Исследование проводилось на базе ФГУ ЭНЦ. Длительность исследования составила 15 лет (с 1994 года по настоящее время – исследование продолжается). Всего наблюдается 77 женщин с дебютом СД до пубертатного периода. У 18 из них наступила беременность, все беременности закончились родами. Все беременности были первыми. В течение периода исследования все пациентки были обследованы в различных подразделениях центра. Обследование проводилось в соответствии рекомендациям EASD, а с 2003 года – согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД РФ. Клиническое обследование включало: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, оценку компенсации диабета, скрининг специфических осложнений СД. Лабораторные исследования проводились на базе ФГУ ЭНЦ (зав. лаб. Ильин А.В.). Степень компенсации СД1 оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), гликемии крови натощак, постпрандиальной гликемии. Диагностика ДН осуществлялась путем определения экскреции альбумина с мочой на биохимическом анализаторе Hitachi (Biohringer Mannheim, Япония). Тест считался положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 30 мг/сут, концентрация выше 300 мг/сут расценивалась как протеинурия. Скрининг диабетической ретинопатии (ДР) проводился с помощью исследования глазного дна методами обратной и прямой офтальмоскопии. Скрининг диабетической полинейропатии осуществлялся путем определения вибрационной, температурной и тактильной чувствительности. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона Riedel-Siefert (фирмы Kicher&amdiv;Wilhelm, Германия), температурную – с помощью устройства Tidiv-Therm (Neue Medizintechnik GMBH, Германия), тактильную – стандартным монофиламеном.

Возраст пациенток на 2009 год составил 26,6±4,6 года, возраст дебюта диабета – 9,6±4,8 лет, возраст на момент наступления беременности – 23,2±3,3 лет.

Уровень HbA1c до беременности в исследуемой группе составил 8,6±1,4%, во время беременности – 6,8±1,6%, после беременности – 8,6±1,6%. При этом уровень HbA1c до и после беременности достоверно не отличался (р=0,3), но достоверно отличался от уровня HbA1c во время беременности (р=0,0004 и р=0,003) (рис. 1). Эти данные, в свою очередь, еще раз подтверждают, что достижение целевых значений гликемии зависит от наличия мотивации у пациента (в данном случае – рождение здорового ребенка), а не от лабильности течения диабета.

Базис-болюсную схему инсулинотерапии использовали 16 пациенток, одна пациентка получала дробную терапию инсулином короткого действия, у одной пациентки базис-болюсная терапия в период беременности заменена помповой. Аналоги человеческих инсулинов ультракороткого действия получали 56,2% (n=9), генно-инженерные человеческие инсулины – 43,7% (n=7). Ранее для инсулинотерапии при беременности использовались только генно-инженерные человеческие инсулины. Исследования последних лет доказали преимущества и безопасность применения аналогов инсулина ультракороткого действия во время беременности. У женщин, получающих аналоги инсулинов ультракороткого действия, улучшались показатели постпрандиальной гликемии, уменьшалась частота возникновения гипогликемических состояний по сравнению с применением инсулинов короткого действия [7].

В 2008 году опубликованы зарубежные данные о применении беспикового аналога инсулина суточного действия – инсулина гларгин (Лантус) [8, 9, 10]. В настоящее время мы наблюдаем пять пациенток на сроке 24-32 недели беременности, получающих Лантус. После разъяснения рекомендаций (алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД в РФ) о целесообразности перевода на человеческие инсулины или дробную схему введения аналогов инсулина ультракороткого действия в период беременности пациентки не пожелали изменять вид и схему инсулинотерапии и продолжили применение Лантуса.

Данные многолетнего наблюдения показали, что в разные периоды жизни у пациенток исследуемой группы доза инсулина изменялась в зависимости от возраста и длительности диабета. Она была минимальной в начальный период заболевания, увеличивалась почти в два раза в пубертатный период, далее снижалась и оставалась средне-стабильной на протяжении нескольких лет до наступления беременности.

В первую половину беременности происходит усиленное поглощение глюкозы плацентой и торможение глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови. Вследствие этого в данный период беременности наиболее часто возникают гипогликемические состояния, что требует уменьшения дозы на треть [5]. Подобные ситуации объясняются тем, что энергетические потребности плаценты и плода обеспечиваются главным образом за счет глюкозы, которая поступает в фетоплацентарную систему из организма матери. Мы изучили, как изменяется доза инсулина в зависимости от триместра беременности, и получили следующие результаты: в I триместр средняя суточная доза составляла 43,7±11 Ед/сут. Несмотря на уменьшение дозы инсулина после диагностирования беременности, 88% (n=16) пациенток отмечали гипогликемические состояния. Из них у 27,8% (n=5) были зафиксированы тяжелые дневные и ночные гипогликемические состояния, требовавшие посторонней помощи, в связи с чем доза инсулина у них была уменьшена еще на 1,5%. Во II триместре беременности среднесуточная доза инсулина увеличилась и составила 51,8±13,7 Ед/сут, в III триместре – 64,5±4,2 Ед/сут. Увеличение дозы в эти периоды обусловлено тем фактом, что во второй половине беременности возникает физиологическая инсулинорезистентность, обусловленная плацентарными гормонами – прогестероном, эстрогенами, пролактином, плацентарным лактогеном. По данным ряда авторов, доза инсулина может увеличиться в два-три раза, в основном за счет инсулина короткого или ультракороткого действия [3, 5]. Средняя суточная доза инсулина после родов в исследуемой группе достоверно не отличалась от дозы инсулина на момент диагностики беременности и составила 45,3±10,8 Ед/сут (р>0,05). Это связано с резким повышением чувствительности к инсулину во время родов, при этом максимально низкий уровень гликемии приходится на второй-третий день после родов, затем к седьмому-десятому дню возвращается доза инсулина, которая была до беременности [2].

Многими исследователями доказано, что беременность повышает риск развития и прогрессирования микрососудистых осложнений диабета. Микроангиопатии развиваются у 10,3% беременных, непролиферативная ретинопатия (ДР) прогрессирует у 18,8%, а нефропатия (ДН)– у 54,8% беременных, причем это связано с такими факторами, как уровень HbA1c, предшествующее течение заболевания, уровень фибриногена и курение [1].

До наступления беременности 61% (n=11) пациенток имели различные микрососудистые осложнения СД. У 50% (n=9) из них была диагностирована ДР, по поводу которой 16,6% (n=3) была проведена лазерная фотокоагуляция сетчатки (ЛКС). В связи с прогрессированием ДР в препролиферативную стадию во II триместре беременности двум пациенткам также была проведена ЛКС. По данным исследования, проведенного в ФГУ ЭНЦ (2002 год), прогрессирование ДР во время беременности зависит от длительности СД и наличия ДН. У женщин с СД1 при длительности заболевания до пяти лет прогрессирования ДР как правило не наблюдается, при длительности шесть-десять лет ДР прогрессирует у 12,5% больных; при 11-15 лет – у 17,6% больных и при длительности более 15 лет – у 30,7% пациенток. Прогрессирование ДР во время беременности напрямую зависит от исходного состояния глазного дна, степени компенсации углеводного обмена [11].

До беременности на стадии микроальбуминурии (МАУ) ДН была диагностирована у 22,2% (n=4) пациенток, все они получали ингибиторы АПФ (иАПФ). В период беременности иАПФ были отменены. Со II триместра беременности у них было отмечено нарастание экскреции альбумина с мочой от 45 до 214 мг/сут. Клинические проявления определялись пастозностью стоп, нижней трети голеней и периодическим повышением АД до 135-140/90 мм рт.ст. преимущественно в вечернее время. Трем пациенткам назначена специфическая терапия (сулодексид). Это позволило остановить прогрессирование ДН на стадии МАУ. У других (n=10) пациенток, которым до беременности не была диагностирована ДН, транзиторное увеличение экскреции альбумина с мочой было отмечено на 37 неделе беременности (за 3-14 дней до родоразрешения). У двух из них увеличение экскреции альбумина с мочой сопровождалось выраженным повышением АД до 220/140 мм рт.ст., что потребовало срочной госпитализации в родильный дом. Необходимо отметить, что через шесть месяцев после родов уровень альбумина в моче у всех пациенток соответствовал норме и составил 12,4±1,8 мг/сут. В послеродовом периоде у всех пациенток АД не превышало целевых значений. Скорее всего, это не связано с прогрессированием ДН, а обусловлено гломерулярным эндотелиозом вследствие преэклампсии. Тем не менее основной причиной увеличения протеинурии является физиологическая гиперфильтрация и сниженная реабсорбция в проксимальных канальцах во время беременности. У женщин с ДН во время беременности наблюдается значительное снижение почечной функции по сравнению с общей популяцией беременных, страдающих различными заболеваниями почек недиабетического генеза. ДН прогрессирует быстрее, если беременность осложняется артериальной гипертонией (АГ) и инфекцией мочевых путей (ИМП). Исходная протеинурия повышает риск развития АГ во время беременности.

Инфекция мочевых путей в период беременности была диагностирована у 44,4% (n=8) пациенток. Для профилактики развития ИМП в течение беременности они получали уросептики растительного происхождения. При обострении инфекционного процесса проводилась антибактериальная терапия. Известно, что ИМП способствует развитию кетоацидоза, увеличению частоты преждевременных родов, риска перинатальной смертности. В исследуемой группе в течение всего периода беременности эпизодов кетоацидоза отмечено не было. У беременных, больных СД, имеется выраженная взаимосвязь между бактериурией, наличием диабетических микроангиопатий и показателями перинатальной смертности [3]. Бессимптомная бактериурия у пациенток с СД встречается в два-три раза чаще, чем в популяции, а клинически выраженный пиелонефрит диагностируется у 6% [4].

Диабетическая дистальная полинейропатия (сенсорный тип) до беременности была диагностирована у 11,2% (n=2) пациенток. Ежегодно по показаниям они получали терапию препаратами альфа-липоевой кислоты, витамины группы В. Во время беременности прогрессирования данного осложнения отмечено не было.

Срок родоразрешения определяют индивидуально, с учетом тяжести течения и степени компенсации диабета, функционального состояния плода и риском возможных акушерских осложнений, что диктует необходимость родоразрешения на 37-38 неделе. Согласно литературным данным, 62% беременностей у больных СД требует оперативного родоразрешения [1, 2]. Все наблюдаемые нами беременности закончились родами. На сроке 34-35 недели роды наступили у 22,2% (n=4) пациенток, на 36-37 неделе – у 38,9% (n=7) пациенток, 38-39 неделе – у 38,9% (n=7) пациенток. Родоразрешение через естественные родовые пути было у одной пациентки, путем кесарева сечения – в 94,4% (n=17) случаев. В 27,8% (n=5) случаев исследуемым пациенткам выполнено кесарево сечение по экстренным показаниям, причинами которого явились: дородовое излитие околоплодных вод – 11,2% (n=2), преэклампсия – 11,1% (n=2), тяжелая гипоксия плода – 5,6% (n=1).

При планировании родов у женщин с СД1 необходимо проводить оценку зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Вес детей при рождении у пациенток исследуемой группы составил 3170±451 г. Признаков диабетической фетопатии при рождении у детей отмечено не было.

У 50% новорожденных от матерей с СД в раннем неонатальном периоде отмечается синдром дисглюкоземии. Сразу после рождения уровень гликемии в пуповинной крови выше, чем у новорожденных других матерей, но он может резко снижаться в первые несколько часов жизни из-за сохраняющейся гиперинсулинемии и прекращения поступления глюкозы из крови матери. Наряду с постнатальной гипогликемией, для этих новорожденных характерны: гипокальциемия, гипомагниемия, гипофосфатемия, гипопротеинемия, полицитемия [1, 4]. Гипогликемические состояния у новорожденных в раннем неонатальном периоде были диагностированы в 94,4% (n=17) случаев.

На настоящий момент возраст детей составляет от двух месяцев до восьми лет. По информации, собранной у матерей, физическое и психомоторное развитие на первом году жизни не отличалось от детей в общей популяции. СД на момент исследования ни у кого не диагностирован. Родители информированы о возможной наследственной предрасположенности детей к развитию СД, всем рекомендовано проведение HLA-типирования.

У пациенток с СД1 суточная доза инсулина снижается в I триместре беременности, максимально увеличивается во II и III триместрах, а после родоразрешения возвращается к исходной дозе до беременности.

В первой половине беременности увеличивается частота развития гипогликемических состояний.

У пациенток с СД беременность способствует развитию и прогрессированию микрососудистых осложнений, в основном за счет диабетической нефропатии, возникающей транзиторно с обратным развитием до нормоальбуминурии через шесть месяцев после родоразрешения.

Многолетнее наблюдение пациенток с СД1, согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД РФ, в условиях одного многопрофильного эндокринологического центра снижает риск развития осложнений беременности и родов.