Стандартный уровень помощи рекомендует проводить диагностику лиц с повышенным уровнем гликемии натощак, желательно при исследовании плазмы крови.

Расширенная помощь требует привлечения значительных ресурсов для создания программ выявления больных диабетом, и включать также определение типа диабета с исследованием С-пептида, антител и проведением генотипирования.

Минимальная помощь – направляется на группу высокого риска с выявлением уровня гликемии плазмы (желательно) либо капиллярной крови, даже проводится по исследованию глюкозурии в случае крайне ограниченных лабораторных возможностей.

Подчеркивается, что пропорция лиц с недиагностированным сахарным диабетом варьирует от 30% (в США) до 90% в странах Африки.

Исследования гликемии натощак (ГН) в момент установления диагноза может быть суррогатным маркером длительности СД и коррелировать с частотой поздних осложнений, как показал анализ пост-UKPDS. Таким образом, раннее выявление ГН и раннее лечение могут привести к снижению частоты поздних осложнений сахарного диабета. Для подтверждения данного предположения сейчас проводятся исследования в Дании и Англо-Датское исследование (ADDITION).

После проведения скрининга, требуется подтверждение диагноза при установлении гликемии плазмы натощак более 7,0 ммоль/л (> 126 мг%) и/или ОГТТ, интерпретация которого базируется на известных критериях ВОЗ [4] и Американской диабетической ассоциации [5].

Целевым критерием компенсации диабета по гликемии является целевой показатель HbA1c ниже 6,5%. При стандартном уровне помощи соответствующие целевые показатели концентрации глюкозы в плазме крови составляют менее 6,0 ммоль/л (110 мг%) до еды и менее 8,0 ммоль/л (145 мг%) через 1–2 ч после приема пищи.

Исследование UKPDS показало возможность эффективного контроля концентрации глюкозы плазмы, во всяком случае в молодом возрасте. Для большинства больных сахарным диабетом 2 типа вопрос о соотношении пороговых уровней контроля микрососудистых осложнений и концентрации глюкозы не актуален, поскольку взятый отдельно целевой уровень гликемии, необходимый для профилактики артериального заболевания, ниже в соответствии с рекомендациями НИККП – Национального института качественной клинической практики [6] и Европейской группы по лечению диабета [7]. Таким образом, речь идет прежде всего о снижении риска сердечно-сосудистой патологии. Задача прежде всего состоит в том, чтобы поддержать HbA1c на нормальном уровне или даже на его нижней границе и, если это возможно, в рамках разумных затрат и усилий. Применение сахароснижающих средст в UKPDS [8] оказалось высокорентабельным; соответственно, величина 6,5% рекомендуется как целевой уровень HbA1c и цель терапевтического вмешательства в методических руководствах НИККП по лечению диабета 1 и 2 типа.

Принципы расширенной помощи не отличаются от стандартной, для минимальной помощи основу пероральной сахароснижающей терапии составляют метформин и препараты сульфонилмочевины. Отмечено, что возможно достигнуть желаемого эффекта, добавив тиазолидиндион, если его стоимость ниже, чем стоимость базальной инсулинотерапии.

В систематических обзорах, появившихся в последние годы [6, 9, 10], а также по данным UKPDS убедительно показана возможность предотвращения пероральной сахароснижающей терапии снижать риск развития сосудистых осложнений и предотвращать развитие апоптоза b-клеток. Метформин показал преимущество у тучных больных. Отмечается, что характер гипергликемии является прогрессирующим вследствие постепенного ослабления функции островковых b-клеток, что требует постоянного мониторинга и повышения интенсивности терапии для поддержания концентрации глюкозы на требуемом уровне. В этой ситуации особенно желательно использовать препараты с однократным приемом в течение суток.

Проведенные анализы демонстрируют в целом сходную терапевтическую эффективность различных сахаро­снижающих средств, но у производных сульфонилмочевины она выше, чем у ингибиторов a-глюкозидазы.

Два имеющихся в распоряжении клиницистов агониста g-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (пиоглитазон и росиглитазон) также эффективны для уменьшения глюкозы крови, кроме того положительно влияют на ряд других факторов, как уменьшение воспалительных процессов в сердечно-сосудистой системе, нормализации скорости экскреции альбумина и артериального давления, улучшение состояния эндотелия и показателей свертывания крови. Однако на время составления данного Руководства отсутствовали какие-либо сведения о благотворных эффектах перечисленных препартов для общего состояния больных.

Терапия тиазолидиндионами вызывает задержку жидкости и прибавку массы тела и противопоказана больным с выраженной сердечной недостаточностью [11]. Метформин плохо переносится желудочно-кишечной системой, особенно при его высоких дозировках и быстром увеличении дозы. Лактацидоз может быть не так часто встречающееся, но, зачастую, фатальное осложнение терапии метформином у пациентов с почечной недостаточностью.

Важной характеристикой препаратов метформина и сульфонилмочевины является их относительно низкая стоимость. Тиазолидиндионы – относительно новые средства и дорогие.

Условием реализации эффективной сахароснижающей терапии является бесперебойное обеспечение больных по крайней мере одним препаратом сульфонилмочевины, метформином и (для оказания расширенной помощи) хотя бы одним тиазолидиндионом. Одновременно необходимо иметь возможности для измерения содержания HbA1c в крови 1 раз в 3 мес для корректирования терапевтического режима.

Управление образом жизни, самоконтроль диабета, когда это необходимо, и обучение больных рассматриваются в данном Руководстве как неотъемлемая часть системы мероприятий, имеющих целью достижение и поддержание целевого уровня гликемии. Большое значение придается мероприятиям по достижению целевых параметров контроля артериального давления, липидов, а также мероприятиям скрининга и организации лечения поздних осложнений, ведению беременности и оказанию стационарной помощи больных СД 2.

Настоящее Руководство представляется значительным достижением в обобщении международного опыта, в области сахарного диабета 2 типа и, несомненно, должно быть известно широкому кругу врачей – не только эндокринологам, но и терапевтам и всем специалистам, работающим с осложнениями сахарного диабета.