Из-за широкой распространенности нарушений углеводного обмена и состояний, связанных с инсулинорезистентностью, таких как сахарный диабет 2 типа (СД2), синдром поликистозных яичников (СПЯ) и ожирение, в мире наблюдается увеличение числа беременных женщин с гипергликемией, имеющих высокий риск гестационных осложнений для матери и ребенка. В Российской Федерации ситуацию усложняет ограниченный спектр инструментов контроля гликемии во время беременности: диетотерапия, физическая активность и инсулинотерапия. В последнее время появляется множество исследований о безопасном и эффективном применении метформина в рамках подготовки и ведения беременности, а также его использования в послеродовом периоде. В этой резолюции мы рассмотрим основные имеющиеся данные по использованию метформина во время, до и после беременности, включая период зачатия, лактацию и среднесрочные эффекты на потомство, благоприятные и возможные негативные эффекты метформина на здоровье женщины и ребенка, а также коснемся международного опыта его применения и юридических вопросов назначения метформина во время беременности в Российской Федерации.

По оценке Международной диабетической федерации, в 2021 г. у 16,7% всех беременных были выявлены нарушения углеводного обмена [1]. Иными словами, каждый шестой новорожденный на планете развивался в условиях гипергликемии у матери. В 80,3% случаев во время беременности встречается гестационный сахарный диабет (ГСД), в 10,6% — манифестный сахарный диабет 1 или 2 типа (СД1 или СД2), впервые выявленный во время беременности, в 9,1% — СД1 или СД2, существовавший до беременности [2]. Подобные эпидемиологические данные получены и в Российской Федерации. Например, в 2022 г. в Свердловской области у 16,4% беременных были выявлены нарушения углеводного обмена, у 95% из них — ГСД [3].

Все типы СД создают угрозу возникновения осложнений беременности. Но согласно множеству исследований, эти осложнения выявляются чаще при прегестационных формах СД [4]. Дело в том, что материнская гипергликемия, существовавшая до зачатия, может оказывать негативное влияние с первых дней развития зиготы, на этапах органогенеза, тогда как ГСД возникает позже, воздействуя на антропометрические параметры и метаболические процессы развития плода [5]. Большинство исследований связывают с прегестационным СД повышенную вероятность преэклампсии, кесарева сечения, преждевременных родов, врожденных аномалий развития плода, макросомии, гипогликемии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у новорожденных [4]. За последние 20 лет распространенность СД2 у беременных увеличилась более чем в два раза, что обусловлено растущей распространенностью ожирения, манифестацией СД2 в более молодом возрасте, а также увеличением количества беременных женщин в возрасте 35 лет и старше. Беременные женщины с СД2 часто принадлежат к чернокожим, латиноамериканским, азиатским этническим группам; обычно имеют избыточный вес или ожирение; и часто находятся в экономически невыгодном положении [23].

Наряду с СД2 в мире растет распространенность предиабета. Так, в США почти каждая четвертая женщина в возрасте 19–34 лет, т.е. оптимальном для беременности периоде, живет с предиабетом, который потенциально может перейти порог диабета [6]. Беременные женщины с невыявленным до зачатия СД2 представляют собой группу высокого риска врожденных аномалий у плода и перинатальной смертности по сравнению с беременностями, осложненными ГСД. Так, исследование в 2008–2010 гг. в Крайстчерче (Новая Зеландия) на основании оценки уровня HbA1c у 16 из 122 женщин на среднем сроке беременности 47 дней показало, что HbA1c=5,9–6,4% на ранних этапах беременности после исключения из анализа женщин, направленных на лечение ГСД, ассоциировался с увеличением относительного риска врожденных аномалий в 2,67 (1,28–5,53) раза, преэклампсии — в 2,42 (1,34–4,38) раза, дистоции плечиков — в 2,47 (1,05–5,85) раза, перинатальной смертности — в 3,96 (1,54–10,16) раза [7]. В проспективном исследовании на базе больницы Дель Мар в Барселоне многоэтнической популяции, включавшей 1228 беременных женщин, HbA1c≥5,9% независимо ассоциировался с 3-кратным увеличением риска макросомии плода (95% доверительный интервал, от 1,127 до 8,603, р=0,028) и преэклампсии (95% доверительный интервал, от 1,086 до 11,532, р=0,036) [8]. Примечательно, что в ретроспективном сравнительном исследовании, проведенном в Израиле, исходы беременности у женщин с предиабетом и прегестационным СД2 существенно не различались, за исключением более частых случаев макросомии и гипербилирубинемии у новорожденных в группе СД2 [9]. Однако отсутствие контрольной группы беременных женщин без нарушений углеводного обмена не позволили сделать однозначных выводов о сопоставимости влияния предиабета и СД2 во время беременности.

Комментарий экспертов

Приведенные выше данные подтверждают необходимость адекватной подготовки женщины к беременности. С целью профилактики возникновения пороков развития плода и неблагоприятных исходов беременности пациенткам с СД2 рекомендуется начинать прегравидарную подготовку не позднее, чем за 3–4 месяца до планируемой беременности [10]. Целью контроля гликемии до зачатия является достижение уровня HbA1c<6,5%, глюкозы плазмы крови натощак<6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды <7,8 ммоль/л. Например, ретроспективное когортное исследование беременных женщин с прегестационным СД2 в штате Калифорния (США) в период с 1997 по 2006 гг. показало, что при адекватной компенсации углеводного обмена до зачатия по сравнению с поздним обращением во время беременности риск внутриутробной гибели плода снижается в 11,37 раза (95% ДИ=6,10–21,16), а риск преждевременных родов — в 1,55 раза (95% ДИ=1,03–2,32) [11]. Инсулин является предпочтительным фармакологическим лечением для женщин с СД2 и ГСД [6]. Пациенткам с СД2, планирующим беременность, для достижения и поддержания целевого уровня гликемического контроля рекомендуется назначить инсулинотерапию [10]. Если же беременность наступила на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов, то, согласно актуальным клиническим рекомендациям, необходимо отменить эти препараты и назначить инсулин [10].

В основе СД2 лежит инсулинорезистентность, что требует в ряде случаев назначения больших доз инсулина (>2 Ед/кг) и более тщательного обучения беременных своевременной самостоятельной титрации. Необходимо учитывать опасение пациенток использовать большие дозы инсулина, что обуславливает обсуждение вопроса о дополнительной терапии метформином для оптимизации режима инсулинотерапии.

Однако не стоит забывать и о низкой частоте планирования беременности у пациенток с СД2. Женщины с СД2 менее осведомлены и реже обращаются за медицинской помощью на этапе прегравидарной подготовки. Так, например, проспективное исследование национальной когорты в 2013–2017 гг. в Великобритании продемонстрировало, что у женщин с СД2 при планировании беременности наблюдалось почти 3-кратное улучшение «оптимальной» подготовки к беременности (5,8% и 15,1%; р=0,021) [12]. Использование метформина в комплексе с другими лекарственными средствами может улучшить метаболический статус при вступлении в беременность.

Существует также немалое количество пробелов в доказательной базе подготовки к беременности женщин с предиабетом. Они часто не знают о важности контроля углеводного обмена, поэтому поздно обращаются в женскую консультацию. Например, до 55% таких женщин обращаются к врачу только после 15 недели гестации [9]. Соблюдение диеты, повышенная физическая активность и прием метформина — единственные доступные опции лечения предиабета в Российской Федерации [10]. Как быть, если женщине удается достичь адекватного контроля гликемии только при сочетании метформина с изменением образа жизни? В этом случае возникает противоречие при отмене данного препарата при планировании беременности, так как отмена метформина может ухудшить гликемический контроль, что ассоциируется с повышением риска неблагоприятных исходов беременности. В то же время подобным пациенткам по очевидным причинам не назначается инсулинотерапия. Отсюда следует вывод, что, опасаясь гестационных осложнений метформина, мы можем подвергнуть пациенток риску развития осложнений беременности, связанных с гипергликемией.

Не стоит забывать и о том, что с инсулинорезистентностью и гипергликемией может быть связан СПЯ, при котором часто наблюдается бесплодие. Согласно Кокрейновскому обзору 2019 г., при приеме метформина увеличивается вероятность наступления успешной беременности по сравнению с плацебо [13]. В рекомендациях 2023 г. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) отмечает, что для пациенток с СПЯ можно рассмотреть продолжение приема метформина и во время беременности в некоторых случаях — при риске преждевременных родов (для снижения этого риска) и для ограничения гестационной прибавки веса у матери с СПЯ [14].

В результате гормональных изменений во время беременности возникает состояние повышенной физиологической инсулинорезистентности. При нормальной беременности происходит адаптация бета-клеток с увеличением массы и функции бета-клеток. У женщин с СД2 ранее существовавшая резистентность к инсулину усугубляется беременностью, и поскольку функция бета-клеток нарушена, это может привести к более тяжелой гипергликемии во время беременности. Во втором и третьем триместрах у женщин с СД2 происходит более выраженное усиление глюконеогенеза и липолиза, что приводит к более высоким постпрандиальным подъемам глюкозы [15][16]. У женщин с СД2 к 20–24 неделе требуется удвоение дозы инсулина, к 30-й — увеличение дозы втрое [17]. Здесь следует отметить, что с повышением дозы инсулина увеличивается и вероятность побочных явлений: гипогликемии, увеличение веса у матери [18]. Нельзя забывать и о том, что не каждая беременная женщина с СД2 готова придерживаться режима многократных ежедневных инъекций инсулина.

Поэтому у врачей во всем мире сохраняется интерес к использованию пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности, в первую очередь, метформина. Однако длительное время его применение ограничивалось из-за отсутствия убедительных данных по безопасности для матери и плода, ведь метформин свободно проникает через плаценту и поступает в систему кровообращения плода [19]. Считалось, что, в отличие от метформина, инсулин не проникает через плаценту из-за большой молекулярной массы, поэтому не может напрямую оказывать влияние на плод [20][21].

В норвежском проспективном исследовании 257 участниц с СПЯ в первом триместре беременности были рандомизированы в группы приема метформина 2000 мг в сутки и плацебо до родоразрешения [22]. Они статистически значимо не отличались по частоте преэклампсии и ГСД, но у получающих метформин вес в среднем был на 2,2 кг ниже к концу беременности, и среди них на 7,4% реже регистрировались преждевременные роды (р=0,03).

В 2020 г. вышло крупное исследование по сравнению исходов беременности при использовании метформина (MiTy) [23]. В нем приняли участие 502 женщины с СД2, которые были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы: метформин 1000 мг дважды в день + инсулин и плацебо дважды в день + инсулин. По результатам, лучший гликемический контроль был достигнут среди принимавших метформин (HbA1c 5,9% против 6,1% в группе сравнения, р=0,015), им требовалась меньшая доза инсулина (1,1 МЕ/кг/сут против 1,5 МЕ/кг/сут, p<0,0001), и у них была меньше прибавка веса во время беременности (7,2 против 9,0 кг, p<0,0001). В группе метформина на 45% реже встречался вес ребенка при рождении более 4000 г (р=0,046), на 15% реже прибегали к родоразрешению с помощью кесарева сечения (р=0,031), средний вес новорожденных был меньше (3156 г против 3375 г, р=0,002). Не было обнаружено статистически значимой разницы между группами по частоте преждевременных родов, мертворождения, потери беременности, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии, дистоции плечиков, ОРДС, родовых травм, неонатальной смерти.

В 2023 г. вышло продолжение исследования MiTy Kids, в котором на протяжении двух лет наблюдались дети, рожденные от участниц MiTy [24]. У детей, матери которых принимали метформин, средний индекс массы тела (ИМТ) по Z-показателю, как и толщина кожных складок, статистически значимо не отличались от детей, матери которых получали плацебо. Стоит отметить, что в группе метформина наблюдался пик ИМТ между 6 и 12 месяцами, но к 24 месяцу средний ИМТ сравнялся с таковым в группе сравнения.

Существенная информация по применению метформина при ГСД была получена в исследовании MiG (Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes) пациенток из Окленда (Новая Зеландия) и Аделаиды (Австралия) [25]. 751 участница на 20-33 неделе гестации была рандомизирована в группы по терапии: метформин (с инсулином или без него) и инсулин. К моменту родоразрешения пациентки, принимавшие метформин, не отличались от пациенток на инсулинотерапии по уровню контроля гликемии, частоте гипертензивных осложнений, толерантности к глюкозе после родов, а новорожденные от матерей из разных групп статистически значимо не различались по частоте неонатальной гипогликемии, ОРДС, родовых травм, внутриутробной гипоксии [25]. Авторы отмечают, что в группе метформина 92,6% пациенток продолжили получать этот препарат до конца беременности, а 46,3% дополнительно использовали инсулин [25]. При приеме метформина наблюдалось увеличение числа спонтанных преждевременных родов, а не ятрогенных преждевременных родов [25]. Причина этого не ясна.

Хотя метформин кажется безопасной альтернативой инсулинотерапии, он проникает через плаценту. Результаты исследования потомства при применении метформина при гестационном диабете (MiG TOFU — Metformin in gestational diabetes: the offspring follow-up) через 2 года показали, что дети, подвергшиеся воздействию метформина, имеют аналогичную общую жировую массу, но увеличенное количество подкожного жира, что позволяет предположить возможное уменьшение количества висцерального жира по сравнению с младенцами, не подвергавшимися воздействию [26]. Также авторы опубликовали некоторые новые данные по исследованию MiG. Так, у матерей из Аделаиды, принимавших метформин, были выше показатели гликемии во время беременности (р=0,002), с чем, видимо, было связано более частое рождение ребенка с размерами больше 90-го процентиля — 20,7% против 5,9% в группе инсулина (р=0,0029) [26]. Тем примечательней, что показатели антропометрии и распределение жира у детей из Аделаиды не отличались к 7 годам. В Окленде у матерей, рандомизированных в группу на прием инсулина, была тенденция к исходно большему ИМТ (35,4 против 32 кг/м2 в группе инсулина, р=0,08), но меньшему набору веса во время беременности (+0,4 кг против +1,6 кг, р=0,07). У 9-летних детей, матери которых принимали метформин, была больше окружность верхней конечности (23,0 см против 21,2 см, р=0,02), что, вероятно, отчасти произошло из-за отложения жира (1568 г против 1285 г, р=0,047). Также у них отмечалась большая окружность талии (69,1 см против 64,2 см, р=0,04) и отношение окружности талии к росту (0,51 против 0,47, р=0,02). В этой же группе наблюдалась тенденция (на пограничном для статистической значимости уровне) к большему весу, большей толщине кожной складки в области трицепсов. Остальные антропометрические измерения, в том числе распределение жира, не различались между группами. Группы из обоих городов статистически значимо не различались между собой и по метаболическим показателям (глюкозе крови, гликированному гемоглобину (HbA1с), печеночным трансаминазам, триглицеридам, инсулину, инсулинорезистентности, адипонектину, лептину), за исключением ферритина, который был несколько выше в группе метформина (52 мкг/л против 40 мкг/л, р=0,009), но оставался в пределах общепринятых референтных значений [26].

Комментарий экспертов

Строгий контроль гликемии во время беременности является непременным условием для минимизации риска осложнений беременности. Как показывают исследования, при ГСД и СД2 у беременных в 14–35% случаев регистрируется макросомия, в 13,3–20% — гестационная артериальная гипертензия, в 6–70% (по разным классификациям) — преэклампсия, в 50–100% — плацентарная недостаточность, в 20–60% — многоводие, в 35-70% — выкидыш, а у новорожденных в 6–45% случаев — гипогликемия, в 25–44% — гипербилирубинемия, в 3–4% — ОРДС, в 8–9,7% — врожденные пороки развития [27–31].

Согласно исследованию HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), не существует каких-либо целевых значений гипергликемии, при которых риск осложнений беременности был бы нивелирован [32]. Поэтому, чтобы снизить вероятность развития данных состояний, следует придерживаться строгих целевых показателей углеводного обмена. При СД2 во время беременности целевыми показателями являются [33]:

При ГСД [33]:

В актуальной версии российских клинических рекомендаций по СД2 2022 г. и ГСД 2013 г. указывается на недопустимость приема пероральных сахароснижающих препаратов, вследствие чего инсулинотерапия остается единственной разрешенной медикаментозной опцией контроля гипергликемии во время беременности [10][34]. Хотя метформин, как и инсулин, относится к категории В применения при беременности (по классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств США) [35]. Данная категория означает, что в исследованиях на животных не было выявлено токсического влияния препарата на плод, но адекватных исследований на беременных женщинах не проводилось.

Запрет на использование метформина во время гестации во многом связан с опасениями его пагубного влияния на развитие плода. Существует несколько исследований, в которых такое влияние подтверждалось. Например, в 2019 г. в норвежском исследовании (число участников, завершивших протокол, — 141) у детей в группе, где матери принимали метформин во время беременности по поводу СПЯ, был выше ИМТ по Z-критерию по сравнению с плацебо (разница средних 0,41, р=0,03) [36]. Однако изначально в исследование приглашалось 255 детей, и на приглашение ответило только 55% — в таком случае результаты могли быть искажены так называемой систематической ошибкой отбора. Вспоминая исследование MiG TOFU, можно отметить, что часть результатов по увеличению антропометрических параметров была получена на границе статистической значимости, а значит, не может быть с уверенностью перенесена на общую популяцию. Опасения многих экспертов вызвало исследование на беременных самках мышей, которое показало уменьшение у родившихся самцов размера яичек, диаметра семенных канальцев и количества клеток Сертоли, участвующих в созревании сперматозоидов [37]. Но стоит учитывать, что в исследовании использовалась колоссальная по человеческим меркам доза метформина — 300 мг/кг в день.

Последние исследования и подход авторитетных зарубежных медицинских сообществ заставляет пересмотреть принципы сахароснижающей терапии у данной группы пациенток. Исследование MiG является наглядным примером более высокой приверженности женщин к простой и удобной схеме лечения. Действительно, на практике врачи сталкиваются с ситуациями, когда беременной пациентке может быть не очевидна необходимость назначения инсулина (например, когда гликемия натощак незначительно превышает целевые показатели или пациентка настаивает на назначении метформина, имея опыт лечения в западной медицине).

Многие зарубежные профессиональные медицинские ассоциации допускают назначение метформина беременным женщинам с СД2 и ГСД (табл. 1).

Кроме того, в рекомендациях Американской диабетической ассоциации (2024 г.) указано, что метформин, который назначался для лечения СПЯ, и индукции овуляции, должен быть отменен к концу первого триместра [38]. Рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования, сравнивающие метформин с другими методами индукции овуляции у пациенток с СПЯ, не продемонстрировали преимуществ в предотвращении самопроизвольных абортов и ГСД, нет никакой доказательной базы продолжать прием метформина у этих женщин [38]. Исследования по использованию метформина для снижения риска ГСД у женщин с ожирением и СПЯ не показали пользы [43]. Применение метформина у беременных с ранним токсикозом может усугубить тошноту и рвоту, а также имеющийся дефицит витаминов группы В и фолатов [44][45]. А из-за потенциального риска задержки внутриутробного роста (ЗВУР) плода или ацидоза на фоне плацентарной недостаточности метформин не следует назначать беременным с артериальной гипертензией или преэклампсией, а также при высоком риске ЗВУР плода [38][46]. Из-за своей почти безграничной способности повышать и титровать дозы для контроля уровня гликемии инсулин считается наиболее эффективным средством контроля гипергликемии, связанной с ГСД [40]. В клинических исследованиях, сравнивающих метформин с инсулином, потребность в дополнительном назначении инсулинотерапии для достижения гликемического контроля колеблется от 26 до 50% у женщин, использующих метформин [25][40][44][45].

В последнее время все более актуальными становятся вопросы ведения пациенток с ГСД после родоразрешения. Ретроспективное когортное исследование, используя базу данных первичной медико-санитарной помощи в Соединенном Королевстве за 1990–2016 гг., выявило 9 118 женщин с диагнозом «ГСД», которые были случайным образом сопоставлены с 37 281 женщиной из контрольной группы по возрасту и срокам беременности. Это сравнение показало, что после ГСД в 22 раза повышается риск развития СД2, артериальной гипертензии — в 1,85 раза, ишемической болезни сердца — 2,78 раза [47]. При этом риск возникновения СД2 увеличивается каждое десятилетие: 20% — через 10 лет после выявления ГСД, 30% — через 20 лет, 40% — через 30 лет, 50% — через 40 лет, 60% — через 50 лет [48].

Если после беременности был выявлен предиабет, то назначение метформина снижает вероятность прогрессирования в СД2 на 40% [38]. Для того, чтобы предотвратить развитие СД2, необходимо информировать женщину о пользе рационального питания и адекватной физической активности и при необходимости обсудить возможность назначения метформина [38].

Кормление грудью имеет колоссальные преимущества как для здоровья ребенка, так и для здоровья матери. В частности, грудное молоко, помимо общеизвестных преимуществ, снижает риск возникновения СД2 у ребенка на 24–32%, избыточной массы тела, младенческой смертности, усиливает когнитивные способности [49]. У кормящей матери с ГСД в анамнезе улучшается чувствительность к инсулину, снижается уровень глюкозы плазмы натощак и после еды, а также в 2 раза — риск СД2 [50].

Комментарий экспертов

Послеродовая тактика ведения пациенток с нарушениями углеводного обмена в анамнезе сводится к двум основным аспектам: 1) определить необходимость дальнейшей сахароснижающей терапии и 2) если сахароснижающая терапия требуется, определить ее безопасность при грудном вскармливании.

ГСД. Согласно концепции «четвертого триместра», в первые 12 недель после родов создаются наиболее благоприятные условия для вмешательства клиницистов для укрепления здоровья родильницы, поскольку беременность является своеобразным стресс-тестом для сердечно-сосудистой системы и обмена веществ женщины [51]. Следует информировать всех родильниц с ГСД в анамнезе о необходимости прохождения обследования, особенно перорального глюкозотолерантного теста через 4–12 недель после родоразрешения с целью раннего выявления нарушений углеводного обмена.

СД2. С учетом положительного влияния грудного молока на здоровье матери и ребенка важным становится создание максимально комфортных условий для грудного кормления пациенткой с нарушениями углеводного обмена. В настоящее время рекомендовано перед началом периода вскармливания переводить женщин с СД2 с пероральных сахароснижающих препаратов на инсулинотерапию [33].

Метформин более удобен для применения, не увеличивает вероятность развития гипогликемии и улучшает чувствительность к инсулину. Исследования показывают, что метформин практически не выделяется с грудным молоком. Концентрация метформина в грудном молоке не превышает 1,08% от исходной, что ниже порога опасения [44]. Поэтому его применение во время лактации разрешается некоторыми зарубежными профессиональными медицинскими ассоциациями [39][43][44][46]. Однако для появления соответствующих рекомендаций по приему метформина во время грудного вскармливания в Российской Федерации требуются дальнейшие исследования.

На данный момент в Российской Федерации не совсем ясно обозначена маршрутизация и алгоритм обследования данной группы пациенток после выписки из роддома. Согласно Приказу Минздрава РФ от 20.10.2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», после выписки из роддома пациентка с выписным эпикризом направляется в женскую консультацию для послеродового диспансерного наблюдения. К сожалению, срок, в который нужно обратиться, в данном Приказе не уточняется. На практике мы часто сталкиваемся с тем, что пациентка не посещает лечебно-профилактические учреждения после родов. Также не совсем ясны «зоны ответственности» врачей после выписки пациентки: кто должен наблюдать за восстановлением родовых путей, самочувствием матери, а кто — определять состояние углеводного обмена. В вышеуказанном Приказе отмечено, что при выписке родильницы из роддома лечащий врач должен сделать разъяснения только о пользе продолжительного грудного вскармливания и адекватной контрацепции. В реальной клинической практике приходится сталкиваться с ситуациями, когда пациенткам с гипергликемией во время беременности при выписке не давалось никаких рекомендаций о контроле показателей углеводного обмена в послеродовом периоде, о необходимости соблюдения контрацепции и подготовке к следующей беременности. Таким образом, из-за вышеперечисленных факторов мы теряем возможность раннего выявления и профилактики гипергликемии в группе молодых пациенток.

Мы предполагаем, что адекватный алгоритм послеродового ведения родильницы с анамнезом ГСД, СД1 или СД2 во время беременности должен выглядеть следующим образом.

1.Лечащий врач роддома в выписном эпикризе подобной пациентки должен дать рекомендацию об обращении к эндокринологу, терапевту или врачу общей практики для контроля показателей углеводного обмена и определения дальнейшей тактики ведения. Учитывая хронический характер нарушений углеводного обмена, нам представляется целесообразным, что диспансерное наблюдение родильниц должно происходить в обычных, взрослых амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ).

2.Если у пациентки был выявлен ГСД, то в выписном эпикризе следует указать, что к вышеуказанным специалистам желательно обратиться в течение 4–12 недель или раньше, если появились симптомы гипергликемии (жажда, полиурия, сухость во рту) [33]. При уровне глюкозы натощак менее 7 ммоль/л таким пациенткам нужно провести в АПУ пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена [33]. Всем пациенткам с ГСД в анамнезе требуется пожизненный скрининг на предмет развития предиабета или СД не реже 1 раза в 1–3 года [38].

3.Родильницам с СД в выписной эпикриз должны быть внесены рекомендации штатного эндокринолога или эндокринолога-консультанта роддома по частоте самоконтроля гликемии, схеме сахароснижающей терапии, диете и физической активности. Если пациентка планирует кормление грудью, то при наличии показаний ей должна быть назначена инсулинотерапия и даны рекомендации по коррекции доз инсулина во время лактации. Нам представляется целесообразным рекомендация о консультации эндокринолога АПУ таким пациенткам в течение 3–5 дней, если им рекомендована инсулинотерапия, либо консультация терапевта / врача общей практики / эндокринолога в течение 1–3 месяцев, если родильнице назначена пероральная сахароснижающая терапия, либо более ранняя консультация, если пациентка наблюдает регулярные нецелевые значения уровня глюкозы крови.

4.В выписном эпикризе роддома должно быть указание на необходимость избегать нежелательной беременности и использовать адекватные методы контрацепции в связи с пагубным влиянием нераспознанной гипергликемии на плод. Любая беременность при СД должна быть запланирована, и подготовку к ней, по возможности, следует вести под контролем команды специалистов: эндокринолога, акушера-гинеколога, диетолога, инструктора школы «Сахарного диабета» [38].

В 2023 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения Минздрава России были обновлены инструкции по медицинскому применению препаратов Глюкофаж® (метформин в таблетках, покрытых пленочной оболочкой) и Глюкофаж®Лонг (метформин в таблетках с пролонгированным высвобождением) [52][53]. Беременность была исключена из раздела «Противопоказания» и перенесена в раздел «С осторожностью».

Производителем в инструкции по медицинскому применению были внесены следующие сведения об особенностях приема данных препаратов во время беременности и в период грудного вскармливания.

В разделе «Особые указания» производителем дана информация о том, что «применение препарата во время беременности возможно только по рекомендации лечащего врача с учетом отношения ожидаемой пользы для матери к возможному риску для плода и ребенка» [52][53]. Инструкцией по медицинскому применению не рекомендуется сочетать грудное вскармливание и прием метформина.

В актуальных российских клинических рекомендациях по ведению СД2 и ГСД указывается, что назначение метформина во время беременности и лактации противопоказано [10][34]. Следующее обновление данных рекомендаций планируется не ранее 2024–2025 гг. В связи с этим у практикующих врачей возникают вопросы по юридическим основаниям назначения метформина женщинам рассматриваемых категорий до появления разрешения в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи. Согласно Федеральному закону №323-ФЗ (ред. от 24.07.2023), ст. 37, ч. 15: «Назначение и применение лекарственных препаратов, ..., не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии». Таким образом, при наличии клинической необходимости препараты Глюкофаж® и Глюкофаж®Лонг могут быть назначены беременной пациентке по решению врачебной комиссии и при отсутствии противопоказаний. Прием метформина при кормлении грудью на данный момент противопоказан как клиническими рекомендациями, так и инструкцией по медицинскому применению метформина.

Благодаря проведенным исследованиям и опыту международных медицинских ассоциаций существуют доказательства безопасного и эффективного приема метформина во время беременности. Пользу могут получить как пациентки с СД2 и предиабетом (улучшение показателей углеводного обмена до зачатия и во время беременности), так и женщины с СПЯ (положительные эффекты метформина в виде увеличения вероятности зачатия, снижении риска преждевременных родов и ограничение гестационной прибавки веса у матери).

Необходима дальнейшая работа для понимания схем назначения метформина в течение года до начала беременности и для изучения показаний, при которых назначается метформин во время беременности. С осторожным оптимизмом ожидаем заседания рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций по СД2, ГСД и СПЯ, в ходе которых метформин может быть юридически одобрен для применения во время беременности.

Источник финансирования. Совет экспертов, результаты которого легли в основу этой статьи, проводился при поддержке ООО «Мерк».

Конфликт интересов. Все авторы статьи принимали участие в совете экспертов по оценке эффектов метформина в лечении беременных пациенток с СД2, который проводился при поддержке ООО «Мерк», и результаты которого легли в основу этой статьи.

Участие авторов. Шестакова М.В. и Мельниченко Г.А. — концепция, редактирование и финальное утверждение рукописи; Андреева Е.Н., Сухарева О.Ю., Воротникова С.Ю., Ибрагимова Л.И., Бурумкулова Ф.Ф., Демидова Т.Ю., Дерябина Е.Г., Тиселько А.В., Чулков В.С. — написание, редактирование и финальное утверждение рукописи. Все авторы внесли значимый вклад в написание рукописи и подготовку к печати.