Данный документ представляет собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспер-тов Российской Ассоциации акушеров-гинекологов в отношении критериев диагностики гестационного сахарного диабета(ГСД) и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатовкрупнейшего многонационального исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), включавшегоболее 23 тыс. беременных женщин. Проект неоднократно рассматривался на заседаниях рабочей группы, был представленв виде устных докладов на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием ?Современные техно-логии в эндокринологии? и на Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе ?Осложненная беременностьи преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике?.
Current document presents a coherent viewpoint of Russian Association of Endocrinologists and Russian Association of Obstetriciansand Gynaecologists on diagnostic criteria of gestational diabetes mellitus (GDM) and other glycemic disorders during gestation. Currentapproach is based on analysis of high-profile multinational study HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study),which included more than 23 000 pregnant women. This project was repeatedly reviewed on workgroup sessions and presented orallyon 6th Russian Congress of Endocrinology with international participation, as well as Russian interdisciplinary educational congressGestational Complications and Premature Delivery.
Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% [1–8]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах.
Исследование Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO study), проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра [9–12]. Так, среди наблюдаемых женщин, неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.
В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [
Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности в Российской Федерации. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан Проект Российского консенсуса по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета.
ГСД – это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям «манифестного» СД (табл. 1, 2).
Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и через 1 час в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) <10,0 ммоль/л, а через 2 часа ≥7,8 ммоль/л и <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.
Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы (рис.1).
1 ФАЗА – проводится при первом обращении беременной к врачу.
При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель всем женщинам в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (табл. 2), уточняется его тип, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему плану.
Если уровень HbA1c <6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1, то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак:
К группе высокого риска относятся беременные, имеющие хотя бы один из следующих признаков:
Проведение ПГТТ при первичном обращении остальным беременным, у которых глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и они не входят в группу высокого риска, нецелесообразно. Эти женщины должны активно вызываться для проведения ПГТТ с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями беременности.
2 ФАЗА – проводится на 24–28 неделе беременности.
Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы.
ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
ПГТТ не проводится:
Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.
Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.
Этапы выполнения теста
В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ‑признаки диабетической фетопатии).
Проведение ПГТТ с 75 г глюкозы на более поздних сроках может быть опасным для плода!
Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики в течение 1–2 недель:
При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема углеводов (≈15 г) перед сном или в ночное время.
При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог, акушер-гинеколог и терапевт. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина (табл. 4) назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии).
Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!
Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования.
Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. Дородовая госпитализация беременных с ГСД, компенсированных на диете и без признаков ДФ у плода, производится в 37 недель гестации. Беременных, получающих инсулинотерапию, или при наличии признаков ДФ у плода госпитализируют в 36 недель.
Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38–39 недель гестации. Акушер определяет показания к типу родоразрешения. ГСД не является показанием к плановому кесаревому сечению (КС), за исключением ситуаций, обусловленных крупным размером плода и/или его тазовым предлежанием. При наличии у плода выраженных признаков ДФ (даже при предполагаемой массе <4 кг) во избежание родового травматизма показания для планового КС целесообразно расширить.
Всем женщинам с ГСД в течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.
Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД2 в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ)
The authors declare that there are no conflicts of interest present.