Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ), или ферментная недостаточность (ФН), — это нарушение секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железы (ПЖ), таких как амилаза, липаза и протеазы. При этом дефицит панкреатической липазы не может быть скомпенсирован другими отделами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1][2].

В результате прогрессирующей ЭНПЖ возникают мальабсорбция (нарушение всасывания в тонкой кишке) и мальнутриция (недостаточность питания) из-за недостаточной выработки ферментов для переваривания питательных веществ, особенно жиров [2]. У пациентов с нарушениями экзокринной функции ПЖ может и не наблюдаться симптомов заболевания или они могут быть слабовыраженными: легкий дискомфорт в области живота, незначительное вздутие, нормальная дефекация. Следует отметить высокие компенсаторные возможности организма в отношении дефицита ферментов (в норме ПЖ может выделять до 2 млн ЕД липазы в сутки), вследствие чего основные клинические симптомы ЭНПЖ — стеаторея, вздутие или метеоризм, дискомфорт и боли в животе — обычно возникают, когда выработка ферментов ПЖ уже снижается до показателей ниже 10% от физиологической нормы [3][4].

Прогрессирование ЭНПЖ также может приводить к дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и альбумина из-за нарушений всасывания [3]. Дефицит витамина D, последующие остеопения и остеопороз, остеопороз-ассоциированные переломы — широко распространенные осложнения ЭНПЖ [5–8]. В некоторых случаях на фоне ЭНПЖ также может наблюдаться дефицит витамина В12 из-за нарушений всасывания в тонкой кишке [9].

Наиболее изученными причинами развития ЭНПЖ являются хронический панкреатит и муковисцидоз, однако нарушения экзокринной функции ПЖ также могут возникать и на фоне других патологий, которым на данный момент уделяется недостаточно внимания в клинической практике. Клинические исследования и рекомендации по диагностике и коррекции ФН также сфокусированы на пациентах с хроническим панкреатитом или муковисцидозом. Данные о распространенности, патофизиологии и терапии ЭНПЖ при других заболеваниях остаются ограниченными. Важным этапом в терапии ЭНПЖ является разработка клинических рекомендаций Европейского панкреатического клуба, публикация которых запланирована на 2024 г. В рекомендациях планируется раскрыть проблему диагностики и терапии ЭНПЖ не только при хроническом или остром панкреатите, но также и при других состояниях, которые реже ассоциируются с развитием ФН ПЖ: хирургические операции ЖКТ, сахарный диабет (СД) и другие заболевания [10].

Настоящий обзор посвящен проблеме ЭНПЖ при СД 1 (СД1) и 2 типа (СД2): рассмотрены актуальные методы диагностики ЭНПЖ, предполагаемые механизмы развития ЭНПЖ на фоне СД, частота встречаемости ЭНПЖ у пациентов с СД, а также возможная терапевтическая стратегия коррекции ЭНПЖ в данной когорте пациентов. Клиническая картина ЭНПЖ у пациентов с СД зачастую оказывается «стертой», особенно на ранних стадиях, что приводит к несвоевременной диагностике и недооцененной важности коррекции ФН. Поскольку данный вопрос ранее мало освещался в медицинском сообществе, данная работа открывает возможность для дальнейшего обсуждения ЭНПЖ в контексте диабетологии. Обзор подготовлен по результатам Совета экспертов с участием авторов.

Различают первичную и вторичную ЭНПЖ. Первичная обусловлена утратой функции самого органа, вторичная — нарушением условий для работы ферментов в двенадцатиперстной кишке. В клинической практике зачастую встречается сочетание обеих форм ЭНПЖ [1].

Существует несколько механизмов развития ЭНПЖ [1][11]:

Наиболее часто ЭНПЖ наблюдается у пациентов с хроническим панкреатитом: распространенность колеблется от 30% при легком течении заболевания до 85% при тяжелом течении [12]. Однако ЭНПЖ также может развиваться и при других патологических состояниях, включая:

У пациентов с подтвержденным хроническим панкреатитом тяжелого течения, муковисцидозом, злокачественными новообразованиями или острым панкреатитом с разрушением головки ПЖ, тотальной панкреатэктомией в анамнезе вероятность ЭНПЖ приближается к 100%. Диагноз может быть поставлен на основании жалоб пациента даже без проведения диагностических тестов для подтверждения ЭНПЖ [14][15].

При отсутствии вышеуказанных заболеваний диагностику ЭНПЖ рекомендуется проводить при следующих состояниях:

Диагноз ЭНПЖ может быть установлен при наличии двух из трех составляющих: симптомы мальдигестии и мальабсорбции, снижение уровня нутритивных маркеров, снижение экзокринной функции ПЖ по результатам теста на фекальную эластазу 1 (ФЭ-1) или коэффициента абсорбции жиров (КАЖ) (рис. 1) [15][16].

Для диагностики ЭНПЖ могут применяться прямые и косвенные функциональные тесты ПЖ, некоторые из которых, однако, сегодня недоступны в России и ряде других стран. Ранее проводились исследования аспиратов ПЖ путем прямой стимуляции ацинарных и протоковых клеток ПЖ методом секретин-панкреозиминовых, секретин-церулеиновых или секретин-холецистокининовых тестов, которые считались золотым стандартом диагностики нарушений экзокринной функции ПЖ [17]. Несмотря на высокую чувствительность и точность прямых тестов, они обладают такими недостатками, как высокая стоимость, трудоемкое и длительное выполнение и инвазивность. В ряде стран для диагностики ЭНПЖ и контроля за эффективностью терапии применяются 13С-дыхательные тесты с триглицеридами (С13-ДТ) [15][16]. В России эти тесты не зарегистрированы [18].

Определение КАЖ является золотым стандартом диагностики ЭНПЖ при проведении клинических исследований. Для подсчета КАЖ пациент в течение 72 ч потребляет 100 г жира/сутки и производит сбор кала. КАЖ менее 93% считается патологическим [19]. Суточная экскреция более 7 г жира в стуле свидетельствует о мальабсорбции жира, тогда как экскреция более 15 г в сутки считается тяжелой мальабсорбцией жира. Поскольку оценка содержания жира в фекалиях в течение 3 дней является непростым испытанием как для пациентов, так и для лабораторного персонала, в рутинной практике измерение КАЖ применяется очень редко [19].

В настоящее время в клинической практике доступно лабораторное исследование экзокринной функции ПЖ путем измерения ФЭ-1 методом иммуноферментного анализа [20]. Протеолитический фермент ФЭ-1 синтезируется в ацинарных клетках ПЖ и проходит через ЖКТ почти в неизмененном виде, а также не изменяется под влиянием питания и терапии ферментами, что позволяет использовать данный показатель как объективный маркер секреторной функции ПЖ. Уровень ФЭ-1 коррелирует с уровнями амилазы, липазы и трипсина [20]. Однако тест на ФЭ-1 не широко доступен, а также может предполагать оплату за счет средств пациента.

Следует отметить, что нормальные значения ФЭ-1 не позволяют полностью исключить вероятность вторичной ЭНПЖ у пациента, поскольку чувствительность данного показателя снижена при легкой и умеренной ЭНПЖ [17]. В метаанализе 8 исследований была определена чувствительность теста на уровень ФЭ-1: 54% для легкой ЭНПЖ, 75% — для умеренной, 95% — для тяжелой; общая специфичность теста на ФЭ-1 составила 79% [22].

При диарее, вызванной любыми заболеваниями или приемом лекарственных препаратов, может отмечаться ложноположительный результат, обусловленный разбавлением образца кала, что может быть устранено путем лиофилизации [23]. Дополнительно для диагностики ЭНПЖ может быть проведено измерение КАЖ.

Для подтверждения мальнутриции, вызванной ЭНПЖ, и определения нутритивного статуса оцениваются антропометрические показатели, клинический анализ крови (абсолютное число лимфоцитов, концентрация гемоглобина), а также проводится ряд биохимических исследований [15][16]. В рамках антропометрии у пациентов измеряется толщина кожно-жировой складки и окружность мышц на уровне середины плеча, а также рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Биохимические маркеры включают следующие показатели: общий белок, альбумин, преальбумин, ретинол-связывающий белок, трансферрин, железо, магний, цинк, витамины А, D, К, Е, В12, фолиевая кислота [15][16]. Отсутствие динамики уровня 25-ОН-витамина D крови при приеме адекватных доз холекальциферола также можно рассматривать как один из признаков ЭНПЖ [24]. В рутинной клинической практике врачи в большей степени опираются на клиническую картину и результаты ультразвукового исследования ПЖ. Исследования уровня ФЭ-1 и маркеров нутритивного статуса практически не проводятся у пациентов с СД, что снижает качество диагностики ЭНПЖ.

Полезным инструментом может оказаться применение опросника PEI-Q для диагностики ЭНПЖ. С его помощью можно предположить ЭНПЖ у пациента, определить ее степень, осуществлять контроль проводимой терапии и улучшать приверженность к лечению. Опросник PEI-Q валидирован в нескольких европейских странах [25][26].

Поскольку ЭНПЖ обнаруживается у большинства пациентов с панкреатогенным диабетом [13], исследования распространенности ЭНПЖ у пациентов с диабетом обычно сосредоточены на СД1 и СД2.

В ранних исследованиях с использованием прямых функциональных тестов ЭНПЖ наблюдалась в среднем у 52,4% пациентов с СД [27]. Согласно результатам актуального систематического обзора 2018 г., средняя распространенность ЭНПЖ, диагностируемая по уровню ФЭ-1 <200 мкг/г, составляет около 40% (26–74%) при СД1 и 27% (10–56%) при СД2 (рис. 2) [27].

В метаанализе 17 исследований, включавших в общей сложности 3 662 пациента с СД, ЭНПЖ, определяемая как снижение концентрации ФЭ-1 ≤200 мкг/г кала, наблюдается у 38,62% пациентов с СД1 и у 28,12% пациентов с СД2 [28].

По результатам литературного обзора 2011 г. нарушение экзокринной функции ПЖ отмечается в среднем у 51% (26–74%) пациентов с СД1 и у 32% (28–36%) пациентов с СД2 [29].

Однако не все исследования демонстрируют высокую распространенность ЭНПЖ у пациентов с СД. Так, в смешанной когорте пациентов с СД1 и СД2 снижение уровня ФЭ-1 наблюдалось только у 13% испытуемых, а результаты С13-ДТ были в пределах нормы у всех пациентов с низкой ФЭ-1. Определение ФЭ-1, по-видимому, не может использоваться в качестве единственного маркера ЭНПЖ при СД [30]

Таким образом, согласно последним данным, у пациентов с СД ЭНПЖ наблюдается в достаточно высоком проценте случаев: при СД1 — у 30–50% пациентов, при СД2 — у 20–30% пациентов.

Однако, несмотря на высокую распространенность ЭНПЖ при СД, серьезной проблемой сегодня является низкий уровень осведомленности врачей, отсутствие понимания механизмов развития заболевания и его последствий для пациентов с СД, важности своевременной диагностики и лечения.

Основным клиническим и диагностическим признаком СД является гипергликемия, вызванная нарушением секреции инсулина, резистентностью к действию инсулина в периферических тканях или обоими факторами. СД1 возникает вследствие аутоиммунного разрушения инсулин-продуцирующих бета-клеток ПЖ, приводящего к абсолютной недостаточности инсулина. СД2 ассоциируется с прогрессирующим снижением секреции инсулина бета-клетками, зачастую возникающим на фоне инсулинорезистентности [31].

Несмотря на принципиально разные механизмы патогенеза, ЭНПЖ достаточно распространена как при СД1, так и при СД2 [27]. Поскольку экзокринная и эндокринная части ПЖ взаимодействуют между собой анатомически и физиологически, образуя островково-ацинарную ось, нарушение функции одной из частей органа может негативно повлиять и на функционирование другой [32][33]. Так, нарушение экзокринной функции ПЖ может приводить к изменению эндокринной функции ПЖ — панкреатогенному диабету, или СД типа 3С [34]. Показана строгая взаимосвязь между развитием ЭНПЖ и утратой функциональности бета-клеток ПЖ. Имеются данные о том, что ферменты ПЖ могут непосредственно влиять на гомеостаз глюкозы в крови и секрецию инсулина независимо от пищеварительных функций [32]. Таким образом, СД может рассматриваться не только как заболевание эндокринной, но и экзокринной части ПЖ.

Этиология и патофизиологические механизмы, ассоциирующиеся с ЭНПЖ как у пациентов с СД1, так и СД2 продолжают активно изучаться в настоящее время. Предполагается, что ЭНПЖ может развиваться на фоне таких факторов, как хроническое воспаление в ПЖ, атрофия ПЖ, фиброзные изменения органа вследствие аутоиммунных реакций или гормональной дисфункции при СД1 или СД2. Гормоны ПЖ посредством внутрипанкреатической портальной циркуляции оказывают регуляторное влияние на ацинарные клетки, при этом инсулин выделяется своим трофическим действием. Со временем при СД происходят атрофия ПЖ и снижение экзокринной функции. На микроциркуляторное русло островковых клеток влияют диабетическая микроангиопатия и последующая ишемия экзокринной части ПЖ, а также вегетативная нейропатия, ведущая к нарушению энтеропанкреатических рефлексов. Инфильтрация иммунными клетками (в основном CD8+, CD4+ и CD11c+) и аутоантителами, нацеленными на экзокринный компартмент, обнаруживается как при СД1, так и при СД2. Увеличение отложений коллагена и утрата ремоделирования внеклеточного матрикса за счет активации звездчатых клеток ПЖ приводят к развитию фиброза ПЖ. Также обсуждается, что накопление внеклеточного жира способствует развитию ЭНПЖ [4][22][27].

Согласно данным наиболее актуальных литературных источников в настоящий момент предложены пять основных гипотез развития ЭНПЖ при СД [4][22][27].

1.Первая гипотеза заключается в том, что вырабатываемые эндокринными клетками ПЖ гормоны (не только инсулин) участвуют в регулировании функции экзокринной части ПЖ (глюкагон, соматостатин, грелин, панкреатический полипептид). Считается, что у пациентов с СД возникают нарушения регуляции или дефицит данных гормонов, что негативным образом влияет на функциональную активность близлежащих ацинарных клеток.

2.Вторая основана на хорошо изученном трофическом действии инсулина на ацинарные клетки: инсулин усиливает синтез пищеварительных ферментов, а также увеличивает поглощение глюкозы ацинарными клетками. Следовательно, на фоне дефицита инсулина при СД развивается ацинарная атрофия ПЖ.

3.Третья гипотеза состоит в том, что ЭНПЖ может быть связана со снижением энтеропанкреатического рефлекса и экзокринной функции в результате вегетативной нейропатии и гастропареза как осложнений диабета.

4.Четвертая гипотеза основывается на аутоиммунных механизмах. Обсуждается, что антитела к островковым клеткам могут перекрестно вырабатываться и к ацинарным клеткам, а антитела к экзокринным клеткам ПЖ, например, антитела к цитокератину, могут вызывать недостаточность ПЖ.

5.Также предполагается, что микрососудистые осложнения на фоне СД могут нарушать кровоснабжение ПЖ и приводить к фиброзу, что ведет к возникновению ЭНПЖ. Однако научные данные о микрососудистых осложнениях противоречивы, механизм требует более детального изучения.

На рисунке 3 представлена обобщенная схема возможных механизмов развития ЭНПЖ при СД. Большинство описанных механизмов говорит о первичной абсолютной ЭНПЖ, а значит, утрате пациентом способности к полноценному пищеварению и необратимости данных изменений [22].

Несмотря на ряд исследований, посвященных вышеперечисленным гипотезам развития ЭНПЖ при СД, сведения о патофизиологических механизмах ограничены, необходимо дальнейшее детальное изучение данного вопроса. Кроме того, предложенные объяснения не всегда позволяют определить причину развития ЭНПЖ в каждом конкретном случае. ЭНПЖ может быть как причиной эндокринной дисфункции, приводящей к развитию СД, так и ее следствием [4]. Тем не менее, учитывая последствия ЭНПЖ, независимо от механизма развития, данное состояние, безусловно, нуждается в коррекции.

Тяжелое течение ЭНПЖ у пациентов с СД может сопровождаться потерей веса, остеопорозом, саркопенией, различными проявлениями нехватки витаминов и микроэлементов и даже увеличением смертности [35][36]. Однако, как свидетельствует клиническая практика, большинство пациентов с СД сталкиваются со среднетяжелым течением, которое проявляется неспецифическими симптомами: дискомфортом или болью в животе, метеоризмом, диареей. В ряде случаев указанные жалобы могут отсутствовать, поскольку пациенты избегают жирной/богатой белком пищи, вызывающей дискомфорт, иногда переходят на вегетарианство. Также у пациентов может наблюдаться избыточная масса тела или ожирение, несмотря на очевидный нутритивный дефицит.

Для коррекции нарушений пищеварения и предотвращения симптомов мальабсорбции и мальнутриции, возникающих при ЭНПЖ и негативно влияющих на качество и продолжительность жизни пациентов с СД, показана заместительная ферментная терапия (ЗФТ) [37]. Однако в текущей практике ЗФТ крайне редко назначается пациентам с СД, поскольку отсутствуют четкое понимание роли заместительной терапии и преемственность между эндокринологом, гастроэнтерологом и терапевтом.

Поскольку в настоящее время не разработаны клинические рекомендации по диагностике и коррекции ЭНПЖ у пациентов с СД, при выборе ЗФТ предлагается ориентироваться на руководства по коррекции ФН при хроническом панкреатите или муковисцидозе как на наиболее изученные патологии, ассоциирующиеся с развитием ЭНПЖ.

ЗФТ должна быть своевременной, в адекватных дозировках и достаточной длительности. Согласно последним клиническим руководствам, для лечения пациентов с ЭНПЖ рекомендуется ЗФТ с использованием минимикросфер диаметром менее 2 мм с энтеросолюбильным покрытием, содержащих от 40 000 ЕД липазы на основной прием пищи и как минимум 10 000–25 000 ЕД на перекус. Такие дозировки обусловлены физиологической нормой и призваны компенсировать необходимый минимум 5–10% функции ПЖ. Применение более низких дозировок может лишь незначительно облегчать симптомы стеатореи, что не приведет к восстановлению нутритивного статуса пациента [14][17][37–41].

Предполагая ЭНПЖ даже в отсутствие лабораторно-инструментального подтверждения диагноза, врач-эндокринолог может назначить терапию ферментами ПЖ на 4–6 недель, как это отмечено в европейских рекомендациях HaPan EU, а ответ на терапию будет являться дополнительным подтверждением диагноза [17]. Важно помнить, что в случае первичной недостаточности ПЖ, которая ассоциирована со значительным снижением функции ПЖ при СД, пациент нуждается в пожизненной (постоянной) ЗФТ. Доказанный профиль безопасности терапии говорит о том, что при этом не происходит угнетения функции ПЖ или привыкания. Говорить об угнетении функции не представляется возможным, когда железа функционирует всего на 5–10% [14][17][38–41].

В случаях неудовлетворительного клинического ответа рекомендуется увеличить дозу ЗФТ в 2–3 раза или использовать ингибиторы протонной помпы. При сохранении симптомов мальабсорбции рекомендована дополнительная диагностика для поиска альтернативной причины нарушения пищеварения, в т.ч. синдрома избыточного бактериального роста [17]. По прошествии 6 месяцев должны осуществляться контроль ЗФТ, оценка клинической картины, маркеров мальнутриции [39].

Минимикросферы — препарат выбора для ЗФТ ввиду минимального размера частиц, обеспечивающих наиболее физиологичный процесс пищеварения. Применение более крупных частиц панкреатина ассоциировано с более низкой эффективностью ЗФТ [55]. Высокие профили эффективности и безопасности минимикросфер панкреатина подтверждены множественными клиническими исследованиями [14][17][37–41]. При этом важно подчеркнуть, что таблетированный панкреатин и панкреатин растительного происхождения практически бесполезны и в настоящее время не рекомендованы к применению у пациентов с ЭНПЖ [14][17][37–41].

Терапия ЭНПЖ должна быть основана на комплексном подходе, который включает в себя как ЗФТ, так и коррекцию диеты и образа жизни. Пациентам с СД и ЭНПЖ рекомендован отказ от курения и алкоголя. При симптоматической ЭНПЖ пациентам без ожирения рекомендуется избегать специального ограничения потребления жиров. Доза ЗФТ также корректируется в зависимости от количества потребляемых жиров. Диета с низким содержанием жиров может вызывать сокращение секреции ферментов ПЖ, приводит к нестабильности эндогенной липазы. Кроме того, ограничение жиров в рационе может дать ложноположительный эффект и замаскировать начало мальабсорбции из-за уменьшения стеатореи, что, в свою очередь, негативно повлияет на оценку эффективности ЗФТ при низких дозах панкреатина (менее 25 000 ЕД на основной прием пищи). Также пациентам с ЭНПЖ не рекомендована диета с высоким содержанием клетчатки, поскольку она приводит к ингибированию активности липазы [26, 42]. На фоне ЗФТ предполагается более ранее насыщение, а значит, пациенту будет легче скорректировать диету, объем принимаемой пищи, что может дополнительно способствовать коррекции веса у пациентов с ожирением [43–47].

Назначение ЗФТ пациентам с СД, по-видимому, также влияет на эти параметры ввиду снижения мальнутриции и мальабсорбции, однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения этого факта.

Нарушение переваривания жиров на фоне ЭНПЖ у пациентов с СД может приводить к дефициту необходимых жирорастворимых витаминов и других микроэлементов, особенно витамина В12 [9][26][42]. Кроме того, у пациентов с СД отмечается повышенный риск переломов костей [48]. Было показано, что ЗФТ в дозировке 40 000 ЕД на прием пищи у пациентов с СД приводила к увеличению содержания витамина D в сыворотке крови, что может способствовать снижению повышенного риска переломов [49].

Эффективность и безопасность ЗФТ у пациентов с СД изучались в ходе клинических исследований. В проспективном исследовании с участием 546 пациентов с СД заместительная терапия минимикросферами панкреатина в дозировке 40 000 ЕД на прием пищи показала профиль безопасности, сопоставимый с плацебо, без негативного влияния на показатели метаболизма глюкозы [49]. В ряде исследований показано преимущество ЗФТ у пациентов с нарушениями функции ПЖ и непереносимостью глюкозы: улучшались показатели гликемического контроля и повышалась реакция на инсулин и инкретин [50][51]. В трех исследованиях показана эффективность ЗФТ у пациентов с СД и хроническим панкреатитом: ЗФТ ассоциировалась со значительным снижением уровней глюкозы в плазме крови после приема пищи и гликозилированного гемоглобина по сравнению с исходным уровнем [52–54].

У пациентов с СД снижается секреция глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), индуцируемая поступлением питательных веществ в тонкий кишечник. Было показано, что на фоне ЗФТ сниженная функция ГИП восстанавливается, что приводит к восстановлению инкретинового эффекта жиров и восстановлению показателей толерантности к глюкозе. Данный эффект ЗФТ важен для контроля гликемии у пациентов с СД и ЭНПЖ [50].

Таким образом, согласно результатам исследований, ЗФТ может эффективно и безопасно применяться у пациентов с СД. Тем не менее очевидны научный интерес и потребность в дальнейших исследованиях для более детального изучения клинических последствий ЭНПЖ и сопутствующей ЗФТ у пациентов с СД, а также потенциальное влияние ЗФТ на уровень гликемического контроля.

ЭНПЖ может встречаться при многих заболеваниях и состояниях, в том числе и при СД1 и СД2, когда распространенность доходит до 50% [27].

СД — заболевание как эндо-, так и экзокринной части ПЖ, одна из частых, но не всегда диагностируемых причин ЭНПЖ. Так, по мнению авторов, при абсолютно различном патогенезе СД1 и СД2 и различных проявлениях предполагается модель абсолютной недостаточности ПЖ в сочетании с глюкозотоксичностью. Сегодня наступает новый виток в диабетологии и понимании механизмов развития ЭНПЖ у пациентов с СД. В свете имеющихся научных данных мы предполагаем, что ЭНПЖ у пациентов с СД2, по сути, может являться следствием «диабетического фибролипоматоза».

ЭНПЖ негативно влияет на общее состояние пациентов с СД, а также снижает эффективность основной терапии. Однако на сегодняшний день эта проблема остается недооцененной в рутинной практике эндокринолога. Это связано с низкой информированностью среди врачей, а также «маскировкой» симптомов ЭНПЖ распространенными побочными эффектами от лекарственной терапии (метформин, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1) [22].

Пациентам с СД необходимы своевременная и достаточная коррекция нутритивного статуса с помощью ферментов ПЖ для эффективности лечения в целом и улучшения качества и продолжительности жизни [43–47]. Ввиду улучшения выживаемости и показателей качества жизни ЗФТ при СД может быть не менее значимой, чем терапия других сопутствующих патологий у таких коморбидных пациентов. Эндокринолог, как основной специалист, ведущий пациентов с СД наравне с гастроэнтерологом и терапевтом, может предположить наличие ЭНПЖ у пациента и самостоятельно принимать решение о коррекции с помощью ЗФТ. Коррекция ЭНПЖ у пациентов с СД требует комплексного подхода, который включает лекарственную терапию препаратами панкреатина, коррекцию рациона и образа жизни.

При наличии ЭНПЖ пациенту с СД может быть показана длительная, постоянная ЗФТ. Основываясь на существующих клинических рекомендациях по терапии ЭНПЖ, предложена адекватная стартовая дозировка ЗФТ у пациентов с СД: 40 000–50 000 ЕД на основной прием пищи и половина этой дозы на перекус. При общении с пациентом важно подробно объяснить необходимость пожизненной терапии, поскольку это во многих случаях воспринимается пациентами негативно, имеет оттенок безысходности и не мотивирует пациента на лечение. ЗФТ может назначаться на длительный период с регулярным контролем каждые 6 месяцев выраженности клинической симптоматики и маркеров мальнутриции (данные антропометрии, жирорастворимые витамины, содержание белка и микроэлементов в крови). В неоднозначной ситуации врач-эндокринолог может назначить ЗФТ на 4–6 нед для оценки ответа на терапию или до окончательного подтверждения диагноза [14][17][38–41].

Препаратом выбора, отмеченным в актуальных руководствах по коррекции ЭНПЖ, является панкреатин в минимикросферах размером менее 2 мм, который соответствует всем современным требованиям [14][17][38–41].

Необходим междисциплинарный подход для того, чтобы точнее определить взаимосвязь ЭНПЖ и СД, установить потенциальные патофизиологические механизмы, а также дифференцировать ЭНПЖ, вызванную иными причинами, не связанными с СД. Кроме того, необходима разработка и валидация руководящих принципов и клинических руководств для СД, которые будут содержать информацию для клиницистов о необходимости диагностики и своевременной коррекции ЭНПЖ.

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Ограничения исследования. Поскольку проблема экзокринной недостаточности поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом остается малоизученной, в работе приведены ссылки на исследования и клинические рекомендации хронического панкреатита как на наиболее изученную патологию, ассоциирующуюся с ферментной недостаточностью. Авторы статьи декларируют важность дальнейшего изучения данной темы и необходимость разработки клинических рекомендаций по коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы при сахарном диабете.

Участие авторов. Шестакова М.В. — концепция и дизайн статьи, внесение в текст статьи правок с целью повышения научной ценности статьи; Маев И.В. — концепция и дизайн статьи, внесение в текст статьи правок с целью повышения научной ценности статьи; Аметов А.С. — редактирование текста статьи, внесение правок с целью повышения научной ценности статьи; Анциферов М.Б. — редактирование текста статьи, внесение правок с целью повышения научной ценности статьи; Бордин Д.С. — концепция и дизайн статьи, сбор и анализ данных, составление текста статьи; Галстян Г.Р. — редактирование текста статьи, внесение правок с целью повышения научной ценности статьи; Дзгоева Ф.Х. — редактирование текста статьи, внесение правок с целью повышения научной ценности статьи; Кучерявый Ю.А. — концепция и дизайн статьи, внесение в текст статьи правок с целью повышения научной ценности статьи; Мкртумян А.М. — редактирование текста статьи, внесение правок с целью повышения научной ценности статьи; Никонова Т.В. — концепция и дизайн статьи, сбор и анализ данных, составление текста статьи; Пашкова Е.Ю. — редактирование текста статьи, внесение правок с целью повышения научной ценности статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией и выразили согласие нести ответственность за все аспекты проведенной работы.