В настоящее время бариатрическая хирургия признана одним из наиболее действенных методов лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и морбидным ожирением [1]. Ее эффективность проявляется не только в значительном и устойчивом снижении избыточной массы тела, но также в улучшении гликемического контроля, липидного профиля, снижении артериального давления и регрессии синдрома обструктивного апноэ сна. У значительной части больных бариатрические операции приводят к клинической ремиссии СД2, что подразумевает нормализацию гликемии без применения сахароснижающих препаратов [2]. Однако ответ на лечение вариабелен: от 30 до 50% пациентов не достигают полной ремиссии СД2 в зависимости от типа операции и длительности анамнеза, у 13–20% происходит рецидив СД2, у 6–27% пациентов наблюдается недостаточная потеря веса, а у 26–49% отмечается значимый повторный набор массы тела в отдаленном периоде, что актуализирует проблему прогнозирования исхода операции и определяет необходимость создания надежных прогностических инструментов [3][4].

К настоящему времени предложены различные прогностические модели для оценки вероятности достижения ремиссии СД2 в отдаленном послеоперационном периоде. В их числе: шкала ABCD (Age, BMI, C-peptide, Duration of diabetes; учитывает возраст, индекс массы тела (ИМТ), уровень С-пептида и длительность СД2) [5]; шкала DiaRem2 (учитывает возраст, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), применение инсулина и продолжительность СД2) [6]; модель IMS (Individualized Metabolic Surgery Score; включает HbA1c, инсулинотерапию, количество сахароснижающих препаратов и длительность СД2) [7]; модель MDR (Metabolic Surgery Diabetes Remission; включает возраст, длительность СД2, уровень HbA1c, индекс HOMA-B) [8]; система DRAMS (Diabetes Remission After Metabolic Surgery; учитывает длительность СД2, возраст, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR, HbA1c и ИМТ, а также применение метформина, препаратов сульфонилмочевины, инсулина, уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и общего холестерина) [9].

Несмотря на довольно высокую чувствительность и специфичность, существующие шкалы едва ли можно считать универсальными из-за различий популяций, на которых они были разработаны, разнообразия типов бариатрических вмешательств и ограниченного числа анализируемых предикторов [10]. Это определяет актуальность валидации этих моделей в независимых когортах, а также их модификации и создания новых, более точных алгоритмов.

Определить предикторы ремиссии СД2 у пациентов с морбидным ожирением в течение года после бариатрической операции: минигастрошунтирования (MGB) или одноанастомозного слив-илеошунтирования (SASI).

Ретроспективный сбор и анализ данных для исследования проведен в период с сентября 2025 г. по январь 2026 г. В исследование включены данные медицинских карт пациентов, проходивших предоперационное обследование, оперативное лечение и послеоперационное наблюдение в клинике НИИКЭЛ — филиал ИЦиГ СО РАН в период с октября 2019 г. по сентябрь 2025 г. Операции выполняли в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

В исследование вошли больные СД2 старше 18 лет с ИМТ ≥40 кг/м², перенесшие бариатрическую операцию: MGB или SASI.

Критерии невключения: синдром Кушинга и другие вторичные формы ожирения; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса; хроническая болезнь почек стадии С4–С5; цирроз печени с печеночной недостаточностью; онкологические заболевания (при длительности ремиссии менее 5 лет); алкогольная и наркотическая зависимость; беременность.

Исследуемая группа была сформирована методом сплошной выборки в соответствии с вышеуказанными критериями включения и невключения.

Проведено одноцентровое наблюдательное ретроспективное неконтролируемое исследование.

Всем пациентам перед операцией выполнено клиническое обследование, включавшее оценку клинических и метаболических параметров, скрининг/мониторинг осложнений СД2 и ассоциированных заболеваний для определения показаний и противопоказаний к операции.

Длительность наблюдения после операции составляла один год. В этот период пациенты проходили плановые обследования с интервалом 3 месяца. Каждое обследование включало измерение антропометрических показателей, расчет абсолютной и относительной потери массы тела, динамики ИМТ, а также оценку HbA1c и уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН). Ремиссия СД2 считалась достигнутой при уровне HbA1c менее 6,5% и уровне ГПН менее 7 ммоль/л без применения сахароснижающей терапии в течение трех месяцев [11].

В предоперационном периоде и на каждом визите после операции проводили оценку следующих антропометрических параметров: рост (м), масса тела (кг), ИМТ (кг/м²), избыток массы тела (кг) и избыток ИМТ (кг/м²), окружность талии (ОТ) (см), окружность бедер (ОБ) (см), соотношение ОТ/ОБ. Избыток массы тела (кг) рассчитывали как разность между фактической и идеальной массой тела. Идеальную массу тела определяли по формуле Брока: для мужчин — 50 + 0,91 × (рост в см − 152,4), для женщин — 45,5 + 0,91 × (рост в см − 152,4). Избыток ИМТ (кг/м²) определяли по формуле: ИМТ − 25.

Перед операцией у пациентов проведено обследование в соответствии с актуальной версией Алгоритмов оказания специализированной медицинской помощи больным СД [11]. Комплекс биохимических исследований включал определение следующих показателей в сыворотке крови: креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI 2009; общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), С-реактивный белок (СРБ), мочевая кислота. Параметры определялись на анализаторе Dirui CS-1200 (Dirui Industrial Co, Китай). Уровень HbA1c определялся методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на анализаторе Лидлаб Енисей G01 (Лидкор, Россия). Содержание С-пептида натощак и через 2 часа после завтрака определялось иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Mindray CL-1200 (Mindray, Китай). В качестве пищевой нагрузки использовался завтрак, содержащий около 20 г белков, 15 г жиров и 50 г углеводов. Чувствительность к инсулину оценивали косвенно на основании расчетной скорости утилизации глюкозы (рСУГ) по формуле:21,158 − (0,09 × ОТ) − (3,407 × ГБ) − (0,551 × HbA1c) [ ОТ = окружность талии (см), ГБ = гипертоническая болезнь (да = 1; нет = 0), HbA1c = HbA1c (%)] [12]. Уровень 25(ОН) витамина D определяли методом иммунохемилюминесцентного анализа на анализаторе Beckman AU-680 (Beckman Coulter, США).

Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 12.0 (StatSoft, США) и пакета MedCalc 20.0 («MedCalc Software Ltd», Бельгия). Распределение большинства показателей, согласно критерию Колмогорова–Смирнова, отличалось от нормального. В связи с этим для сравнения групп использовали непараметрические критерии: U-критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) и критерий Уилкоксона (для связанных выборок). Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия χ² Пирсона, а при ожидаемых частотах <5 — точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Количественные показатели представлены в виде медиан и интерквартильных диапазонов (IQR). Для идентификации предикторов ремиссии СД2 применяли многофакторный логистический регрессионный анализ с расчетом отношений шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Для оценки долгосрочных исходов и анализа времени до наступления событий использовалась регрессия Кокса. Для определения пороговых значений предикторов ремиссии СД2 проведен ROC-анализ.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом НИИКЭЛ — филиал ИЦиГ СО РАН (протокол № 200 от 28.08.2025). Все пациенты давали письменное информированное согласие на использование их персональных данных, в том числе медицинских, для научных исследований.

В исследование включено 112 пациентов, 32 мужчины и 80 женщин, в возрасте от 27 до 66 лет (медиана — 52 [ 45; 57] года). Длительность СД2 варьировала от 1 года до 23 лет (медиана — 5 [ 2; 11] лет). Характеристика пациентов до операции отражена в таблице 1.

Сахароснижающая терапия была представлена монотерапией пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) или агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) (n=47), комбинацией нескольких ПССП с или без аГПП-1 (n=41), терапией, включающей введение инсулина (n=24). Уровень HbA1c до операции составил 6,9 [ 5,9; 8,6]%.

Осложнения СД2 и сопутствующие заболевания представлены в таблице 1.

Операция MGB выполнена 86 пациентам (77%), SASI — 26 (23%). Операцию SASI выполняли пациентам молодого возраста, при необходимости сохранения эндоскопического доступа к внепеченочным желчевыводящим путям, при планируемой беременности у женщин, а также при длительном стаже курения в анамнезе и невозможности отказа от курения (с учетом роли курения как фактора риска развития язвы гастроэнтероанастомоза после MGB). В остальных случаях выполняли MGB.

У 83 (74%) пациентов после операции достигнута клиническая ремиссия СД2 с полной отменой сахароснижающих препаратов. Время достижения ремиссии СД2 после операции отражено в таблице 2. Не достигшие ремиссии пациенты находились на монотерапии ПССП или арГПП-1 (n=14), комбинации нескольких ПССП с или без аГПП-1 (n=15). Процент достижения ремиссии не отличался после MGB (n=64, 74,4%) и SASI (n=19, 73,1%).

Сравнительная характеристика пациентов, достигших и не достигших ремиссии СД2 после операции, приведена в таблице 1. Пациенты с достигнутой ремиссией имели меньшую длительность СД2 и до операции отличались более низким уровнем HbA1c, более высокими уровнями базального и стимулированного С-пептида и СРБ; кроме того, дооперационная степень инсулинорезистентности, оцененная по величине рСУГ, была ниже у данных пациентов. Показатели липидного профиля, уровень мочевой кислоты и величина рСКФ не различались между группами. Отмечалась тенденция к более высоким дооперационным уровням 25(ОН) витамина D у пациентов с последующей ремиссией. В группе больных без ремиссии СД2 значимо чаще применялась инсулинотерапия до операции.

Исходная масса тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ не различались между группами ремиссии и отсутствия ремиссии СД2. Снижение массы тела через 12 месяцев после операции было сопоставимым в группе достигших и не достигших ремиссии СД2 (33 [ 28; 35]% и 29 [ 24; 38]% соответственно, p=0,634).

Связь каждого параметра, показавшего различия между группами, с наличием или отсутствием ремиссии СД2 оценивалась с помощью логистической регрессии с поправкой на возраст, пол, ИМТ и вид операции (табл. 3). В результате выявлено 5 предикторов ремиссии СД2: отсутствие инсулинотерапии до бариатрического вмешательства, более низкий исходный уровень HbA1c, более высокие дооперационные показатели С-пептида натощак и после еды, а также меньшая степень инсулинорезистентности (более высокие значения рСУГ). Длительность СД2 и уровень СРБ не являлись значимыми предикторами ремиссии СД2.

Для оценки влияния предикторов не только на вероятность, но и на время достижения ремиссии СД2 был дополнительно проведен регрессионный анализ Кокса. Предикторы, выявленные в логистической регрессии (отсутствие инсулинотерапии в анамнезе, более низкий уровень HbA1c, более высокие уровни базального и стимулированного С-пептида и более высокие значения рСУГ), оказались значимыми и в отношении времени наступления ремиссии СД2 (табл. 4). Длительность СД2 и уровень СРБ также продемонстрировали статистически значимую связь с более быстрым достижением ремиссии СД2.

ROC-анализ использован для оценки дискриминационной способности предикторов ремиссии СД2. Наибольшая площадь под ROC-кривой (AUC) была выявлена для исходного уровня HbA1c, что указывает на его наибольшую точность в прогнозировании исхода бариатрических вмешательств (табл. 5). Остальные факторы, включая длительность СД2, уровни С-пептида натощак и через 2 часа после еды, рСУГ и СРБ, также показали статистически значимые значения AUC в диапазоне от 0,66 до 0,70, подтвердив свою прогностическую ценность.

Оптимальные пороговые значения, определенные по критерию Юдена, чувствительность и специфичность каждого предиктора представлены в таблице 6. Наибольшую прогностическую ценность продемонстрировали отсутствие инсулинотерапии и уровень постпрандиального С-пептида >6,5 нг/мл. Кроме того, вероятность достижения ремиссии повышали: длительность СД2 <7 лет; уровень HbA1c <7,5%; уровень С-пептида натощак >4 нг/мл; уровень С-пептида после еды >6,5 нг/мл; величина рСУГ >1,4 мг/кг/мин; уровень СРБ >6,4 мг/л. Все указанные ассоциации достигли статистической значимости.

Разработанная с использованием значимых предикторов прогностическая модель ремиссии СД2 имела следующий вид:

logit(P) = 3,27 + 0,031 × Длительность СД2 − 0,053 × Инсулинотерапия − 0,669 × HbA1c + 0,166 × С-пептид + 0,302 × рСУГ + 0,185 × СРБ,

где P — вероятность ремиссии СД2 после бариатрической операции; это безразмерная величина, принимающая значения от 0 до 1: значения, близкие к 1, соответствуют высокой вероятности ремиссии, а близкие к 0 — низкой; длительность СД2 указана в годах; инсулинотерапия — бинарная переменная (1 — получал инсулин до операции, 0 — не получал); HbA1c — в %; С-пептид — в нг/мл; рСУГ (расчетная скорость утилизации глюкозы) — в мг/кг/мин; СРБ — в мг/л.

Операционные характеристики модели представлены в таблице 7.

Проведенный анализ позволил выделить следующие предикторы ремиссии СД2 у пациентов с морбидным ожирением после бариатрических вмешательств (MGB, SASI): длительность СД2 с момента установления диагноза (<7 лет), отсутствие инсулинотерапии, уровень HbA1c (<7,5%), уровень С-пептида натощак и после еды (>4 и >6,5 нг/мл соответственно), чувствительность к инсулину (величина рСУГ >1,4 мг/кг/мин), уровень СРБ (>6,4 мг/л). Построенная на основе указанных факторов модель показала приемлемые прогностические характеристики.

Сформированная сплошным методом выборка репрезентативна для популяции пациентов с морбидным ожирением и СД2, рассматриваемых в качестве кандидатов на бариатрические операции. Преобладание минигастрошунтирования (77% наблюдений) в структуре выполненных операций соответствует современной практике бариатрической хирургии в России [13].

Несмотря на наличие ряда прогностических шкал для оценки вероятности ремиссии СД2 после бариатрической хирургии, их валидность и применимость остаются ограниченными в различных популяциях. В настоящее время наиболее изученными являются модели ABCD, DiaRem и IMS, тогда как шкала MDR была валидирована лишь в одной популяции, а DRAMS не подвергалась формальному исследованию [10]. Кроме того, при разработке этих шкал преимущественно изучались гастрошунтирование по Ру и рукавная резекция желудка, а модели MDR и DRAMS используют показатель HOMA-B, точность которого у пациентов с СД2 ограничена влиянием инсулинорезистентности и сахароснижающей терапии [10][14]. В связи с этим для улучшения прогноза ремиссии СД2 требуется создавать и валидировать модели с более широким набором предикторов. Особую значимость приобретает разработка и валидация прогностических моделей на российской популяции. Среди существующих шкал на отечественной выборке продемонстрировали наибольшую прогностическую эффективность ABCD и Ad-DiaRem, тогда как DiaRem и IMS показали неудовлетворительные результаты. Однако следует отметить, что данные шкалы были оценены на малой выборке (n=38), что ограничивает репрезентативность [15][16].

Результаты настоящего исследования согласуются с данными, представленными в литературе: меньшая продолжительность СД2, более низкие исходные уровни HbA1c, более высокие концентрации С-пептида и отсутствие инсулинотерапии повышают вероятность достижения ремиссии СД2 после бариатрической операции [17][18]. Вероятно, эти факторы отражают роль функциональной способности бета-клеток для достижения ремиссии СД2. В дополнение к ранее известным закономерностям, в нашем исследовании впервые продемонстрирована роль постпрандиального уровня С-пептида (>6,5 нг/мл) как предиктора ремиссии заболевания.

Вместе с тем нами идентифицированы новые прогностические факторы, ранее не включавшиеся в многомерные модели: рСУГ и СРБ. Особый интерес представляет рСУГ — интегральный показатель, объединяющий ключевые факторы, ассоциированные с инсулинорезистентностью (ОТ, уровень HbA1c и наличие артериальной гипертензии) [12]. Полученные данные демонстрируют, что более высокие значения рСУГ до операции, отражающие лучшую чувствительность к инсулину, статистически значимо ассоциированы с увеличением вероятности ремиссии. Это подтверждает роль снижения инсулинорезистентности в достижении ремиссии СД2 после бариатрических вмешательств и подчеркивает клиническую значимость оценки исходной чувствительности тканей к инсулину. Важно, однако, отметить методологическое ограничение, связанное с применением рСУГ. Данный показатель первоначально разработан и валидирован для оценки инсулинорезистентности в популяции пациентов с СД 1 типа. Его использование у пациентов с морбидным ожирением и СД2 требует дополнительного изучения и валидации, хотя в ряде последних работ предпринимаются попытки его применения и в этой группе больных [19].

Несколько неожиданно выглядит повышенный уровень СРБ как предиктор ремиссии СД2. Как известно, повышенные уровни СРБ отражают интенсивность системного воспаления низкой интенсивности, ассоциированного с ожирением. В ряде исследований изучалась потенциальная роль СРБ как предиктора ремиссии СД2 после бариатрических операций. В частности, A. Bonaventura и соавт. установили, что высокие исходные концентрации СРБ являются независимым прогностическим фактором частичной ремиссии СД2 в течение 3-летнего наблюдения [20]. Имеются данные, что исходный уровень СРБ ассоциирован с динамикой уровня адипонектина на фоне снижения веса после бариатрических вмешательств. Вероятно, это связано с тем, что у пациентов с высоким СРБ преобладает висцеральное ожирение, ассоциированное с более выраженным воспалением и снижением уровня адипонектина. Увеличение концентрации гормона после операции связано с уменьшением висцерального жира [20]. Показательно, что снижение уровня СРБ в послеоперационном периоде коррелирует с улучшением гликемического контроля, включая снижение уровня HbA1c, глюкозы плазмы натощак и индекса инсулинорезистентности [20][21]. Роль СРБ как предиктора ремиссии заслуживает, на наш взгляд, дальнейших исследований.

В настоящее время обсуждается роль дефицита витамина D как одного из факторов риска развития СД2 [22]. Несмотря на тенденцию к более высоким значениям уровня 25(ОН) витамина D у больных с последующей ремиссией, данный фактор не показал независимого значения в многофакторных моделях. Значимость обеспеченности витамином D для исходов метаболической хирургии нуждается в проверке в исследованиях с большей статистической мощностью.

Полученные данные свидетельствуют, что при определении вероятности и сроков наступления ремиссии СД2 после бариатрического вмешательства следует учитывать комплекс факторов: длительность СД2, исходные уровни HbA1c, С-пептида и СРБ, выраженность инсулинорезистентности, наличие инсулинотерапии в анамнезе. Прогностическая модель на основе этих факторов позволяет на предоперационном этапе выделять пациентов с высокой вероятностью достижения ремиссии СД2 после операций MGB и SASI.

К ограничениям данного исследования относятся: набор больных в одном клиническом центре и относительно небольшой размер выборки. Кроме того, в модель были включены предикторы, не показавшие статистически значимых ассоциаций с ремиссией в логистическом регрессионном анализе, однако продемонстрировавшие хорошую дискриминационную способность в ROC-анализе. Полученные результаты репрезентативны по отношению к пациентам с СД2 и исходным ИМТ ≥40 кг/м², перенесшим операции MGB или SASI.

Полученные результаты создают предпосылки для проведения дальнейших проспективных исследований большей мощности, направленных на уточнение прогностической значимости выявленных предикторов ремиссии СД2 в более крупных и разнородных когортах пациентов, а также для разработки калькуляторов для индивидуальной оценки вероятности достижения ремиссии.

В исследуемой когорте частота достижения клинической ремиссии СД2 в течение года после операций MGB и SASI составила 74%. Более высокая вероятность и более раннее достижение ремиссии СД2 были ассоциированы с меньшей длительностью СД2, отсутствием инсулинотерапии до операции, более низким предоперационным уровнем HbA1c, сохранной функцией бета-клеток (уровнем С-пептида натощак и после еды), более высокой чувствительностью к инсулину (величиной рСУГ) и более высоким уровнем СРБ.

Источники финансирования. Исследование выполнено за счет средств госзадания НИИКЭЛ — филиал ИЦиГ СО РАН.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Божко А.О. — сбор данных, статистический анализ, интерпретация результатов, написание статьи; Королева Е.А. — сбор данных, внесение существенных правок в рукопись; Шумков О.А. — сбор данных, внесение существенных правок в рукопись; Корбут А.И. — анализ данных, внесение существенных правок в рукопись; Климонтов В.В. — концепция и дизайн исследования, интерпретация результатов, написание статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.