Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения [1]. Неуклонный рост заболеваемости СД, особенно СД 2 типа (СД2), создает значительную нагрузку на системы здравоохранения во всем мире [2]. Традиционные подходы к лечению, основанные на периодических визитах к врачу, часто оказываются недостаточными для обеспечения оптимального гликемического контроля у пациентов. Ограниченность данных, собираемых во время визитов к врачу, и субъективность дневниковых записей затрудняют своевременную коррекцию терапии и выявление факторов, влияющих на контроль уровня глюкозы крови.

В последние годы все большее внимание уделяется возможностям использования цифровых систем для дистанционного мониторинга (ДМ) состояния здоровья пациентов [3][4]. В случае СД такие системы позволяют осуществлять непрерывный мониторинг показателей гликемии вне медицинской организации и оперативно реагировать на отклонения от целевых значений.

Стимулом к ускоренному внедрению телемедицинских технологий в лечение пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе с СД, стала пандемия COVID-19 [5]. Исследования, проведенные в РФ среди педиатрической популяции с СД 1 типа (СД1), говорят об эффективности данной технологии, когда она осуществляется в дополнение к традиционному амбулаторному наблюдению [6]. Данных клинических исследований с применением телемедицины у взрослых пациентов, как с СД1, так и с СД2, пока недостаточно. В ряде метаанализов и систематических обзоров продемонстрировано, что информационные технологии могут положительно влиять на контроль СД, снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), приверженность пациентов к лечению и качество жизни пациентов [7][8].

Настоящее исследование направлено на оценку клинической эффективности системы ДМ за показателями углеводного обмена у взрослых пациентов с СД в сравнении с традиционным амбулаторным наблюдением в Российской Федерации (РФ).

Оценка клинической эффективности системы ДМ у пациентов с СД1 и с СД2 на инсулиновой и неинсулиновой терапии в сравнении с традиционным амбулаторным наблюдением.

Исследование проводилось в 2023–2024 гг. с участием 14 медицинских организациий 7 субъектов РФ (Волгоградская область, Кемеровская область — Кузбасс, Самарская область, Тульская область, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Волгоградская область).

Все пациенты были распределены в две группы: экспериментальную (группа вмешательства) и контрольную (группа контроля). В группе вмешательства все пациенты находились на ДМ, а в контрольной — осуществляли контроль гликемии стандартными методами (рис. 1).

Внутри каждой группы в зависимости от типа СД и получаемой терапии пациенты стратифицированы в три подгруппы:

1) СД1 на режиме базис-болюсной инсулинотерапии;

2) СД2 на базис-болюсной инсулинотерапии или комбинированной терапии (базис-болюсная инсулинотерапия ± неинсулиновые препараты);

3) СД 2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии.

В исследовании могли участвовать пациенты, получающие первичную медико-санитарную помощь и находящиеся на амбулаторном наблюдении, в возрасте от 18 до 65 лет с СД1 на режиме базис-болюсной инсулинотерапии или с СД2 на базис-болюсной инсулинотерапии или комбинированной терапии (базис-болюсная инсулинотерапия + неинсулиновые препараты) или на неинсулиновой сахароснижающей терапии, с уровнем HbA1c ≥8,0 и ≤12,0%, которые могли пользоваться приложением и устройством, а также дали подписанное добровольное согласие на участие.

В исследование не включались пациенты в следующих случаях:

– беременные женщины или в периоде лактации;

– пациенты с СД на помповой инсулинотерапии;

– пациенты с другими типами диабета, в т. ч. гестационным;

– если пациент не может освоить использование устройства и приложения;

– при технической невозможности дистанционной передачи результатов измерений (проживание в зоне неустойчивого покрытия сотовой сети);

– при наличии у пациента форм и/или особенностей течения заболевания, при которых достоверную информацию о состоянии его здоровья невозможно получить при дистанционном наблюдении;

– при любом нарушении здоровья, которое, по мнению исследователя, могло поставить под угрозу безопасность пациента или повлиять на соблюдение требований программы (в том числе расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м², сердечная недостаточность (III–IV класс Нью-Йоркской ассоциации сердца), онкологическое заболевание, реципиент трансплантата органа или потребность в длительной иммунодепрессантной терапии);

– неподходящий кандидат, по мнению исследователя.

Пациент исключался из исследования досрочно:

– при отказе пациента или его законного представителя от проведения диагностических или лечебных мероприятий, отказе от участия в исследовании, отзыве информированного согласия;

– при наличии неустранимых технических проблем, связанных с оборудованием для проведения ДМ или с его использованием пациентом;

– в случае, если количество фактических измерений уровня глюкозы за период между плановыми визитами составляло менее 50% от рекомендованных пациенту;

– при невозможности следовать требованиям протокола исследования;

– при наступлении беременности у пациентки;

– прочих причинах (после согласования с главным исследователем).

Это исследование было разработано как 180-дневное нерандомизированное проспективное открытое сравнительное многоцентровое исследование с параллельными группами.

Исследуемое вмешательство — система дистанционного наблюдения за показателями углеводного обмена, включающая глюкометр, мобильное приложение и систему передачи данных врачу с оповещением о «триггерных» событиях (разработчик программного обеспечения ООО «М-ЛАЙН»). Глюкометр автоматически через технологию Bluetooth передавал данные в мобильное приложение. Вмешательство выполнялось в соответствии с методическими рекомендациями «Дистанционное наблюдение пациентов с сахарным диабетом с применением медицинских изделий и российских информационных систем, предназначенных для мониторинга состояния здоровья пациента». Под «триггерным событием» подразумевался выход значений гликемии за рамки установленных для пациента индивидуальных целевых значений как в сторону гипер-, так и гипогликемии. Программное обеспечение выявляло 17 типов триггерных событий, которым присваивался высокий, средний или низкий приоритет, определяемый в зависимости от абсолютного значения гликемии и длительности его отклонения. К примеру, к событию высокого приоритета относилось появление значений гликемии >24,9 ммоль/л в половине сделанных пациентом измерений за 2 последовательных дня. А к событию среднего приоритета относилось наличие у пациента значений гликемии в диапазоне 10–16,9 ммоль/л в 20% измерений в течение месяца. От заданного приоритета триггерного события зависела скорость оповещения врача.

Пациентам в группе вмешательства были выданы глюкометр с функцией дистанционной передачи данных и тест-полоски для измерения уровня глюкозы. На смартфон участников также было установлено мобильное приложение для самоконтроля диабета, в которое через технологию Bluetooth поступали данные глюкометра. Пациентам также было рекомендовано вносить через мобильное приложение данные о приемах пищи, содержащих углеводы (только для групп на инсулинотерапии), количестве единиц инсулина (только для групп на инсулинотерапии) и времени инъекции. Все собираемые данные автоматически передавались в хаб данных. При сообщении о «триггерном» событии или на основе анализа результатов мониторинга врач назначал очную консультацию или удаленную (телемедицинскую) консультацию для корректировки лечения.

В контрольной группе пациентам было установлено такое же, как в группе вмешательства, мобильное приложение для самоконтроля СД, было рекомендовано вести дневник и вносить измерения гликемии самостоятельно. Наблюдение за пациентами велось в рамках рутинной клинической практики.

Исследования подразумевало три запланированных визита: исходный, через 90 +/-30 дней (визит 1) и через 180 +/-30 дней (визит 2).

Все пациенты получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями [9][10]. После включения пациента в исследование он продолжал ранее назначенную ему терапию СД. Пациенты были предупреждены о необходимости соблюдения режима и перечня назначенных лекарственных препаратов, о том какие действия необходимо применять в случае развития симптомов побочных эффектов или передозировки и о том, что о любых подобных случаях должно быть сообщено врачу. При необходимости коррекции терапии проводилась очная или телемедицинская консультация. В случае проведения данной консультации вне рамок запланированных визитов, такая консультация относилась к внеплановым вмешательствам.

Первичная конечная точка — разница в уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) в группах лиц на ДМ и рутинном контроле (%) в каждой из временных точек исследования (90 и 180 дней (+/-30 дней)).

Вторичными конечными точками были достижение индивидуального, установленного врачом целевого уровня HbA1c, а также частота внеплановых обращений за медицинской помощью.

Демографические и клинические данные, собранные на начальном этапе, включали возраст, пол, продолжительность и осложнения СД, другие сопутствующие заболевания.

Антропометрические показатели, такие как рост (м), масса тела (кг), измерялись на начальном визите. Исследование уровня HbA1c в крови, оценка достижения индивидуальных терапевтических целей проводились при каждом визите — исходно, через 90 и 180 дней. Госпитализации или внеплановые обращения за медицинской помощью оценивались также при каждом визите пациента.

Для проведения статистического анализа использовались параметрические и непараметрические методы. Для анализа соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро-Уилка. Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [ Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами.

Для оценки различий между двумя независимыми выборками с распределением, отличным от нормального, использовали критерий Манна-Уитни, между двумя независимыми выборками, имеющими нормальное распределение, — t-критерий Стьюдента. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проведено с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Для среднего уровня снижения HbA1c рассчитан 95%-й доверительный интервал для среднего значения нормально распределенной переменной с неизвестной дисперсией.

Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Для анализа данных использован язык программирования R (version 4.3.1) и программное обеспечение R Studio.

Исследование проведено в соответствии со ст. 21 Конституции Российской Федерации, Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Федеральным законом «О техническом регулировании» от 27.12.02 № 184-ФЗ, Правилами надлежащей клинической практики в Российской Федерации (утверждены Приказом Минздрава России от 01.04.2016 №200н), Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Участие в исследовании являлось добровольным. Все участники дали письменное информированное добровольное согласие перед включением в исследование. Все данные и информация были обезличены. Пациент имел право отказаться от участия в проводимом исследовании на любой его стадии.

В исследование были включены 1572 пациента. Из 454 включенных в исследование пациентов с СД1 выбыли 234 человека (51,5%). Из 673 включенных в исследование пациентов с СД2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии выбыли 373 пациента (55,4%). Из 445 включенных в исследование пациентов с СД2 на базис-болюсной инсулинотерапии или комбинированной терапии (базис-болюсная инсулинотерапия ± неинсулиновые препараты) было исключено 211 пациентов (47,4%). Основной причиной исключения пациентов являлась неявка на контрольный визит (табл. 1).

После 180-дневного наблюдения общая доля участников, завершивших исследование, составила 48% (754 пациента). Распределение на группы вмешательства и контроля среди пациентов, завершивших исследование, представлены ниже:

– 220 пациентов с СД1 (165 пациентов группы вмешательства и 55 пациентов группы контроля);

– 300 пациентов с СД2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии (200 пациентов группы вмешательства и 100 пациентов группы контроля);

– 234 пациента с СД2 на базис-болюсной инсулинотерапии или комбинированной терапии (базис-болюсная инсулинотерапия ± неинсулиновые препараты) (175 пациентов в группе вмешательства и 59 пациентов в группе контроля).

Исходные данные пациентов в каждой группе представлены в таблице 2. Анализируемые показатели имели ненормальное распределение на начало исследования (p<0,05 по критерию Шапиро-Уилка).

По большинству параметров пациенты групп ДМ не отличались от группы контроля, за исключением ряда признаков: для пациентов с СД1 на ДМ были характерны меньший индекс массы тела (ИМТ), меньшая длительность заболевания и тенденция к более высокой частоте дислипидемии; для пациентов с СД2 на инсулинотерапии на ДМ – меньшая длительность заболевания и более редкое развитие нефропатии и более частое наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Лица с СД2 на неинсулиновой терапии были сопоставимы в подгруппах ДМ и контрольной подгруппе по большинству параметров за исключением большей доли мужчин в контрольной подгруппе.

Качество гликемического контроля у пациентов с СД оценивалось по уровню HbA1c 1 раз в 3 месяца. Во всех группах пациентов как при применении ДМ, так и в ходе рутинного наблюдения, отмечалось снижение уровня HbA1c (рис. 2). При этом у пациентов с СД1 и пациентов с СД2 на базис-болюсной инсулинотерапии уровень HbA1c как исходно, так и через 3 и 6 месяцев, значимо не отличался между ДМ и рутинным наблюдением; у лиц с СД2 на неинсулиновой терапии в группе ДМ исходно определялось более высокое значение HbA1c и данные различия сохранялись в ходе всего исследования.

Группа лиц с СД1

В зависимости от возраста, наличия атеросклеротических заболеваний и риска возникновения гипогликемии пациентам устанавливался целевой уровень HbA1c. Большинству пациентов с СД1 был установлен целевой уровень HbA1c< 6,5% или <7,0% (табл. 3), доли лиц с каждым из значений HbA1c были сопоставимы с контрольной группой. Целевой уровень HbA1c<7,5% был установлен от 9 до 11% пациентов в обеих группах.

В ходе исследования к первому визиту целевого уровня HbA1c достигли 15 человек в обеих группах, в то время как к окончанию наблюдения доля лиц с оптимальным контролем гликемии превысила 26% в группе вмешательства и 10% в контрольной группе (точный критерий Фишера p=0,02; критерий Хи-квадрат p=0,023) (табл. 4).

Группа лиц с СД2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии

Большинство пациентов с СД2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии в обеих группах имели целевой уровень HbA1c<7,0%. У около четверти пациентов был установлен целевой уровень HbA1c< 7,5%, от 12 до 14% имели целевой уровень HbA1c<6,5%, единичным пациентам был установлен целевой уровень HbA1c<8,0%. Значимых различий в доле пациентов с определенным целевым уровнем HbA1c выявлено не было (табл. 5).

Пациенты с СД2 на неинсулиновой терапии численно чаще достигали целевого уровня HbA1c по сравнению с группами пациентов с СД1 и с СД2 на инсулинотерапии как на первом, так и на втором визитах (табл. 6). Группа вмешательства достигла преимущества в достижении целевого HbA1c уже на первом визите и сохранила его на втором визите.

Группа лиц с СД2 на базис-болюсной инсулинотерапии или комбинированной терапии (базис-болюсная инсулинотерапия ± неинсулиновые препараты)

Пациентам с СД2 на инсулинотерапии врачами устанавливался целевой уровень HbA1c в пределах от 6,5 до 8,0%. В группе вмешательства целевой уровень HbA1c<6,5% был установлен почти в два раза реже, чем в контрольной группе. Целевые уровни HbA1c <7,0%, <7,5% и <8,0% были установлены у сопоставимых долей пациентов в группах вмешательства и контроля (табл. 7).

В группе пациентов с СД2 на инсулинотерапии наблюдалось увеличение числа пациентов, достигающих целевых значений HbA1c от первого визита ко второму (табл. 8). Значимых различий по достижению данного показателя между группами обнаружено не было (p>0,05).

Группа лиц с СД1

На исходном визите как в группе ДМ, так и в контрольной группе, участникам была скорректирована терапия приблизительно в половине случаев: 51,52% в группе дистанционного наблюдения и 47,27% в контрольной группе (p>0,05).

Анализ количества корректировок терапии на 1 визите выявил их сопоставимое количество в каждой группе: в группе ДМ среднее количество корректировок составило 0,65±0,73, тогда как в контрольной группе — 0,8±0,98 (p>0,05). На 2 визите среднее количество корректировок составило 0,57±0,61 в группе ДМ и 0,63±0,91 в контрольной группе, что также значимо не отличалось (p>0,05).

Группа лиц с СД2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии

На исходном визите 47 участников (23,5%) в группе ДМ сообщили о корректировке терапии, что меньше, чем в контрольной группе (37%). Данное различие является статистически значимым (Хи-квадрат p=0,016; точный критерий Фишера p=0,02). На 1 визите среднее количество корректировок терапии в группе ДМ составило 0,33±0,51, что значимо меньше, чем в контрольной группе, где этот показатель равен 0,48±0,6 (U-критерий Манна-Уитни p=0,041). На 2 визите количество корректировок терапии в группе ДМ было сопоставимым с контрольной группой (0,22±0,51 против 0,31±0,51, p>0,05).

Группа лиц с СД2 на базис-болюсной инсулинотерапии или комбинированной терапии (базис-болюсная инсулинотерапия ± неинсулиновые препараты)

Результаты анализа динамики сахароснижающей терапии свидетельствуют о том, что в группе ДМ частота коррекции лечения была достоверно ниже, чем в контрольной группе, на всех этапах исследования. На исходном визите терапия была скорректирована у 20,57% пациентов группы ДМ по сравнению с 37,29% пациентов в контрольной группе (χ², p=0,016; точный критерий Фишера, p=0,014). Аналогичная тенденция сохранялась на 1 визите, где среднее количество корректировок терапии в группе ДМ было 0,53±0,75, что значительно ниже, чем в контрольной группе (0,87±0,86, U-критерий Манна-Уитни, p=0,005). На 2 визите количество корректировок лечения было сопоставимым в группе ДМ и контроля (0,37±0,56 против 0,56±0,76, p>0,05).

Среди лиц с СД1 внеплановые обращения за медицинской помощью были крайне редкими как в группе вмешательства, так и в группе контроля. На 180-й день было зафиксировано 21 внеплановое обращение за медицинской помощью в группе контроля (38,18%), при этом в группе вмешательства такие обращения отсутствовали. Внеплановые госпитализации также были зарегистрированы в группе контроля (4 случая, 7,27% на 90-й день и 7 случаев, 12,73% на 180-й день), в то время как в опытной группе не было зарегистрировано ни одного случая.

Среди лиц с СД2 как на инсулинотерапии, так и без нее, внеплановые обращения за медицинской помощью также были крайне редкими и в группе вмешательства, и в группе контроля, статистических значимых различий не выявлено. Внеплановые госпитализации были зарегистрированы в контрольной группе, 4 случая за время наблюдения.

Ни в одной из исследуемых групп не было зарегистрировано смертей пациентов за весь период наблюдения.

Применение дистанционных технологий сегодня представляется перспективным подходом к улучшению управления заболеванием, и снижению риска развития осложнений, повышения качества оказания медицинской помощи и качества жизни пациента [11][12]. В первую очередь, ДМ позволяет своевременно корректировать терапию и предотвращать развитие осложнений, оповещая врача о «триггерных» событиях, таких как стойкая гипергликемия или гипогликемия. Во-вторых, такие системы предоставляют пациентам возможность отслеживать свое состояние, анализировать тенденции и изменения состояния, получать персонализированные рекомендации по питанию, физической активности и терапии [13][14].

Данное исследование представляло собой нерандомизированное проспективное открытое сравнительное многоцентровое исследование с параллельными группами, в ходе которого влияние системы ДМ на состояние здоровья пациентов с СД в сравнении с традиционным амбулаторным наблюдением. Исследование было направлено на оценку клинической эффективности дистанционного наблюдения за показателями углеводного обмена пациентов, а также на определение целесообразности широкого внедрения исследуемой технологии для динамического наблюдения за пациентами с СД.

По результатам исследования, ДМ показал клинические преимущества в виде увеличения доли пациентов, достигающих целевого значения уровня HbA1c, в группе пациентов с СД2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии и у пациентов с СД1, в то время как у пациентов с СД2 на инсулинотерапии не было выявлено статистически значимых различий в группе дистанционного наблюдения по сравнению со стандартным.

По результатам исследования выявлено, что дистанционное наблюдение характеризуется наибольшей клинической эффективностью в группе пациентов с СД2 на неинсулиновой сахароснижающей терапии, так как позволяет уже к 1-му визиту значительно (на 12%) увеличить частоту достижения целевого уровня HbA1с в опытной группе по сравнению с контрольной группой, а ко 2-му визиту разница в частоте достижения целевого уровня HbA1с в опытной группе по сравнению с контрольной группой достигает 18,5%.

Важным результатом исследования стало низкое число внеплановых вмешательств в группе вмешательства (как очных, так и дистанционных), что позволяет повысить доступность оказания медицинской помощи пациентам с СД за счет снижения консультативной нагрузки на врачей-специалистов.

Мировые данные по изучению влияния ДМ на параметры углеводного обмена и качество жизни неоднозначны в первую очередь из-за того, что используемые системы ДМ сильно варьируют. В метаанализе Hangaard S. и соавт., 2023, телемедицинских решений для лечения СД2 результаты демонстрировали положительное влияние внедрения телемедицины в практику оказания медицинской помощи пациентов с СД: изменение HbA1c составило -0,415% (95% доверительный интервал (ДИ) = от -0,482% до -0,348%), при этом наличие мониторинга способствовало повышению эффективности телемедицины [15]. Среди пациентов с СД1 телемедицинское вмешательство приводило к снижению показателя HbA1c в среднем на -0,26% [ 95% ДИ: от -0,37% до -0,15%] [16]. В данном метаанализе учитывались также вторичные конечные точки, такие как изменение массы тела, уровень глюкозы в крови натощак, количество тяжелых гипогликемических явлений, качество знаний о диабете, систолическое и диастолическое артериальное давление, уровень общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности и триглицеридов. В метаанализе Azevedo R. и соавт., 2023, было выявлено снижение уровня HbA1c в среднем на -0,40% [ 95% ДИ от -0,75 до -0,06%] при использовании телемедицинских технологий среди пациентов пожилого возраста как с СД1, так и с СД2 [17]. В целом, необходимо отметить, что дистанционные технологии преимущественно оказывают позитивное влияние на контроль гликемии, однако абсолютный эффект в снижении HbA1c не столь велик и не превышает 0,5%.

Важно также отметить, что большое влияние на эффективность цифровых систем может оказывать само устройство системы, наличие в ней напоминаний, удобство интерфейса и т.д. С учетом динамичности цифровых систем различные версии программы могут как положительно, так и негативно влиять на оказание медицинской помощи с их использованием.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. В исследовании не учитывался вклад получаемой пациентами терапии в достижение целевых значений гликемии. Также большое влияние на результаты могло оказать отсутствие ослепления участников исследования, однако изучение ДМ — системы, завязанной на взаимодействии врача и пациента — при ослеплении стало бы невозможным без участия некого третьего лица, что в свою очередь как минимум снизило бы безопасность оказания медицинской помощи и могло повлиять на приверженность пациентов к лечению.

По результатам проведенного многоцентрового исследования выявлено следующее.

Система ДМ, испытанная в ходе настоящего исследования, может оказывать благоприятный эффект на достижение целевых значений гликемии у лиц с СД1 и ряда пациентов с СД2, однако для повышения проработанности технологии, требуется более длительное изучение эффектов ДМ в реальной клинической практике.

Источники финансирования. Грант фонда «Сколково» по Соглашению от 08.11.2022 № 30600/08012/0008-2022

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Ибрагимова Л.И., Михина М.С., Соляник Е.А., Кокшарова Е.О., Сухоруких О.А., Рягина В.А. внесли существенный вклад в получение, анализ данных или интерпретацию результатов; Шестакова М.В., Омельяновский В.В., Мокрышева Н.Г. внесли существенный вклад в концепцию или дизайн исследования.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.