемых в средствах массовой информации реально применимы в клинической практике; какие из них еще проходят проверку в рамках доказательной медицины, а какие откровенно шарлатанские и их применение недопустимо. Не стоит забывать о возможности широкого применения того или иного метода, его этической и экономической целесообразности.

Пересадка поджелудочной железы имеет достаточно длительную историю и неразрывно связана с развитием самой диабетологии. Еще 1891 г. О. Минковский и Ж. фон Меринг сообщили об уменьшении симптомов постпанкреатэктомического сахарного диабета у собаки после подкожной трансплантации кусочков ее собственной поджелудочной железы. А в 1893 г. докторами Вильямсом, Ватсоном и Харсантом была сделана пересадка фрагментов поджелудочной железы овцы 15-летнему мальчику. У мальчика также было отмечено уменьшение симптомов сахарного диабета, однако он впоследствии умер из-за отторжения трансплантата и развития гипергликемической комы.

По данным Международного регистра трансплантации поджелудочной железы, с 1974 по 2005 г. зарегистрировано более 15 000 случаев пересадки поджелудочной железы во всем мире; большая часть таких операций (11 000) произведена в США. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы может быть выполнена одновременно с пересадкой почки (на долю данной комбинации приходится более 90% выполненных операций), после пересадки почки (4%) и без трансплантации почки (6%). Последняя операция производится только в специализированных центрах и у больных без поражения почек.

По рекомендации Американской диабетической ассоциации к категориям больных, которым может производиться пересадка поджелудочной железы, относятся только взрослые пациенты старше 18 лет.

1. Трансплантация поджелудочной железы является приемлемой альтернативой длительной инсулинотерапии у тех взрослых больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, кому планируется трансплантация почки. Успешная трансплантация поджелудочной железы в сочетании с пересадкой почки не подвергает дополнительной опасности выживаемость пациентов, может улучшить выживаемость почечного трансплантата и позволяет удерживать сахар крови в норме. Транс­плантация поджелудочной железы может быть сделана одновременно с пересадкой почки или после нее.

2. Если показаний для пересадки почки нет, то изолированную трансплантацию поджелудочной железы можно производить только у пациентов с лабильным течением диабета и частыми немотивированными коматозными состояниями, угрожающими жизни (гипогликемии, гипергликемии, кетоацидотические состояния).

При использовании современных препаратов инсулина и их аналогов, а также максимально удобных для пациентов средств введения инсулина (шприц-ручки, инсулиновые помпы) необъяснимое лабильное течение диабета с частыми коматозными состояниями встречается крайне редко!

Детям изолированная пересадка поджелудочной железы с целью излечения сахарного диабета во всех цивилизованных странах мира ЗАПРЕЩЕНА!

1. Пересадка единым комплексом с почкой технически более проста, чем остальные методы.

2. Проводимая иммуносупрессия одновременно предупреждает отторжение как почки, так и поджелудочной железы.

3. При одновременной пересадке почки кризы отторжения трансплантатов легко диагностировать по уровню креатинина в крови.

Выживаемость после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы в последние годы существенно повысилась за счет накопления большего опыта, отработки технических деталей операции, улучшения качества иммуносупрессивной терапии (табл. 1).

Несмотря на сложность операции, высокую смертность и частоту отторжения трансплантатов и необходимость иммуносупрессивной терапии, эффективность трансплантации поджелудочной железы достаточно высока. У большинства пациентов (более 90%) отмечается улучшение качества жизни и достигается нормализация уровня гликемии (у 93,5% уровень HbA1с снижается до нормальных значений; 82% пациентов инсулиннезвисимы в первый год). Снижается также риск развития диабетической нефропатии в пересаженной почке.

После хирургической операции пациент, перенесший трансплантацию поджелудочной железы, должен пожизненно получать иммуносупрессивную терапию для предотвращения отторжения трансплантата. Осложнения такой терапии обширны: общие осложнения, характерные для всех групп препаратов – инфекции, лимфопролиферативные заболевания и т.д.; осложнения, характерные для длительного лечения стероидами – остеопороз, стероидный диабет, дерматопатии; осложнения, характерные для применения иммуносупрессоров и антиметаболитов (азатиоприн и др.) – желудочно-кишечные расстройства, язвы ротовой полости, дислипидемия. Эти осложнения существенно ограничивают показания к трансплантации и снижают выживаемость больных.

Наиболее важную и сложную проблему составляет получение и хранение донорской поджелудочной железы. В силу особенностей самого органа (раннее самопереваривание после смерти донора) получение и хранение трансплантата ограничено во времени, и поэтому создать банк трансплантатов очень трудно. Для поджелудочной железы не применима родственная трансплантация, так как в этом случае донору угрожает сахарный диабет и другие заболевания. Ксено­трансплантация органа в настоящее время не рекомендуется из-за высокой частоты гибели трансплантата после пересадки. Поэтому основным источником органа для пересадки является трупная поджелудочная железа.

Основные недостатки и преимущества сочетанной пересадки поджелудочной железы и почки перечислены в табл. 2.

Трансплантация поджелудочной железы – реальный способ излечения сахарного диабета, но он может быть применен только у пациентов, которым показана трансплантацию почки, подобрана соответствующая донорская поджелудочная железа; операция может быть проведена только в высокоспециализированном центре. Прежде чем принимать решение о необходимости такой операции, нужно тщательно взвесить все «за» и «против», оценить риск и возможную пользу столь сложного оперативного вмешательства, учитывая достаточно высокую смертность за 3-летний период после операции (22%), а также риск повторного развития сахарного диабета вследствие постоянной терапии стероидными препаратами.