Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) неуклонно возрастает во всем мире, в настоящее время в Российской Федерации, по данным Федерального регистра сахарного диабета, насчитывается 5,1 млн больных СД2 [1]. Известно, что риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) у больных СД2 приблизительно в два раза выше, чем у пациентов без СД [2]. Несмотря на широкое применение современных реперфузионных технологий, позволивших значительно улучшить прогноз при ОИМ в последние годы, летальность у больных СД2 остается в 1,5–2,0 раза выше по сравнению с пациентами без диабета [3].

Имеются многочисленные наблюдения, демонстрирующие ассоциацию между повышенным уровнем гликемии в течение первых суток ОИМ и неблагоприятным прогнозом [4–6], значение гипергликемии при поступлении как предиктора неблагоприятного исхода при ОИМ является общепризнанным. При этом вопрос о возможности улучшения прогноза больных ОИМ путем оптимизации гликемического контроля во время стационарного лечения остается открытым, накопленные на сегодняшний день данные достаточно противоречивы [7]. Если более раннее исследование DIGAMI (1995) продемонстрировало улучшение прогноза больных при назначении инсулинотерапии для управления гликемией при ОИМ [8], то более поздние работы DIGAMI 2 (2003) и HI-5 study (2004) преимущества инсулинотерапии не выявили [9][10]. Следует отметить, что в исследовании DIGAMI 2 целевой уровень глюкозы (5–7 ммоль/л натощак) достигнут не был [9]. В исследовании HI-5 отмечена более низкая частота сердечной недостаточности в группе с 24-часовой инфузией инсулина в сравнении с общепринятой терапией (12,7 против 22,8%, р=0,04) и повторного ИМ в течение 3 мес (2,4 против 6,1%, р=0,05). Также в исследовании было отмечено снижение летальности у больных с достигнутым уровнем глюкозы на фоне инфузии 8 ммоль/л в сравнении с группой >8 ммоль/л (2 и 11% через 6 мес, р=0,02) [10]. В исследовании NICE-SUGAR (2009) [11] изучался оптимальный уровень гликемии у госпитализированных больных СД в критических состояниях, включая ОИМ. Было обнаружено, что стратегия поддержания эугликемии (4,5–6,0 ммоль/л) сопровождалась многократным повышением риска гипогликемии (6,8% против 0,5%, р<0,001) и ухудшением прогноза по сравнению с более мягким режимом контроля гликемии с целевым уровнем <10,0 ммоль/л. Следует отметить, что протокол сахароснижающей терапии, использованный в исследовании NICE-SUGAR, позже был подвергнут критике — в частности, при достижении целевых значений гликемии на фоне непрерывной внутривенной инфузии инсулина контроль уровня гликемии не проводился ежечасно, а также пациентам в течение первых суток не проводилась инфузия глюкозы, что могло привести к повышению частоты гипогликемий [12]. Тем не менее в настоящее время достигнут консенсус о допустимом диапазоне гликемии (6,1–10,0 ммоль/л) у больных СД2 при остром коронарном синдроме [13][14]. Признается, что острый коронарный синдром не является обязательным показанием для перевода на инсулинотерапию, и предусматривается возможность применения таблетированных сахароснижающих препаратов (ТСП) [12], но строгие критерии для выбора способа гликемического контроля в клинических рекомендациях отсутствуют.

В предшествующей работе авторов [15] на основании ретроспективного исследования была продемонстрирована ассоциация между временем пребывания в целевом диапазоне гликемии во время стационарного лечения по поводу ОИМ у больных СД2 (hTIR — «hospital time in range») и отдаленным прогнозом. В частности, было определено, что у больных с hTIR>55% отмечалась значимо более низкая частота наступления смерти в течение 12 мес, ОР 0,38 (95% ДИ 0,19–0,74, р=0,005). Были изучены факторы, определяющие достижение целевого hTIR. Также было предположено, что клиническая неоднородность больных с данной сочетанной патологией, связанная с многообразием клинических вариантов СД2, ОИМ и наличием их осложнений, обуславливает необходимость дифференцированного подхода к управлению гликемией [13]. Высказана гипотеза, что дифференцированный подход к управлению гликемией позволит добиваться более высокого уровня hTIR и приведет к улучшению прогноза при длительном наблюдении.

Оценить эффективность применения дифференцированного подхода к управлению гликемией у больных СД2 во время стационарного лечения ОИМ и его влияние на отдаленный прогноз.

Место проведения. Региональный сосудистый центр ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района города Нижнего Новгорода».

Время исследования. Больные включались в исследование в течение 8 мес 2021 г. Отдаленный исход оценивался через 12 мес после госпитализации.

Включались больные СД2, последовательно госпитализированные с ОИМ с подъемом сегмента ST, подвергнутые чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Диагнозы СД2 и ОИМ устанавливались на основании текущих клинических рекомендаций [12][14]. Всего в исследование включен 161 пациент.

Критерии исключения: летальный исход в течение первых суток госпитализации.

В исследовании применялся сплошной способ формирования выборки.

Одноцентровое проспективное интервенционное рандомизированное исследование.

Пациенты включались в исследование после выполнения ЧКВ, медиана и интерквартильный интервал времени включения составили 15 [ 9; 15] ч от момента поступления. До включения в исследование контроль гликемии проводился в соответствии с текущими рекомендациями дежурными реаниматологами. Больных распределяли в основную группу и группу контроля в соотношении 2:1. Рандомизацию проводили с помощью online-программы, генерирующей случайные числа (https://xn--80akjcielidvhr6cf.xn--p1ai/). Если выпадающее число не делилось без остатка на 3, то пациент включался в основную группу, при выпадении числа, делящегося без остатка на 3, больного относили к группе контроля. Включение в исследование ограничивалось 8 мес, по истечении этого срока включение пациентов было прекращено. Вмешательство в основной группе заключалось в дифференцированном подходе к управлению гликемией на основании определения фенотипа (рис. 1).

Критерии распределения пациентов основной группы по фенотипам

Первый фенотип составили пациенты, получавшие до госпитализации регулярное сахароснижающее лечение инсулинами как в виде монотерапии, так и в сочетании с ТСП. Ко второму фенотипу относили пациентов, имеющих один из следующих признаков или их сочетание: 1) первое значение гликемии >12,1 ммоль/л, 2) острая сердечная недостаточность (острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок), 3) расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <30 мл/мин/1,73 м², 4) нарушение сознания, 5) кетоацидоз. Третий фенотип составили пациенты, не имеющие критериев 1 и 2-го фенотипов.

Сахароснижающую терапию в основной группе проводили по следующим правилам: у больных с первым фенотипом применяли инсулинотерапию в течение всего стационарного лечения. У пациентов со вторым фенотипом применяли инсулинотерапию с возможным переходом на ТСП после разрешения преходящих факторов, ограничивающих применение ТСП. Больным с третьим фенотипом назначались ТСП, инсулин не применялся.

Практика инсулинотерапии

При назначении инсулинотерапии больным первого и второго фенотипов использовали следующее правило: при первом значении гликемии выше 17,0 ммоль/л назначалась непрерывная внутривенная инфузия инсулина короткого действия с расчетом скорости введения по динамике гликемии (частота контроля — 1 раз в час) с последующим переходом в базис-болюсную терапию. Базис-болюсная терапия проводилась с использованием двух инъекций в сутки инсулина NPH и инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи с расчетом общей суточной дозы инсулина, исходя из суточной дозы инсулина до госпитализации (при первом фенотипе), длительности заболевания СД2 и массы тела (при втором фенотипе), и расчетом добавочной дозы инсулина короткого действия, исходя из текущего уровня гликемии. Продолжительность периода инсулинотерапии у больных второго фенотипа формально не ограничивалась.

Практика назначения ТСП

Решение о возобновлении приема ТСП у больных со вторым фенотипом принималось после разрешения преходящих факторов, ограничивающих их применение: купирования острой сердечной недостаточности, появления возможности приема пищи, при отсутствии кетонов в моче, повышения рСКФ до уровня, допускающего применение ТСП, при отсутствии признаков острого повреждения почек и печени. Больным с третьим фенотипом ТСП (за исключением метформина, ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2 типа (иНГЛТ-2) и тиазолидиндионов) могли назначаться уже в течение первых суток пребывания в стационаре. При выборе ТСП и их дозы ориентировались на терапию, которую пациент использовал до госпитализации, с учетом ограничений к конкретным препаратам по текущему уровню рСКФ. Метформин и иНГЛТ-2 назначались не ранее, чем через 48 ч после введения рентгеноконтрастных препаратов с учетом результатов повторного исследования рСКФ, аланинаминотрансферазы (АЛТ), кетонов в моче.

В группе контроля сахароснижающая терапия проводилась на основании текущих клинических рекомендаций [13] и «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [14] — при стойкой гликемии более 10 ммоль/л показана инсулинотерапия, наличие ОИМ не является обязательным показанием для перевода на инсулинотерапию; показания для назначения инсулинотерапии в целом были такимиχ же, как у больных без острого коронарного синдрома. Использование метформина и иНГЛТ-2 в соответствии со стандартными операционными процедурами стационара было возможно за пределами 48 ч после введения йодсодержащих контрастных препаратов.

Согласно критериям включения, все пациенты в исследовании имели ОИМ с подъемом сегмента ST и подвергались ЧКВ, медикаментозное лечение ОИМ проводилось в соответствии с текущими клиническими рекомендациями [16]. Медиана продолжительности госпитализации составила 10 [ 8; 12] дней. Оценка отдаленных исходов проводилась через 12 мес после выписки из стационара.

Биохимические анализы крови (глюкоза венозной плазмы, креатинин, АЛТ) выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе OLYMPUS AU 400 (OLYMPUS, Япония). рСКФ определялась с помощью расчетного метода по формуле исследования Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Уровень N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) исследовался на аппарате Architect i2000 (Abbott, США). Определение уровня гликированного гемоглобина проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе OLYMPUS AU 400 (OLYMPUS, Япония).

Для проведения контроля гликемии использовались глюкометры Accu-Check Active и Accu-Check Go (Roche Diagnostics, Швейцария). Гликемия при поступлении измерялась вне зависимости от последнего приема пищи, далее исследовалась натощак и перед основными приемами пищи. Гликемический контроль оценивался по показателям средней гликемии, стандартному отклонению (SD), количеству случаев гипогликемии (уровень глюкозы <3,9 ммоль/л). Целевым диапазоном гликемии во время стационарного лечения по поводу ОИМ считали 6,1–10,0 ммоль/л. Критерием эффективности гликемического контроля считали значение доли измерений гликемии в пределах целевого диапазона во время госпитализации — hTIR>55%.

Статистическая обработка проводилась в программе Statistica (StatSoft Inc. США, версия 10.0). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического±стандартное отклонение (M±SD), медиан и интерквартильных интервалов (Me [Q1; Q3]). Характер распределения выборки определяли с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Для оценки статистической значимости различий количественных данных использовался тест Манна–Уитни, долей – хи-квадрат (χ²) Пирсона. Для изучения выживаемости — модель пропорциональных рисков Кокса.

Исследование было одобрено на заседании подкомиссии по рассмотрению диссертационных работ Комитета по этике ФГБОУ ВО «Приволжский медицинский исследовательский университет» Минздрава России, протокол №3/Д-2021 от 09.04.2021 г. Все пациенты подписали информировааное согласие для участия в исследовании.

Всего в исследование включен 161 пациент, из них 102 составили основную группу и 59 — группу контроля. В основной группе 22 больных (22%) соответствовали критериям 1-го фенотипа, 54 (53%) — критериям 2-го фенотипа и 26 (25%) — критериям 3-го фенотипа. При условном разделении пациентов контрольной группы на фенотипы 11 (19%) соответствовали 1-му фенотипу, 28 (47%) — 2-му, 20 (34%) — 3-му (р=0,521, хи-квадрат Пирсона). Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 1.

Гликемия при поступлении в стационар в основной и контрольной группах значимо не отличалась: 13,8±5,2 vs 13,4±4,6 ммоль/л (р=0,629, t-тест). Однако средняя гликемия в течение всей госпитализации в основной группе по сравнению с контрольной оказалась статистически значимо ниже: 9,4±1,7 ммоль/л vs 10,3±2,3 ммоль/л (p=0,006, t-тест). Значение hTIR в группе вмешательства составило 58 [ 53; 71]% vs 46 [ 33; 63]% в группе контроля (p<0,001, Манна–Уитни). В основной группе hTIR > 55% достигли 68 пациентов (67%) vs 21 (35%) в группе контроля (p <0,001, хи-квадрат Пирсона). Параметры гликемического контроля в основной и контрольной группах представлены в табл. 2.

Смерть в стационаре в исследуемой когорте наступила в 11 случаях (7%), в том числе в группе вмешательства — 6 (6%), в группе контроля — 5 (8%), р=0,530 (хи-квадрат Пирсона). В течение 12 мес после выписки зафиксировано еще 12 летальных исходов, в том числе 8 (9%) в основной группе и 4 (9%) в группе контроля. Из общего числа летальных исходов (n=23) смерть от сердечно-сосудистых причин наступила в 15 случаях, в том числе 7 в основной группе (7% от числа больных основной группы) и 8 — в группе контроля (14%), р=0,160 (хи-квадрат Пирсона). Другими причинами смерти являлись онкологические заболевания (2 случая), коронавирусная инфекция COVID-19 (4 случая), терминальная почечная недостаточность (1 случай), отек мозга (1 случай).

Из 89 пациентов, имеющих во время госпитализации hTIR>55%, сердечно-сосудистая смерть в течение 12 мес наступила в 4 (4%) случаях, из 72 пациентов с hTIR ≤55% — в 11 (15%) случаях, р=0,015 (хи-квадрат Пирсона). По результатам многофакторного анализа выживаемости в течение 12 мес после выписки из стационара, представленного в табл. 3, было показано, что при достижении hTIR>55% риск наступления сердечно-сосудистой смерти в течение года после госпитализации снижается на 80%.

В проведенном исследовании подтвердилась ассоциация между параметрами гликемического контроля во время стационарного лечения по поводу ОИМ и прогнозом в течение 1 года. Больные со смертельным исходом в течение 12 мес по сравнению с выжившими пациентами характеризовались достоверно более высокой средней гликемией 11,1±2,5 vs 9,5±1,7 ммоль/л (p <0,001, t-тест), более высокой вариабельностью гликемии (SD гликемии 3,91±1,5 vs 2,9±1,1 ммоль/л, p<0,001, t-тест) и более низким значением hTIR во время госпитализации 29 [ 17; 57] vs 57 [ 45; 71]% соответственно (p <0,001, Манна–Уитни).

В контексте обсуждения гликемии у больных ОИМ имеется вечный вопрос: гипергликемия — это маркер тяжести ОИМ или дополнительный механизм повреждения, обуславливающий неблагоприятное течение? Действительно, с одной стороны, по результатам исследования неблагоприятный исход в течение 12 мес был ассоциирован с более низким временем пребывания в целевом диапазоне гликемии во время стационарного лечения. С другой стороны, умершие в течение года пациенты закономерно характеризовались более тяжелым течением ОИМ, в частности, у этих больных имелись более высокий уровень сердечного тропонина I по сравнению с выжившими: 50 000 [ 32 000; 50 000] vs 30 030 [ 11 296; 50 000] пг/мл, p=0,010 (Манна–Уитни) и более низкий уровень ФВ левого желудочка: 40 [ 33; 43] vs 46 [ 41; 52]%, p <0,001 (Манна–Уитни). Выясним независимое влияние гипергликемии на исходы после ОИМ, для этого рассмотрим подгруппу из 81 пациента с уровнем тропонина I более 30 000 пг/мл, из них 13 больных со смертельным исходом от сердечно-сосудистых причин и 68 выживших. Уровень тропонина у умерших и выживших больных значимо не отличался: медиана составила 50 000 пг/мл в обеих группах, p=0,985 (Манна–Уитни), т.е. можно считать, что больные с различными исходами в течение 12 мес не отличались по исходной тяжести ОИМ. Что же касается параметров гликемии, то так же, как и в общей выборке, умершие значимо отличались от выживших по средней гликемии 11,6±2,9 vs 9,7±1,7 ммоль/л, p=0,002, (t-тест), вариабельности гликемии (SD гликемии 3,9±1,3 vs 3,0±1,1 ммоль/л, p=0,013, t-тест) и времени пребывания в целевом диапазоне (hTIR 33 [ 17; 57] vs 55 [ 40; 67]%, p=0,040, Манна–Уитни). Таким образом, имеется подтверждение самостоятельного значения гипергликемии во время стационарного лечения по поводу ОИМ в отношении риска смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 12 мес, не зависящего от объема поврежденного миокарда.

Применение дифференцированного подхода к управлению гликемией приводит к улучшению показателей гликемического контроля в стационаре (более низкая средняя гликемия в течение госпитализации, достоверно более высокое значение hTIR в группе вмешательства по сравнению с традиционным ведением больных в группе контроля, табл. 2). Пациенты основной и контрольной групп не имели статистически значимых отличий по возрасту, полу, длительности СД2, уровню гликированного гемоглобина (табл. 1) и распределению по фенотипам. Можно заметить, что частота использования инсулина в основной и контрольной группах не отличалась. За счет чего же достигнуто различие в показателях гликемического контроля? В группе контроля в 17% случаев пациенты получали сахароснижающую терапию, отличающуюся от правил, используемых при лечении в группе вмешательства. В частности, больным, которых можно отнести ко 2-му фенотипу, в 2 случаях не назначен инсулин при наличии формальных показаний, в 2 случаях инсулинотерапия проводилась вплоть до выписки и ТСП не назначались совсем; у пациентов, которых можно было бы отнести к 3-му фенотипу, в 6 случаях была начата инсулинотерапия. Имелась тенденция к более длительному проведению инсулинотерапии в стационаре в контрольной группе: 7 [ 4; 10] против 5,5 [ 3; 9] дня в основной группе (р=0,171, Манна–Уитни). Также следует обратить внимание, что в основной группе чаще назначались метформин и иНГЛТ-2 (табл. 1). Различие в подходах к сахароснижающей терапии в основной и контрольной группах заключалось в том, что в группе контроля решение эндокринолога о сахароснижающей терапии не регламентировалось более четко сформулированными критериями, чем те, что отражены в клинических рекомендациях и «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». В основной группе сформулирован алгоритм выбора сахароснижающего лечения на основании определения фенотипа. Причем распределение на фенотипы основывается на особенностях как СД2, так и течения ОИМ. Проведенное исследование выявило преимущество дифференцированного подхода — следование формальным правилам при назначении сахароснижающей терапии сопровождается более качественным гликемическим контролем по сравнению с терапией, не ограниченной конкретными критериями. В группе дифференцированного подхода, на фоне достижения более качественного гликемического контроля, выявлена тенденция к меньшей частоте смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин в течение 12 мес: 7% в основной группе vs 14% в группе контроля, p=0,160 (хи-квадрат Пирсона).

Сравнительная характеристика фенотипов основной группы представлена в табл. 4.

Пациенты 3-го фенотипа характеризовались более низкими уровнями гликемии при поступлении (p2–3 <0,001, t-тест), средней гликемии в течение госпитализации (p2–3<0,001, t-тест), более низкой вариабельностью гликемии (p2–3<0,001, t-тест) и более высоким уровнем hTIR (p2–3=0,008, Манна–Уитни), а также исходно лучшим гликемическим контролем по уровню HbA1c по сравнению с пациентами 2-го фенотипа (p2–3=0,002, t-тест). У больных 3-го фенотипа не было зафиксировано ни одного случая гипогликемии. Эта группа больных имела неосложненное течение ОИМ: по сравнению с пациентами 2-го фенотипа достоверно более низкий уровень тропонина (p2–3=0,008, Манна–Уитни), более высокий уровень ФВ левого желудочка (p2–3=0,028, t-тест), рСКФ (p2–3=0,042, t-тест) по сравнению с пациентами 2-го фенотипа. Также обратим внимание на тот факт, что среди пациентов 3-го фенотипа летальных исходов зафиксировано не было. Такие пациенты не требуют рутинного перевода на инсулинотерапию в стационаре во время лечения ОИМ и имеют наиболее благоприятный прогноз.

Больным 3-го фенотипа назначались ТСП в различных комбинациях. Обратим внимание на 13 больных 3-го фенотипа, которые до госпитализации не использовали сахароснижающие препараты или получали монотерапию метформином. Таким пациентам в течение первых 48 ч не назначались сахароснижающие препараты, при этом не обнаружено клинически значимых отклонений гликемического контроля (среднее значение гликемии в это время было 8,2±0,9 ммоль/л, показатели гликемии не выходили за пределы целевого диапазона). По истечении 48 ч после введения рентгеноконтрастных препаратов с учетом результатов повторного исследования рСКФ, АЛТ, кетоновых тел в моче больным применение метформина возобновлялось или препарат назначался впервые в виде монотерапии либо в комбинации с иНГЛТ-2. Таким образом, в некоторых случаях больные СД2 и ОИМ в течение 48 ч могут оставаться без применения сахароснижающей терапии без ущерба для гликемического контроля.

1-й и 2-й фенотипы включали наиболее тяжелых пациентов с точки зрения течения как ОИМ, так и СД2 (табл. 4). Больные 1-го фенотипа имели статистически значимо большую длительность СД2 по сравнению с больными 2-го фенотипа: 10 [ 7; 11] против 5 [ 0; 9] лет (p1–2=0,006, Манна–Уитни); в 78% случаев против 26% имеют установленные осложнения СД2 (р1–2=0,001, хи-квадрат Пирсона), чаще на фоне инсулинотерапии имели гипогликемии в течение стационарного этапа лечения (р1–2=0,021, хи-квадрат Пирсона). С другой стороны, все случаи острой сердечной недостаточности произошли у пациентов 2-го фенотипа: 0 против 17 (31%), (р1–2=0,002, хи-квадрат Пирсона). Рассмотрим больных 2-го фенотипа. Длительность инсулинотерапии в стационаре у этих пациентов составила 5 [ 3; 7] дней. После прекращения инсулинотерапии и возобновления терапии ТСП наблюдались достоверные изменения параметров гликемического контроля: сниижалась средняя гликемия 11,2±2,1 vs 8,2±1,4 ммоль/л (p<0,001, t-тест), снижалась вариабельность гликемии (SD 3,4±1,4 vs 1,8±0,98 ммоль/л, p<0,001, t-тест) и возрастало время пребывания в целевом диапазоне гликемии (hTIR 42 [ 33; 56] vs 75 [ 65; 86]%, p<0,001, тест Вилкоксона). Таким образом, выявляется парадокс — высокая гипергликемия является одним из поводов для назначения инсулинотерапии, но контроль гликемии после прекращения инсулинотерапии и возобновления ТСП становится более качественным. Можно сформулировать гипотезу о том, что у больных СД2, ранее получавших ТСП, продолжительность терапии инсулинами во время стационарного лечения по поводу ОИМ должна быть минимально необходимой («чем короче, тем лучше»). После ликвидации преходящих причин, лимитирующих назначение таблетированных препаратов (купирование острой сердечной недостаточности, достижение допустимых значений рСКФ и т.п.), целесообразно в кратчайшие сроки отменять инсулинотерапию и переходить на ТСП. Эта группа пациентов требует наиболее интенсивного управления гликемией во время госпитализации и оптимизации лечения СД2 после выписки с учетом исходно недостаточной компенсации по уровню гликированного гемоглобина (8,4±1,8%). Таким образом, в 38 (70%) случаях у пациентов 2-го фенотипа после возобновления терапии ТСП к моменту выписки проведена интенсификация лечения по сравнению с исходным.

В проведенном исследовании выявлена тенденция к меньшей частоте наступления сердечно-сосудистой смерти в течение 12 мес после выписки из стационара. Расчет размера выборки показывает, что для подтверждения достоверности различий выживаемости при достигнутых частотах наступления смертельного исхода (при целевой мощности исследования 0,8) требуется включение около 300 пациентов в каждую из групп сравнения, что следует учесть при планировании проспективных исследований в дальнейшем. Таким образом, статистическая мощность исследования для выявления влияния управления гликемией на выживаемость была недостаточной.

Применение дифференцированного подхода к управлению гликемией у больных СД2 приводит к улучшению гликемического контроля во время стационарного лечения по поводу ОИМ и, вероятно, сопровождается тенденцией к меньшей частоте наступления сердечно-сосудистой смерти в течение года после госпитализации. Достижение времени пребывания гликемии в пределах целевого диапазона во время госпитализации по поводу ОИМ (hTIR) более 55% ассоциируется с многократным снижением риска сердечно-сосудистой смерти в течение 12 мес. Около 25% больных СД2 во время стационарного лечения по поводу ОИМ не нуждаются в назначении инсулинотерапии. У больных СД2, ранее получавших ТСП и имеющих показания к назначению инсулинов во время стационарного лечения по поводу ОИМ, продолжительность инсулинотерапии должна быть минимально необходимой. После ликвидации преходящих причин, лимитирующих использование оральных препаратов, целесообразна отмена инсулинов с возобновлением терапии ТСП.

Источники финансирования. Работа выполнена в соответствии с планом научной работы ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России без привлечения иных источников финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Коротина М.А. — сбор и обработка научного материала, анализ данных, написание текста и подготовка иллюстраций; Починка И.Г. — разработка концепции и дизайна исследования, анализ данных, написание и редактирование текста; Стронгин Л.Г. — разработка концепции и дизайна исследования, анализ данных, редактирование текста.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Выражается благодарность всем пациентам, участвовавшим в проведенном исследовании, а также сотрудникам ГБУЗ НО «ГКБ №13», участвовавшим в обследовании и лечении пациентов.