Обследован 121 пациент с СД1 без макрососудистых поражений с давностью заболевания от двух недель до 36 лет, не получающий противолипидемическую, антиагрегантную и / или антикоагулянтную терапию. В зависимости от выраженности микроангиопатий были сформированы четыре группы. Первая группа – пациенты без микрососудистых поражений с нормальными показателями артериального давления, не получающие антигипертензивную терапию. Вторая – пациенты с нефропатией на стадии микроальбуминурии с непролиферативной ретинопатией. Третья группа – пациенты с нефропатией на стадии протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек и препролиферативной ретинопатией. В четвертую группу вошли 22 пациента с нефропатией на стадии протеину­рии с начальными проявлениями азотемии, 17 из которых имели пролиферативную ретинопатию, 5 – препролиферативную, а также было 5 пациентов с пролиферативной ретинопатией и протеинурией без нарушения почечных функций. Контрольную группу составили 33 практически здоровых добровольца. Клиническая характеристика обследуемого контингента представлена в таблице 1.

Гемограмму и биохимические показатели исследовали на анализаторах ADVIA 1200 и ADVIA 1650 (Bayer); скорость клубочковой фильтрации – в пробе Реберга-Тареева по клиренсу эндогенного креатинина за сутки. Показатели биохимической коагулограммы изучали с помощью анализатора гемокоагуляции ACL-7000 (Instrumentation Laboratory Company, USA) с использованием стандартных наборов: активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген. Для выявления растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) использовали ортофенантролиновый тест. Агрегационную активность кровяных пластинок (ААКП) исследовали турбидиметрическим методом на агрегометре АР 2110 (Беларусь). В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат («Технология-стандарт», Россия) в конечной концентрации 1,25 мкг/мл (АДФ1,25).

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statistica (Stat soft, версия 6.1, USA). При описании полученных результатов использовались медиана, верхний и нижний квартили со сравнением средних рангов для всех групп. Для выявления связей между сопоставляемыми показателями применялся метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Статистически значимыми считали различия показателей при p<0,05.

Анализ биохимических показателей выявил наличие у пациентов первой группы наряду с гипергликемией натощак увеличение концентрации общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), повышение альфа2-глобулинов и снижение концентрации альфа1- бета- и гамма-глобулиновых фракций (табл. 2). Средний объем тромбоцитов (СОТ) на 15%, а площадь под кривой агрегации ААКП в три раза превышали данные контрольной группы (рис. 1). В показателях гемокоагуляции отмечено укорочение АЧТВ до 29,2с (26,5; 30,4) vs. 36,8с (33,1; 39,2) p<0,001 в контроле. Тромбиновое и протромбиновое время (здесь и далее) статистически значимо не отличались от контрольных данных.

Корреляционный анализ выявил прямые связи СОТ с концентрацией глюкозы – с одной стороны (r=0,40, p=0,008) и бета-глобулинами (r=0,62, p=0,04) – с другой. Высокая прямая корреляция обнаружена в парах альфа2-, бета-глобулины с числом тромбоцитов (r=0,59, p=0,05, r=0,77, p=0,005) и тромбокритом (r=0,66, p=0,03, r=0,77, p=0,005). Обратные корреляции обнаружены между альфа1-глобулинами и числом кровяных пластинок (КП) (r=-0,60, p=0,05), концентрацией глюкозы, бета-глобулинов и АЧТВ (r=-0,39, p=0,01, r=-0,67, p=0,02).

В настоящее время дислипидемия рассматривается в качестве ведущего фактора риска развития атеросклероза у больных СД [2]. По нашим данным, некоторое увеличение концентрации холестерина имеется уже в дебюте СД1. Отчасти оно сопряжено с диспротеинемией: повышение концентрации альфа2-глобулинов связывают с появлением в этой области аномально подвижного β-липопротеида [4]. Между тем основной причиной изменений в показателях белковых фракций является неферментативное гликозилирование, приводящее к изменению свойств и приобретению патологической подвижности белковых компонентов при электрофорезе [5]. Выявленные корреляционные связи между отдельными показателями глобулиновых фракций и числом КП, показателем тромбокрита, СОТ отражают участие различных белковых компонентов в механизмах тромбоцитообразования.

Важным фактором риска сосудистых поражений в группе больных без ангиопатий являются структурно-функциональные изменения КП. В частности СОТ, достоверно увеличенный при СД1 без ангиопатий, рассматривается как индикатор тромбоцитарной активности [6]. Выявленное увеличение СОТ и достоверная прямая корреляционная связь между СОТ и концентрацией глюкозы позволяет объяснить изменения тромбоцитарного объема повышением осмотического градиента [2]. Не исключается влияние гипергликемии на мегакариоцитопоэз. Избыточный приток глюкозы в мегакариоциты, а так же ее прямое и опосредованное (неферментативное гликозилирование, образование свободных радикалов и т.д.) воздействие на тромбоциты, меняет биохимию КП, повышая активность гликолитических ферментов, модифицируя метаболизм ионизированного кальция, мембранных фосфолипаз, синтез эйкозаноидов [7, 8, 9]. Конформационные изменения тромбоцитов с нарушением процессов агрегации, секреции, тромбоксансинтетической и эндотелий-поддерживающей функции расцениваются в качестве ключевых в развитии атеросклероза и тромбообразования [10]. Имеющаяся активация внутреннего пути коагуляции, также связанная, согласно результатам проведенного нами корреляционного анализа, с гипергликемией, усугубляет риск тромботических повреждений. Полученные данные совпадают с литературными сведениями о гиперкоагуляции и структурно-функциональных изменениях КП при СД1 [11] и свидетельствуют о наличии факторов риска развития макрососудистых осложнений на ранних стадиях СД1.

Параметры метаболизма и гемостаза у больных СД1 на стадии микроальбуминурии и непролиферативной ретинопатии, наряду с гипергликемией, характеризуются увеличением концентрации альфа1- бета- гамма-глобулинов в 1,5 раза по отношению к первой группе приростом липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и увеличением коэффициента ХС ЛПНП / ХС ЛПВП, сохранением тромбоцитарной гиперагрегации, укорочением АЧТВ до 32с (27,4; 35,5) vs. 36,8с (33,1; 39,2) p<0,05 в контроле. Корреляционный анализ выявляет положительные связи в парах концентрации глюкозы – СОТ (r=0,39, p=0,03) и новые кооперации: прямые – между площадью, степенью агрегации и уровнем гликированного гемоглобина (r=0,71, p=0,02 и r=0,70, p=0,02), между СОТ, показателем тромбокрита и скоростью агрегации (r=0,49, p=0,001 и r=0,37, p=0,04) и обратные – между концентрацией холестерина, общего белка, гамма-глобулинов, а также АЧТВ и показателем тромбокрита (r=-0,36, p=0,05; r=-0,42, p=0,02; r=-0,44, p=0,04; r=-0,29, p=0,01), концентрацией альбуминов и СОТ (r=-0,47, p=0,03). Полученные данные подтверждают прямое модифицирующее влияние гликемии на СОТ, площадь и степень агрегации и опосредованное, через увеличение тромбоцитарного объема и циркулирующей функциональной тромбоцитарной массы – на скорость агрегации. Обнаруженные обратные связи между концентрацией холестерина, общего белка, гамма-глобулинов и показателем тромбокрита свидетельствуют о кооперативных воздействиях измененных показателей белкового и липидного спектра на тромбоцитопоэз. Наличие обратной математической (прямой функциональной) связи между АЧТВ и показателем тромбокрита обусловлено общеизвестным участием КП в процессах гемокоагуляции. Таким образом, прогрессирование дислипидемии, изменения тромбоцитарного гемостаза и появление дополнительных возможностей для активации внутреннего пути коагуляции усугубляют риск тромбообразования.

Стадия диабетической препролиферативной ретинопатии и протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией отличается от предшествующей усугублением дислипидемии преимущественно за счет увеличения концентрации триглицеридов. Существенных трансформаций в параметрах белкового спектра нет. ААКП в 2,6 раза, а АЧТВ на 15% превышают нормативные показатели. По данным корреляционного анализа, сохраняются прямые связи СОТ с концентрацией глюкозы (r=0,22, p=0,03) и отрицательные – в паре «АЧТВ-показатель тромбокрита» (r=-0,55, p=0,01). В паре «концентрация альбуминов-АЧТВ» появляется прямая связь средней силы (r=0,48, p=0,04). Между параметрами тромбоцитарного гемостаза и концентрацией общего белка, альбуминов, триглицеридов возникает отрицательная кооперация (коэффициенты корреляции в парах «общий белок-число КП», «общий белок-показатель тромбокрита» в обоих случаях составили r=-0,48, p=0,03, в парах «концентрация альбуминов-число КП», r=-0,47, p=0,05, «концентрация альбуминов-показатель тромбокрита», r=-0,50, p=0,04, между концентрацией триглицеридов и площадью, степенью, скоростью агрегации – r=-0,54, r=-0,59, r=-0,58 соответственно, p<0,01 во всех случаях). Выявленные отрицательные связи в парах «общий белок, альбумины – число КП, показатель тромбокрита» связаны с влиянием показателей белкового спектра на процессы тромбоцитообразования. Тогда как появление обратной направленности связей в парах показатели агрегации-концентрация триглицеридов может быть объяснено изменением количества и структуры апо-Е-белков в составе ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП у больных с гипергликемией и гипертриглицеридемией, играющих ведущую роль во взаимодействиях с тромбоцитарными рецепторами [12]. Согласно литературным сведениям, фракции ЛПОНП с низким уровнем апо-Е, равно как и ЛПОНП здоровых, обладают проагрегантным действием, тогда как у пациентов с семейной гипертриглицеридемией обогащенные апо-Е-ЛПОНП посредством феномена низкоуровневой регуляции и десентизации снижают плотность липопротеиновых рецепторов на тромбоцитарной поверхности, придавая окисленным ЛПНП и ЛПОНП тромбоцит-игибирующий эффект [13].

Анализ биохимических показателей четвертой группы выявил максимальные в обследуемом контингенте показатели концентрации белков альфа2-глобулиновой фракций, ОХС, триглицеридов, ХС ЛПНП с приростом соотношения ХС ЛПНП / ХС ЛПВП на 43% на фоне снижения общего белка, альбуминов. Указанные изменения сочетаются с повышением содержания креатинина, снижением скорости клубочковой фильтрации, концентрации гемоглобина и наличием белка в моче. В показателях гемостаза также имеются выраженные изменения. В этой группе обнаружены максимальный СОТ и показатель тромбокрита, ААКП в 3,6 раза превышает контроль. Наряду с 20-процентным укорочением АЧТВ имеется значимый прирост концентрации фибриногена, РФМК (4,7мг/дл (4,0; 5,0) vs. 4,0 (4,0; 4,0) p<0,05 в контроле). В настоящее время гиперфибриногенемия рассматривается как независимый прогностический фактор поражения сосудов [14]. Повышение концентрации ФГ и, соответственно, РФМК при СД связывают с приобретением устойчивости к действию плазмина вследствие процессов гликирования [15]. Сопоставление параметров метаболизма и гемостаза у пациентов этой группы выявило наличие обратных связей в парах «общий белок-число КП» (r=-0,53, p=0,01), «общий белок-показатель тромбокрита» (r=-0,50, p=0,01),» концентрация альбуминов-число КП» (r=-0,67, p=0,05), «концентрация альбуминов-показатель тромбокрита» (r=-0,73, p=0,02), «показатель тромбокрита и АЧТВ» (r=-0,41, p=0,02). Степень агрегации при этом имеет положительную связь с РФМК (r=0,45, p=0,05) и обратную – с концентрацией глюкозы (r=-0,38, p=0,05) и ЛПНП (r=-0,43, р=0,04). Между АЧТВ и параметрами агрегации (площадь, скорость, степень) обнаружены отрицательные связи умеренной силы (r=-0,50, p=0,008; r=-0,39, p=0,04; r=-0,56, p=0,002 соответственно). Полученные данные подтверждают комплексное влияние измененных показателей углеводного, белкового, липидного спектра на тромбоцитарный гемостаз и участие КП в активации внутреннего пути коагуляции у больных СД1.

Таким образом, результаты исследования выявили наличие факторов риска развития макроангиопатий на разных стадиях СД1. Гипергликемия, диспротеинемия, изменения липидного спектра и тромбоцитарного гемостаза с активацией внутреннего пути коагуляции отмечены во всех группах, в том числе при отсутствии микроангиопатий. Полученные данные свидетельствуют о необходимости достижения строгого метаболического контроля и своевременной коррекции гемостазиологических нарушений с целью профилактики макрососудистых поражений у больных СД1 не только на стадии манифестных проявлений, но и в дебюте заболевания.