Хроническое двустороннее воспаление краев век (блефарит) является одним из наиболее часто встречающихся глазных заболеваний. Воспалительный процесс может затрагивать различные структуры века: кожу, фолликулы ресниц, мейбомиевые железы, как по отдельности, так и одновременно, что отражается в клинической картине заболевания. В 55% случаев хронический блефарит сопровождается дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) [1]. Статистические данные свидетельствуют: каждый 5-й пациент в общей структуре воспалительных заболеваний глаза страдает хроническим блефаритом, что составляет 40,2% от общего числа обращающихся за амбулаторной помощью [2].

На формирование блефарита оказывают влияние ряд общих и местных факторов. Общие факторы представлены наличием сахарного диабета (СД), поражения желудочно-кишечного тракта, бронхиальной астмы, атеросклероза сонных артерий, гипотиреоза, гиперлипидемии, воспаления придаточных пазух носа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, нарушений иммунной системы, системного использования глюкокортикостероидов [3]. Местные факторы характеризуются бактериальными инфекциями (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium speciei, Propionibacterium acnes, Enhydrobacter), заболеваниями кожи (розацеа или акне, себорейный или атопический дерматит), поражением век пыльцой растений (Streptophyta), некорригированными аномалиями рефракции [4].

Клинический опыт демонстрирует высокий процент заболеваемости хроническим блефаритом лицами, страдающими СД. В процессе формирования хронического воспалительного процесса в веках происходят нарушения микрокровотока и микролимфотока, при этом микроциркуляторные нарушения могут предшествовать анатомическим изменениям [5]. Системные макро- и микроциркуляторные нарушения играют также ключевую роль и в патогенезе осложнений такого заболевания, как СД. Устойчивая гипергликемия, ведущая к развитию оксидативного стресса, в сочетании с вялотекущей воспалительной реакцией приводит к изменениям в структуре микрососудистой стенки (в первую очередь эндотелия сосудов), механизмах регуляции гемодинамики и перераспределения кровотока, снижая метаболизм капилляров и нарушая питание тканей, оказывая непосредственное влияние на состояние краев век [6].

При клиническом осмотре у доминирующего числа пациентов с СД2 отмечают наличие либо сочетанного поражения век (блефарита с ДМЖ), либо изолированной ДМЖ, что в значительной степени повышает риск развития синдрома сухого глаза у этой категории пациентов [7].

Роль диабетической микроангиопатии в механизме развития хронического блефарита при СД 2 типа (СД2) еще до конца не изучена [8]. Особое значение придается мониторингу состояния местного кровотока и лимфотока, который важен для понимания роли микроциркуляции (МЦ) в патогенезе хронического блефарита.

Неинвазивно и объективно исследовать микроциркуляторное русло позволяет оптический метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В России с 2017 г. с помощью ЛДФ проводили исследования состояния МЦ кожи предплечья и стопы при СД [9][10][11]. При этом нарушения МЦ в веках при СД изучено не было, что и стало предметом нашего исследования.

Выявить особенности микроциркуляторных нарушений век при хроническом блефарите у пациентов с СД2.

Место проведения: исследование проведено на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова».

Время проведения: октябрь 2022 — август 2023 гг.

Исследование было проведено у 57 пациентов (114 глаз) европеоидной расы. Среди них — 37 пациентов (74 глаза), средний возраст 69,5±7,5 года с хроническим смешанным двусторонним блефаритом и СД2 — составили 1 группу. Пациенты 1 группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от уровня гликированного гемоглобина (HbA1с): подгруппа 1а (19 пациентов, 38 глаз, средний возраст — 65,3±4,1 года) — больные с СД2 и средним уровнем HbA1с 6,7±1,2; подгруппа 1б (18 пациентов, 36 глаз, средний возраст — 68,7±3,6 года) — больные с СД2 и средним уровнем HbA1с 8,2±1,3. Во 2 группу были включены 20 пациентов (40 глаз), средний возраст 67,2±4,3 года с хроническим смешанным двусторонним блефаритом без СД.

Критерии включения: возраст от 60 до 80 лет (диапазон обусловлен встречаемостью блефарита и возрастными особенностями МЦ), установленный диагноз хронического смешанного блефарита, верифицированный диагноз СД2.

Критерии исключения: оперативные вмешательства в области век, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний.

Способ формирования выборки — произвольный.

Проведено одноцентровое наблюдательное одномоментное контролируемое одновыборочное нерандомизированное исследование.

Основанием для формирования подгрупп служил средний уровень HbА1с, который необходим для дальнейшего сравнительного анализа с рядом офтальмологических показателей [12][13].

Методом ЛДФ исследовали МЦ век (комплекс лазерный диагностический «ЛАЗМА МЦ», ООО НПП «ЛАЗМА», Россия). Исследование проводили в положении пациента лежа при комнатной температуре 23 °С. Датчик был зафиксирован попеременно в медиальной, средней и латеральной частях верхнего и нижнего века, в каждой точке трехкратно в течение 6 минут. Определяли параметры: М (перф. ед.) — величину средней перфузии; σ (перф. ед.) — среднее колебание М; Kv (%) — коэффициент вариации, отношение σ и М; А/M — активность регуляторного фактора, где А — максимальная усредненная амплитуда колебаний в данном диапазоне частоты; Н — нейрогенные осцилляции; М — миогенные осцилляции; Д — дыхательные осцилляции; С — сердечные осцилляции.

Статистическую обработку данных проводили с применением программы «GraphPad Software» (Boston, USA). Нормальное распределение значений обуславливало определение среднего значения, стандартного отклонения, различий с использованием t-критерия Стьюдента, парного t-критерия Стьюдента; ненормальное распределение — медианы, квартилей, U-критерия Манна-Уитни, критерия Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при вероятности ошибки, равной или менее 5% (р≤0,05).

Все процедуры, выполненные с участием людей, соответствовали этическим принципам Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам. Всеми пациентами было подписано информированное добровольное согласие на проведение обследования (разрешение локального этического комитета ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова», протокол №47, 19.09.2022).

Результаты исследования параметров микроперфузии и вейвлет-анализа пациентов обеих групп представлены в табл. 1.

При обследовании пациентов с хроническим смешанным блефаритом на фоне СД2 (1 группа) в коже век было выявлено уменьшение М кровотока при увеличении σ и Kv кровотока и лимфотока с преобладанием дыхательных осцилляций кровотока, что характерно для ишемического типа нарушения кровообращения с выраженным усилением функционирования регуляторных механизмов активного контроля МЦ. Данная напряженность регуляции препятствует формированию декомпенсированных нарушений МЦ и угнетению тканевого кровотока.

В ходе исследования МЦ лимфотока у пациентов 1 группы было зафиксировано умеренное увеличение его средней перфузии, что связано с ослаблением тонуса сосудов за счет повышения объема лимфатической жидкости, а также нарушением ее оттока.

По данным ЛДФ, для хронического смешанного блефарита у пациентов 2 группы был характерен венозный застой с умеренным угнетением вазомоторных, дыхательных и доминированием сердечных осцилляций кровотока, а также недостаточностью нейрогенных осцилляций лимфотока.

При сравнении показателей у пациентов 1а подгруппы и 2 группы установлены следующие различия: средняя перфузия кровотока (1а подгруппа: M=20,84±3,24 п. е.; 2 группа: M=22,47±1,48 п. е.) уменьшилась на 7,82% (p=0,005), при этом показатели среднего колебания М (1а подгруппа: σ=2,79±0,8 п. е.; 2 группа: σ=1,76±0,45 п. е.) и Kv повысились на 58,5% (p<0,001) и 75,7% (p=0,020) соответственно. У пациентов 1а подгруппы доминировали нейрогенные осцилляции (выраженное увеличение на 61,5% (p=0,0002)). Отмечен выраженный рост дыхательных осцилляций на 58,0% (p<0,001) и умеренный — сердечных на 29,4% (p=0,002).

При исследовании микроциркуляции лимфотока у пациентов 1а подгруппы зафиксировано умеренное увеличение средней перфузии (1а подгруппа: М=0,7±0,09 п. е.; 2 группа: M=0,54±0,05 п. е.) на 29,6% (p<0,001). Параметр среднего колебания М (1а подгруппа: σ=0,05±0,01 п. е.; 2 группа: σ=0,06±0,02 п. е.) снизился на 20% (p=0,007) и находился на нижней границе нормальных значений. Значение Kv МЦ лимфотока увеличилось на 32,2% (p=0,007) (рис. 1).

Сравнительный анализ показателей у пациентов 1б подгруппы и 2 группы показал уменьшение показателя средней перфузии кровотока у пациентов 1б подгруппы (М=21,17±2,95 п. е.) на 6% (p=0,016) и повышение показателей среднего колебания М (σ=2,35±0,58 п. е.) и Kv на 33,5% (p<0,001) и 40,55% (p<0,001) соответственно. Отмечено доминирование миогенных осцилляций (выраженное увеличение на 57,0% (p<0,001)) и умеренное возрастание дыхательных осцилляций (на 47,9% (p<0,001)).

Исследование МЦ лимфотока у пациентов 1б подгруппы показало умеренное увеличение средней перфузии (М=0,77±0,16 п. е.) на 42,6% (p<0,0001). Параметр среднего колебания М (σ=0,05±0,01 п. е.) снизился на 20% (p=0,008) и находился на нижней границе нормальных значений. Значение Kv микроциркуляции лимфотока увеличилось на 31,5% (p=0,030).

При сравнении показателей микроциркуляции у пациентов 1а и 1б подгрупп обнаружено значимое увеличение σ на 15,8% (р=0,009) с возрастанием нейрогенных (на 28,6% (р=0,016)) и миогенных (на 17,8% (р=0,044)) осцилляций у пациентов 1а подгруппы и понижение средней перфузии лимфотока на 9,09% (р=0,022) (рис. 2).

В настоящее время установлено, что СД является ведущим системным фактором риска развития блефарита, приводящим к изменению структуры и функции сальных желез. При диабете в ацинарных клетках мейбомиевых желез наблюдают различные цитологические изменения: расширение, атрофию или фиброз, снижение плотности, отложение липидных веществ, инфильтрацию воспалительными клетками, пролиферацию фиброзных тканей, ведущие к развитию ДМЖ и блефарита [14]. Полученные в ходе исследования результаты о возрастании дыхательных осцилляций при хроническом смешанном блефарите можно объяснить снижением микроциркуляторного давления и ухудшением оттока крови из микроциркуляторного русла в связи с ростом ее объема в венулярном звене, что совпадает с данными, полученными Д.А. Куликовым в своих исследованиях [15].

На состояние век оказывает воздействие уровень гипергликемии, гликирования белков и окислительный стресс, способствующий развитию эндотелиальной дисфункции и сосудистых осложнений при СД [16]. Используя метод допплеровской флоуметрии, G. Walther показал, что метаболический синдром связан с эндотелиально-зависимой и эндотелиально-независимой дисфункцией, влияющей на макро- и на микрососудистую систему [17].

Возрастание значения Kv МЦ лимфотока указывает на умеренное усиление функционирования регуляторных систем — повышение вазомоторной активности микрососудов. Аналогичные результаты получены Е.В. Бирюковой с соавт. [18]. Рост временной изменчивости перфузии и доминирование нейрогенных осцилляций у пациентов 1а подгруппы указывает на интенсивную эрготропную направленность регуляции микроциркуляторно-тканевой системы, понижение периферического сопротивления сосудов, увеличение нутритивного кровотока. Умеренное увеличение сердечных осцилляций, по мнению П.В. Васильева, может быть обусловлено повышенным притоком крови в микроциркуляторное русло вследствие снижения эластичности сосудистой стенки [19]. Преобладание выраженных миогенных осцилляций у пациентов в 1б подгруппе указывало на рост числа функционирующих капилляров, что подтверждается данными исследований А.П. Васильева с соавт. [20].

Следует подчеркнуть, что микроциркуляторные изменения лимфотока у пациентов 1б подгруппы были более выраженные, чем у пациентов 1а подгруппы. Увеличение усредненной перфузии лимфотока у пациентов 1б подгруппы было обусловлено ослаблением тонуса сосудов с повышением объема лимфатической жидкости, а также нарушением ее оттока.

СД2 — широко распространенное заболевание, сопровождающееся комплексом микрососудистых осложнений в разных органах и системах. Роль нарушения МЦ век при СД2 мало изучена и является предметом активных исследований.

ЛДФ является объективным, количественным методом для оценки микрососудистых изменений у пациентов с хроническим блефаритом при СД. Легкий неинвазивный доступ к микрососудам кожи и возможность неоднократной их идентификации в реальном времени подчеркивает обширные диагностические возможности данной технологии. Оценка совокупности информационных, энергетических и нелинейных параметров колебательного компонента кровотока и лимфотока позволяет выявить тип функционального состояния в системе МЦ.

Анализ полученных результатов и сравнение с данными пациентов с хроническим блефаритом без СД доказывает отрицательное влияние СД2 на микроциркуляторное русло. Нарушения МЦ, выявленные с помощью ЛДФ, варьируют в зависимости от среднего уровня HbA1с и в целом характеризуются более выраженным изменением функционального состояния микроциркуляторного кровотока и лимфотока по сравнению с показателями МЦ у лиц без СД. При СД2 установлен ишемический тип нарушения кровообращения в коже век с выраженным усилением функционирования регуляторных механизмов активного контроля МЦ с доминирующими нейрогенными осцилляциями при среднем уровне HbA1с 6,7±1,2 и миогенными — при среднем уровне HbA1с 8,2±1,3.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Сафонова Т.Н. — концепция и дизайн исследования, внесение в рукопись важных правок, редактирование, финальное утверждение рукописи; Зайцева Г.В. — концепция и дизайн исследования вклад в получение данных, внесение в рукопись важных правок; Кинтюхина Н.П. — обзор публикаций на тему статьи, обработка и анализ полученных данных, написание текста; Тимошенкова Е.И. — обзор публикаций на тему статьи, сбор клинического материала, обработка и анализ материалов, написание текста. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.