Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающимся нарушением сердечного ритма. Ее распространенность неуклонно растет, что объясняется глобальным старением и коморбидностью населения [1]. Эти факторы способствуют структурным и функциональным изменениям в миокарде, предрасполагающим к развитию ФП [2]. Ожидается, что к 2060 г. количество пациентов с ФП удвоится. Это повлечет за собой значительный рост финансовой нагрузки на систему здравоохранения, связанной с повторными госпитализациями, декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) и инсультом [1]. У пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), возникновение ФП, характеризующейся тенденцией к длительной персистенции, приводит к значительному утяжелению состояния. Данное состояние вносит существенный вклад в формирование коморбидного фона и ассоциировано с повышением риска сердечно-сосудистой летальности на 25–66% [2]. В лечении данной категории пациентов применяют две стратегии: «контроль частоты» и «контроль ритма». В связи с низкой эффективностью изолированных фармакологических подходов к лечению ФП активное развитие получили хирургические технологии [3]. Так, для «контроля ритма» при ФП в настоящее время применяют интервенционные вмешательства. Краеугольным камнем данных операций является катетерная изоляция легочных вен (ЛВ) с применением различных источников энергии [3][4]. Данное лечение основано на гипотезе о том, что триггеры ФП находятся в устьях ЛВ [5]. В случае персистирующего течения ФП, характерного для больных с СД [6], рассматривается возможность выполнения дополнительных воздействий, направленных на внелегочные триггеры ФП [7]. Персонализацию данного лечения целесообразно проводить с учетом данных неинвазивного картирования сердца [7][8]. У больных СД частота рецидивирования после интервенционного лечения превышает таковую у больных без нарушений углеводного обмена. При этом вышеописанные подходы не валидизированы для пациентов с нарушением углеводного обмена [3]. Согласно общепринятой парадигме, интервенционное лечение ФП у больных СД сопряжены с более высокой частотой рецидивирования [9]. В связи с вышеизложенным разработка оптимальной стратегии лечения ФП у больных СД является актуальной задачей современного здравоохранения.

Оценить возможность предоперационной диагностики роторной активности для персонализации протокола интервенционного лечения персистирующей ФП у больных СД 2 типа (СД2).

В период с 2023 по 2025 гг. оперативные вмешательства выполнялись на базе ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава РФ.

Критерии включения: СД2 при наличии персистирующей формы ФП в случае выбора стратегии длительного удержания синусового ритма при помощи нефармакологических подходов.

Критерии исключения: выбор стратегии «контроль частоты» при постоянной форме ФП; тяжелая экстракардиальная патология; тромбоз полостей сердца; врожденные и приобретенные пороки сердца; миокардиты, дилятационная, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии; ранее перенесенные операции на открытом сердце, наличие противопоказаний к введению рентгенконтрастных средств, некомпенсированная патология щитовидных и околощитовидных желез.

Одноцентровое пилотное исследование. Проведен анализ результатов интервенционного лечения персистирующей формы ФП у 25 пациентов в возрасте 38–77 лет. Пациенты распределены на две группы. Группа 1 (пациенты с СД2, n=12): лица женского пола — 9 (75%) человек (чел.), лица мужского пола — 3 (25%) чел., возраст 58–77 лет, медиана возраста составила 71 год, нижний квартиль — 64 года, верхний квартиль — 75 лет. Группа 2 (пациенты без СД, n=13): лица женского пола — 5 (38%) чел., лица мужского пола — 8 (62%) чел., возраст 38–76 лет, медиана возраста составила 62 года, нижний квартиль — 56 лет, верхний квартиль — 65 лет.

Антиаритмическая терапия назначалась после завершения вмешательства на 3 месяца, в течение которых возникновение предсердных тахикардий не расценивалось как рецидивирование заболевания — «слепой период». Рецидивом ФП считали наличие зарегистрированных соответствующих нарушений ритма сердца длительностью более 30 секунд на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя в 12 отведениях или при 24-часовом монтировании ЭКГ по окончании «слепого периода».

Клиническая характеристика больных с СД, страдающих ФП, представлена в таблице 1.

Для выбора оптимальной тактики лечения всем (n=25; 100%) (рис. 1) пациентам проведено предоперационное изучение электрофизиологических свойств миокарда по следующей схеме:

1) регистрация многоканальной поверхностной ЭКГ на фоне аритмии;

2) выполнение компьютерной томографии сердца с контрастированием (КТ) с наложенными отведениями многоканальной ЭКГ;

3) выполнение на комплексе «Амикард» синхронизации многоканальной ЭКГ (во время ФП) и КТ с построением воксельной и полигональной моделей предсердий, определением участков стабилизации роторной активности.

При помощи неинвазивного электрофизиологического картирования сердца определялась зона стабилизации роторной активности в предсердиях по ранее описанному методу [10].

С целью медикаментозного удержания синусового ритма применялись антиаритмические препараты классов IC (лаппаконитина гидробромид) и III (соталол). При выполнении вмешательства использовалась система электроанатомического картирования Carto 3 (Biosense Webster, США) с применением навигационного катетера SmartTouch (Biosense Webster, США). Для верификации двунаправленного блока проведения в области антральной части ЛВ применялись многополюсные катетеры с построением трехмерной реконструкции соответствующей камеры сердца. При выполнении изоляции ЛВ проводили эндотрахеальный наркоз. При выполнении оперативных вмешательства применялся единый ранее описанный протокол [11].

В нашем исследовании пациентам была выполнена изоляция ЛВ, дополненная линейными (n=5; 21%), фокусными (n=8; 33%) или комбинированными (линейные+фокусные) радиочастотные воздействиями (n=1; 4%).

Статистическая обработка выполнялась при помощи программы Statistica. Количественные признаки представлены в виде Min–Max (Me [ Q1; Q3]), где Min — минимальное значение, Max — максимальное значение; Ме — медиана, [ Q1; Q3] — межквартильный интервал (25‑й и 75‑й квартили). При описании возраста пациентов показатели округлялись до целого значения. При описании других непрерывных признаков показатели округлялись до десятых долей. При описании процентных величин значение округлялось до целого значения. Расчет статистической значимости различий непрерывных признаков проводился с использованием критерия Манна-Уитни. При проверке статистических гипотез принимался 5% уровень значимости.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом (Протокол №7 от 28.04.2021).

Пациенты подписали информированное согласие для участия в исследовании.

Период наблюдения составил 1–18 (12 [ 1; 12] мес). Длительное удержание синусового ритма за период наблюдения было отмечено у 23 (96%) больных из 24 пациентов.

У 22 из 25 чел. (88%) в левом предсердии (ЛП) выявлена роторная активность. У 3 из 25 чел. (12%) роторная активность выявлена не была. Структура роторных очагов и примеры их локализации представлены на рисунке 2. По локализации роторы были разделены на два типа: тип А — устья ЛВ (11 из 22; 50%) и тип Б — роторы, находящиеся за пределами устьев ЛВ (11 из 22; 50%). У больных обеих групп выявлена роторная активность в ЛП. Группа 1: тип А — 0 чел., тип Б — 10 из 12 чел. (83%). Группа 2: 11 из 13 чел. (85%) и 1 из 13 чел. (8%) соответственно. Из исследования был исключен 1 чел. в связи с тем, что по данным внутрисердечной эхокардиографии диагностирован тромбоз ушка ЛП. Выявленная роторная активность по данным неинвазивного картирования (рис. 3, 4) была подтверждена данными инвазивного картирования сердца (рисунок 2). С учетом выявленных локализаций роторной активности оптимизирован протокол интервенционного лечения: радиочастотная катетерная изоляция ЛВ дополнена фокусными (8 из 24; 33%), линейными (5 из 24; 20%), сочетанными (фокусные+линейные; 1 из 24; 4%) радиочастотными воздействиями.

При оценке эффективности проведенного лечения было выявлено, что частота рецидива ФП у больных СД2 статистически значимо не отличалась от таковой у пациентов без СД. В группе 1 частота рецидивирования ФП составила — 8% (1 из 12 чел.), в группе 2 рецидивы ФП в период наблюдения отмечены не были (p>0,05). При оценке частоты встречаемости роторной активности в ЛП было выявлено, что у больных ФП, страдающих СД2 (группа 1), внелегочная роторная активность встречалась чаще, чем у больных ФП без СД (группа 2): 10 из 12 чел. (83%) и 1 из 13 чел. (8%) соответственно (p<0,001).

Неблагоприятные события, включающие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки, в отдаленном периоде не зарегистрированы. Не было ни одного случая смерти, связанного с сердечно-сосудистыми событиями.

ФП остается нерешенной проблемой современного здравоохранения, приобретая особенно важное значение у больных с СД. Механизм возникновения роторной активности в ЛП может быть функциональным или анатомическим. Длительно существующая ФП вызывает ремоделирование сердца, что создает порочный круг: устойчивые роторы порождают хаотическую электрическую активность, которая, в свою очередь, способствует их дальнейшей стабилизации [12].

На сегодняшний день первой линией терапии ФП клиническими рекомендациями регламентирована катетерная изоляция ЛВ, несмотря на то, что частота рецидивирования ФП у больных с нарушением углеводного обмена выше, чем у больных, не страдающих нарушением углеводного обмена [9][13]. В исследовании Cabana не было выявлено различий в эффективности удержания синусового ритма как при фармакологическом, так и при интервенционном лечении. Однако обращает на себя внимание, что четверть больных, которым проводилось интервенционное лечение ФП, страдали СД [14], что косвенно объясняет низкую частоту удержания синусового ритма. Важным фактором, определяющим течение ФП, является фиброз в миокарде. Выраженность фиброза ассоциирована с тяжестью течение фибрилляции предсердий в связи с развитием как структурного, так и электрофизиологического ремоделирования миокарда, создавая условия для формирования негомогенности рефрактерности миокарда предсердий, приводя не только к развитию ФП, но и к ее поддержанию [15]. У больных СД развитию гетерогенности рефрактерности миокарда, создающей условия для формирования роторной активности, способствует гипергликемия, вызывающая оксидативный стресс и воспаление, приводящие к структурному, электромеханическому, электрическому, а также автономному ремоделированию миокарда, обуславливающим развитие ФП [16][17]. Для больных СД наиболее характерно персистирующее течение заболевания [9]. Повышение уровня HbA1c на 1% сопровождается повышением риска ФП на 13% [9]. В нашем исследовании уровень HbA1c у больных СД2 был от 5,4 до 11,2 ммоль/л; медиана HbA1c составила 6,3 ммоль/л, нижний квартиль — 5,6 года, верхний квартиль — 7,7 ммоль/л. Кроме того, более высокие уровни HbA1c связаны с более высокой частотой рецидивов ФП после катетерной изоляции ЛВ, что указывает на роль метаболических изменений, связанных с СД, в развитии рецидива ФП [18].

В работах Ревишвили А.Ш. и соавт. было показано, что катетерная абляция внелегочных триггеров ФП может быть путем к повышению эффективности интервенционного лечения [19]. Закономерным развитием данного направления стала разработка технологий неинвазивного картирования роторной активности при ФП [8]. В работе Сапельникова О.В. и соавт. продемонстрирована эффективность абляции внелегочных триггеров ФП, выявленных неинвазивным картированием, в дополнение к изоляции ЛВ у пациентов с персистирующей ФП [7]. В нашем исследовании пациентам проведено неинвазивное картирование сердца. У больных, не страдающих нарушениями углеводного обмена, внелегочная роторная активность выявлялась статистически значимо реже (1 из 13; 8%) чем у больных с СД (11 из 12; 92%) (p<0,001).

Учитывая риски инвалидизации вследствие декомпенсации ХСН, развития инсульта, больным с персистирующей формой ФП и СД2 целесообразна стратегия «контроль ритма». У больных с персистирующей формой ФП риск рецидива ФП после интервенционного лечения данного нарушения ритма сердца выше, чем при пароксизмальной форме. У больных, страдающих персистирующей формой ФП и СД, вероятность рецидива ФП после нефармакологического лечения выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена [12]. Повышение эффективности лечения больных с персистирующей ФП и СД2 при помощи интервенционных технологий является важной и нерешенной проблемой мультидисциплинарной команды. У больных с СД, вероятнее всего, иные механизмы поддержания ФП.

Для определения оптимальной стратегии лечения персистирующей формы ФП у больных СД2 целесообразно проведение неинвазивного электрофизиологического картирования сердца с построением виртуального фантома сердца, позволяющего верифицировать роторную активность в ЛП. У больных СД2, страдающих персистирующей ФП, частота встречаемости внелегочной роторной активности превышает таковую у больных без нарушений углеводного обмена (p<0,0001).

При наличии роторной активности в ЛП целесообразно выполнение дополнительных линейных или фокусных воздействий во время первой процедуры.

Персонализация протокола катетерной абляции в ЛП с учетом роторной активности, выявленной по данным предоперационного обследования, позволяет улучшить отдаленные результаты длительного удержания синусового ритма у больных СД.

Источники финансирования. Государственное задание НИР №123021000043-0, 2023–2025 гг.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Участие авторов. Хамнагадаев И.А. — руководство лечением пациентов, выполнение оперативных вмешательств, написание текста статьи; Бондаренко И.З. — статистическая обработка и обсуждение результатов исследования, написание текста статьи; Булавина И.А., Шацкая О.А., Ильич И.Л. — написание текста статьи, поисково-аналитическая работа; Белоусов Л.А. — участие в операционном процессе, написание текста статьи; Тюрин Н.И. — статистическая обработка, написание текста статьи; Мелкозёрова Е.К. — подготовка рисунков, написание текста статьи; Калашников В.Ю. — обсуждение результатов исследования; Мокрышева Н.Г. — разработка концепции исследования, руководство лечением пациентов, обсуждение результатов исследования.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.