Российская когорта была представлена пациентами из Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Екатеринбурга. Выборку составили 200 взрослых пациентов (60 мужчин, 140 женщин) с СД1 (70) и СД2 (130), давших согласие на участие в исследовании. Средний возраст пациентов составил 51,7±15,1 лет, средняя длительность СД – 11,9±9,1 лет. Антигипергликемическая терапия инъекционными препаратами (инсулин, эксенатид) проводилась в течение не менее 6 месяцев, в среднем – 8,4±8,5 лет, уровень HbA1c соответствовал 8,4±1,5%, ИМТ – 28,9±6,2 кг/м2.

Демографические и клинические характеристики пациентов в участвовавших центрах представлены в таблице 1.

Опросник, использовавшийся в ходе исследования, состоял из двух частей. Первая часть, заполнявшаяся самостоятельно пациентом, включала 40 вопросов (основные социо-демографические показатели, характер антигипергликемической терапии, различные аспекты использования и введения лекарственных препаратов, обучение вопросам техники инъекций). Вторая часть опросника (12 вопросов) заполнялась медицинскими специалистами, которые оценивали правильность действий пациентов во время инъекций, проводили физикальный осмотр мест введения лекарственных препаратов и фиксировали результат последнего определения HbA1c.

В качестве устройства для инъекций 130 (65%) пациентов использовали полуавтоматические дозаторы – шприц-ручки, 39 (19,5%) – одноразовые шприцы, 31 (15,5%) – применяли одновременно оба вида инъекторов. Структура используемых устройств для инъекций в участвовавших центрах представлена в таблице 2.

Иглы одной длины использовали 136 (68,0%) пациентов; одновременно использовали иглы разной длины – 64 (32,0%). Наиболее широко использовались иглы длиной 8 мм, их применяли 122 (61%) обследованных больных; иглами длиной 12,7 мм пользовались 32 (16%) человека, 10 мм – 31 (15,5%), 12 мм – 28 (14%), 6 мм – 19 (9,5%) и 5 мм – 18 (9,0%) пациентов. 25 (12,5%) пациентов не смогли точно ответить на вопрос о длине используемых ими игл.

Пациенты изученной выборки с разной частотой использовали для введения лекарственных препаратов различные анатомические области. 87 (43,5%) обследованных больных осуществляли инъекции в пределах одной анатомической области: в 62 случаях – в передне-брюшную стенку, 19 – в передне-боковую поверхность бедер, 5 – в плечи, 1 – в ягодицы.

113 (56,5%) пациентов вводили лекарственные препараты в несколько анатомических областей. При этом 82 человека использовали две области (53 – живот и бедра, 18 – живот и плечи, 6 – живот и ягодицы, 5 – бедра и плечи); в 29 случаях инъекции проводились в три области (20 – живот, бедра и плечи, 5 – живот, бедра и ягодицы, 3 – живот, ягодицы и плечи, 1 – бедра, плечи и ягодицы); 2 пациента использовали для инъекций все основные анатомические области.

При описании мест инъекций пациентам было предложено указать примерную площадь участка кожи, в пределах которого они проводились. Согласно ответам, 157 (78,5%) опрошенных больных используют площадь, соответствующую 15 × 10 см, 33 (16,5%) охватывают поверхность площадью 8 × 5 см, а в 10 (5%) случаях область инъекций ограничена минимальной площадью 2 × 3 см.

172 (86%) из обследованных пациентов в ходе инъекции формируют кожную складку. При этом отмечены существенные различия в длительности удержания сформированной кожной складки. Лишь 78 (45,3%) из них удерживают ее до полного введения препарата и извлечения иглы. Значительная же часть больных – 46 (26,7%) – отпускают складку еще до введения препарата.

У 83 (41,5%) пациентов в местах инъекций имелись участки уплотнения, при этом изменения подкожной клетчатки были отмечены преимущественно в области живота – в 54, бедер – в 36, плеч – в 26, ягодиц – в 8 случаях. При этом 42 (50,6% из имевших участки липодистрофий) пациента продолжали осуществлять инъекции в измененные участки, причем 12 из них делали это регулярно, 30 – эпизодически. Выявлены различия в уровне HbA1c у пациентов, использующих для инъекций места уплотнений, и тех, у кого не отмечалось изменений подкожной клетчатки – 9,5 и 8,2% соответственно (р=0,02).

Лишь 32 (16%) пациента указали, что места инъекций осматриваются во время каждого посещения эндокринолога. 119 (59,5%) больных не смогли точно указать, когда наблюдавшие их медицинские специалисты проводили оценку состояния мест инъекций.

Теоретические знания и практические навыки, касающиеся техники подкожных инъекций, опрошенные пациенты получили из различных источников: 106 (53%) были обучены врачами-эндокринологами, 44 (22%) – медицинскими сестрами специализированных отделений стационаров, 16 (8%) – средним медицинским персоналом эндокринологических диспансеров, 9 (4,5%) – участковыми врачами. В 28 (14%) случаях необходимые знания были предоставлены больным во время обучения в «Школе диабета». 19 (9,5%) пациентов были обучены технике инъекций немедицинскими специалистами (родителями или другими пациентами с СД) или почерпнули сведения из литературных источников. По мнению пациентов, во время их обучения вопросы, связанные с техникой инъекций, рассматривались с различной частотой (табл. 3). 76 (38%) пациентов обследованной выборки указали, что нуждаются в получении дополнительных знаний в вопросах осуществления инъекций.

Возможность смешивания разных видов инсулина в одном шприце 60 (30%).

При ответе на вопрос о способах утилизации инъекционного инструментария все опрошенные пациенты указали, что помещают использованные иглы и шприцы в обычные корзины для мусора.

Полученные в ходе исследования данные позволяют заключить, что значительное число пациентов допускает целый ряд серьезных ошибок, осуществляя инъекции антигипергликемических препаратов. Несоблюдение правил введения лекарственных средств может ассоциироваться с ухудшением показателей углеводного обмена, что подтверждается данными других исследований [8, 20]. Это подчеркивает важность формирования технических навыков у всех пациентов перед инициацией инсулинотерапии. Обучение правильной технике инъекций может осуществляться как при проведении занятий в группах («Школа диабета»), так и при индивидуальной работе с пациентом в стационарных или амбулаторных условиях. Основная задача медицинских работников – научить пациентов (или их родственников) правильно выполнять инъекции и решать многочисленные психологические затруднения, с которыми пациент может столкнуться во время проведения инъекций, особенно в самом начале подобной терапии. Медицинские работники должны иметь представление об анатомическом расположении тканей в области инъекции для того, чтобы помочь пациентам избежать внутримышечных инъекций и убедиться, что последующие инъекции выполняются подкожно, без подтекания / обратного вытекания инсулина или других осложнений. Кроме того, медицинские работники должны знать профили всасывания различных препаратов в кровь из различных тканей.

К числу наиболее часто обсуждаемых с медицинскими специалистами вопросов пациенты обследованной выборки отнесли «возможные места инъекций», «необходимость формирования кожной складки» и «необходимость смены мест инъекций в пределах одной области». Несмотря на это, именно в этих вопросах пациенты допускают серьезные неточности.

Имеются литературные данные, показывающие, что не со всеми пациентами проводятся занятия по технике инъекций, но даже с теми, кто получает подобную информацию от медицинских работников, обсуждаются далеко не все важные аспекты правильного выполнения инъекций [24–26].

В данном исследовании было отмечено, что пациенты выбирают возможные места для инъекций без особой системы. Как правило используется ограниченная область, в большом проценте случаев как самими пациентами, так и осматривавшими их медицинскими работниками были отмечены участки уплотнений, осуществление инъекций в которые может приводить к нарушению всасывания препарата и непредсказуемым колебаниям гликемии.

Кроме этого, в значительном числе случаев пациенты либо не формируют кожную складку, либо формируют ее неправильно, либо отпускают ее преждевременно, до введения препарата. Подобные ошибки могут приводить к внутримышечному попаданию лекарственного средства.

Гораздо меньше внимания при работе с пациентами уделяется вопросам выбора длины иглы. А хорошо известно, что именно этот параметр является одним из главных для предотвращения внутримышечных инъекций. Полученные в исследовании результаты, демонстрирующие предпочтение пациентами более коротких игл, согласуются с литературными данными об их эффективности и безопасности [1, 23]. Выбор длины иглы является индивидуализированным совместным решением пациента и его врача, принимаемым с учетом множества факторов, включая физические, фармакологические и психологические [27, 28]. Ранее рекомендовавшиеся длины игл для подкожных инъекций теперь считаются избыточными для многих взрослых (например, 12,7 мм) и для большинства детей (например, 8 мм); и увеличивающими риск инъекции в мышцу. Более короткие иглы безопаснее и, как правило, их применение менее болезненно. Проведенные исследования подтвердили, что даже у пациентов, страдающих ожирением, короткие иглы (5 и 6 мм) и длинные иглы (8 и 12,7 мм) характеризуются сопоставимыми эффективностью и безопасностью / переносимостью [29, 30]. На сегодняшний день нет данных о значимом вытекании инсулина, усилении болевых ощущений, ухудшении контроля над течением СД, увеличении выраженности липогипертрофии или других осложнений в популяции пациентов, использующих короткие (4, 5 и 6 мм) иглы [29–35]. Последние исследования с иглами длинной 4 мм показали, что они безопасны и эффективны у взрослых пациентов с любой массой тела и что такие осложнения, как боль или вытекание инсулина, одинаковы или даже менее выражены по сравнению с более длинными и большего диаметра иглами.

Наконец, наименее освещаемой в повседневной практике является проблема утилизации использованных игл и шприцев. Никто из пациентов обследованной выборки не предпринимает современных мер по утилизации. Во многих странах с этой целью используются устройства для клипирования, хранения использованных шприцев и игл в специальных контейнерах, которые затем сдаются в медицинские или фармацевтические учреждения.

В связи с вышеизложенным были приняты новые международные рекомендации как результат согласованной работы группы экспертов: врачей, медсестер, инструкторов по обучению и психологов из 27 стран [36, 37]. В мае 2010 г. они были переведены на русский язык [38]. В данном документе приведены новые рекомендации по выполнению инъекций для больных СД, основанные на последних научных достижениях и результатах опубликованных исследований. Новые рекомендации дополняют и расширяют уже имеющиеся рекомендации по методике инъекций пациентам с СД [39, 40], а также освещают важные аспекты, упущенные в предыдущих рекомендациях: аналоги инсулина (быстро- и длительнодействующие), препараты агонистов рецепторов ГПП-1, беременность и безо­пасные иглы. Кроме того, даны дополнительные рекомендации по вопросам, ранее уже анализировавшимся, но оставшимся недостаточно детализированными и ясными: липогипертрофия, педиатрическая практика, шприц-ручки, утилизация использованных игл и процесс обучения.

Рекомендации построены на принципах доказательной медицины. Для градации степени убедительности рекомендаций использовалась следующая шкала:

A – настоятельно рекомендуется;

B – рекомендуется;

C – нерешенный вопрос.

Для градации научной доказательности использовалась следующая шкала.

Таким образом, каждая рекомендация сопровождается как буквой, так и цифрой (например A2). Буква свидетельствует о важности рекомендации в повседневной практике, а цифра будет указывать, насколько обоснованное подтверждение она имеет в медицинской литературе. Кроме того, приводятся ссылки на наиболее важные публикации, имеющие отношение к данной рекомендации. Основные рекомендательные положения для пациентов и медицинских работников, соблюдение которых гарантирует надежную доставку инсулина и других противодиабетических препаратов в подкожное пространство, представлены ниже.

Выражаем благодарность российскому представительству компании «Бектон Дикинсон» за помощь в проведении анкетирования российской когорты больных и издание на русском языке «Новых рекомендаций по технике инъекций у больных СД».