Сахарный диабет (СД) является одной из ведущих причин смертности во всем мире [1]. Это заболевание остается глобальной проблемой здравоохранения.

СД, заболевание эндокринной системы, диагностируемое по аномально высокому уровню глюкозы в крови, является одним из наиболее распространенных и быстрорастущих заболеваний во всем мире, которое, по прогнозам, к 2045 г. затронет 693 млн взрослых, что на 50% больше, чем в 2017 г. [2].

У пациентов с диабетом может развиться несколько скелетно-мышечных синдромов или симптомов, многие из которых связаны с тяжестью и продолжительностью заболевания. Эти болезни могут поражать суставы, мягкие ткани, нервы, мышцы или сухожилия. Некоторые состояния характерны только для людей с диабетом, в то время как другие наблюдаются в общей популяции, но имеют более высокую распространенность среди людей с СД [3].

Следует отметить, что люди с СД демонстрируют более высокую распространенность мышечно-скелетных нарушений по сравнению с населением в целом. Результаты перекрестного исследования показывают, что среди пациентов с СД нарушение опорно-двигательного аппарата наблюдается у 34,4% [4]. При этом значимыми факторами являются: возраст, пол, семейное положение, место жительства, индекс массы тела, физическая активность, профессия, длительность СД, тип СД, наличие микро- и макрососудистых осложнений.

В ходе недавнего исследования A.G. Muluneh и соавт. (2022) выяснили, что такие факторы, как принадлежность к женскому полу, пожилой возраст, профессия (фермер, торговец) и длительная продолжительность диабета, были значительно связаны с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Результаты исследования показывают, что вероятность наличия нарушений опорно-двигательного аппарата у пациентов с СД в возрасте 50 лет и старше была в 4,64 раза выше по сравнению с возрастной группой до 50 лет [скорректированное отношение шансов (adjusted odds ratio, AOR)=4,64 (95% доверительный интервал (ДИ) 2,45–8,89)]. У пациентов с СД женского пола вероятность развития нарушений опорно-двигательного аппарата была в 2,05 раза выше, чем у пациентов с СД мужского пола [AOR=2,05 (95% ДИ 1,05–4,03)]. Среди наиболее часто встречающихся профессий с нарушениями опорно-двигательного аппарата были фермер [AOR=0,21 (95% ДИ 0,52–0,84) и торговец [AOR=2,55 (95% ДИ 1,09–5,95)]. Участники, у которых СД продолжался 10 лет и более, имели в 4,3 раза больше шансов иметь нарушения опорно-двигательного аппарата по сравнению с участниками, у которых СД продолжался менее 5 лет [AOR=4,3 (95% ДИ 2,11–8,84)] [5].

Пациенты с СД подвержены риску заболеваний опорно-двигательного аппарата, связанных с гипергликемией, повышением уровней конечных продуктов гликирования (Advanced Glycation End products, AGEs), воспалительных цитокинов и нарушениями соединительной ткани [6][7].

Необходимо подчеркнуть, что в результате хронической гипергликемии происходит изменение метаболизма коллагена у людей с СД. В начале заболевания происходят распад коллагена и образование его специфической формы, которая накапливается в тканях и тормозит синтез нормального коллагена. Появление гликированного коллагена — триггер развития осложнений СД [8].

При СД отмечается снижение содержания инсулиноподобного фактора роста (ИФР), в результате чего уменьшается образование активных метаболитов витамина D, который является важнейшим звеном системы кальций-фосфорного обмена [9].

Согласно литературным данным, значительное влияние на состояние костно-мышечной системы оказывает возраст. Большой интерес представляют результаты семейного аутоиммунного и диабетического исследования (Familial Autoimmune and Diabetes, FAD), которое было проведено в Питтсбурге, где участниками были женщины с СД 1 типа (СД1). В дополнение к случаям СД1 были приглашены живые родители, братья и сестры пробандов. В результате было показано, что у женщин, страдающих диабетом, возраст естественной менопаузы, о которой они сами сообщили, определяемый как >12 мес без менструации, был почти на 10 лет раньше (41,6 против 49,9, Р<0,001) [10]. Большое клиническое значение имеет тот факт, что дефицит эстрогенов отрицательно сказывается на костной ткани, ускоряя ее разрушение.

Стоит отметить, что диабет является метаболическим воспалительным расстройством [11], при котором происходит усиленное образование и накопление активных форм кислорода — окислительный стресс, возникающий в результате гипергликемии. Именно он при СД оказывает на клетки повреждающее действие и является универсальным патогенетическим механизмом, играющим важную роль в возникновении и развитии диабетических сосудистых осложнений [12][13].

Вышеуказанные данные демонстрируют неоднозначность и многофакторность причин развития скелетно-мышечных нарушений при СД.

Изменения опорно-двигательного аппарата при СД имеют следующую классификацию [14].

1.Патология мышечной ткани:

-диабетический инфаркт мышц;

-диабетическая амиотрофия.

2.Фибропролиферативная патология мягких тканей:

-адгезивный капсулит;

-синдром ограниченной подвижности суставов;

-контрактура Дюпюитрена;

-сгибательный тендовагинит;

-синдром запястного канала;

-синдром жесткой руки.

3.Заболевания суставов:

-подагрический артрит;

-остеоартрит;

-ревматоидный артрит.

4.Скелетные заболевания:

-остеоартропатия Шарко;

-диффузный идиопатический скелетный гиперостоз;

-остеопороз;

-переломы, связанные с остеопорозом.

Диабетический мионекроз — редкое осложнение, характерное только для СД, которое влечет за собой спонтанный мышечный инфаркт. В патогенезе заболевания ключевую роль играют вовлечение в процесс мелких мышечных кровеносных сосудов, повреждение эндотелия и диффузные атеросклеротические изменения. Обычно это проявляется в виде отека крупных мышц нижних конечностей [15]. Пациенты с диабетическим мышечным инфарктом обычно испытывают острую боль в конечностях, которая сохраняется в покое и усиливается при физической нагрузке. Мионекроз в основном поражает мышцы бедра, хотя могут быть затронуты и икроножные мышцы, и мышцы верхних конечностей, брюшной стенки.

Согласно исследованиям A.J. Trujillo-Santos, при анализе лабораторных данных у пациентов с диабетическим мышечным инфарктом не было отмечено специфического маркера. Показатель скорости оседания эритроцитов был повышен у 52,8% пациентов, в то время как повышение активности креатинкиназы в контрольных группах отсутствовало в 110 случаев (66,2% из 166 эпизодов) [16].

Диагностировать мионекроз при СД можно с помощью биопсии тканей или магнитно-резонансной томографии, при которой наблюдается повышенный сигнал на T2-взвешенных изображениях в области мышечного отека. Как правило, диабетический мионекроз проходит через 6–12 нед. Основой лечения являются симптоматическое купирование боли анальгетиками, отдых и контроль гликемии. Рецидивы диабетического мышечного инфаркта отмечались в 50% случаев, большинство из них — в ранее пораженной мышце [17].

Диабетическая амиотрофия характеризуется внезапным возникновением односторонней боли в бедре и тазобедренном суставе, которая может распространяться на другую сторону в течение нескольких недель или месяцев. Наиболее вероятной патофизиологической причиной является ишемическое повреждение нервной системы вследствие микроваскулита [18]. Часто это состояние связано со значительной потерей веса. Диабетическая амиотрофия протекает с прогрессирующей слабостью нижних конечностей, часто приводящей к неспособности ходить без посторонней помощи. Для правильной постановки диагноза необходимо провести электромиографию, исследование нервной проводимости (NCS) и биопсию нерва, которая показывает потерю миелиновых волокон [19]. Необходимо подчеркнуть, что большинство пациентов с диабетической амиотрофией выздоравливают спонтанно благодаря улучшению гликемического контроля, диете, физиотерапии и надлежащему лечению сопутствующей боли.

ФИБРОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ПАТОЛОГИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Несмотря на обилие данных, не существует четкого патофизиологического механизма, объясняющего влияние диабета на суставы и соединительную ткань. Однако предполагаемый механизм заключается в накоплении конечных продуктов гликирования с поперечными связями коллагена и других макромолекул в соединительной ткани (оболочке сухожилия и ладонной фасции) и вокруг суставов [6][7].

Адгезивный капсулит (синдром замороженного плеча) характеризуется острой болью и скованностью плечевых суставов, которые со временем могут препятствовать подвижности плеча. Среди пациентов с диабетом осложнение чаще встречается при длительном течении заболевания.

P.E. Arkkila и соавт. (1994) в результате перекрестного исследования выявили, что распространенность синдрома у пациентов с СД составляет 58% [20]. Среди патофизиологических механизмов ведущая роль принадлежит воспалительной реакции — повышенной инфильтрации и пролиферации фибробластов, чрезмерному накоплению коллагена I и III типа. Также в тканях капсулы плеча была обнаружена молекула межклеточной адгезии 1(ICAM-1), участвующая в процессах воспаления и фиброза [21]. Эти изменения вызывают гиперпролиферацию синовиальных оболочек с фиброзными изменениями, которые приводят к контрактурам и уменьшению объема полости сустава [22].

Надо отметить, что капсулит в своем течении имеет несколько фаз: болевую (боли в плече с прогрессирующей потерей движения), фазу скованности и период разрешения (постепенное улучшение движений и исчезновение симптомов).

Было доказано, что результаты макроскопических данных адгезивного капсулита включают утолщение и закупорку капсулы с появлением воспаления, особенно вокруг клювовидно-плечевой и средней плечевой связок [23].

Для диагностики в первую очередь используются физикальный осмотр, при котором выявляются нарушения как активных, так и пассивных движений в пораженном суставе (пациент не может расчесывать волосы и касаться спины рукой), и рентгенография. Хотя заболевание обычно самопроизвольно проходит, некоторые пациенты продолжают испытывать постоянную боль в плече и ограничение движений в суставах. Полное восстановление подвижности суставов занимает месяцы [14]. Лечение капсулита целесообразно проводить в зависимости от фазы течения. В болевую фазу рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики для снятия острой боли. Другими вариантами лечения являются нехирургические вмешательства, такие как физиотерапия, гидродилатация или хирургическое вмешательство [24]. Результаты метаанализа 5 исследований показывают, что в схему лечения адгезивного капсулита также целесообразно включать внутрисуставные инъекции кортикостероидов, которые по сравнению с пероральными НПВП обеспечивают более эффективное улучшение функции плеча [25].

Диабетическая хайропатия (синдром ограниченной подвижности суставов) — патология, поражающая мелкие суставы кистей, в результате которой серьезно затрудняются полное сгибание и разгибание пальцев из-за контрактур. При данном синдроме наблюдается толстая, жесткая воскообразная кожа, особенно на тыльной стороне пальцев. Распространенность осложнения увеличивается с продолжительностью диабета и составляет 10–50 и 25–75% пациентов с СД1 и СД 2 типа (СД2) соответственно [26]. Было обнаружено, что нарушение микроциркуляции в крупных сосудах, эндотелиальная дисфункция и воспаление вызывали ишемию, а затем индуцировали фиброз соединительной ткани [27].

Патология может быть клинически выявлена по двум простым признакам физикального осмотра. Во-первых, неспособность полностью прижать руки друг к другу без зазора, при этом запястья максимально согнуты, образуя «молитвенный знак» из-за ограничения подвижности суставов в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах [28].

Второй тест, который поможет выявить хайропатию у пациентов с СД, выполняется следующим образом: пациент кладет ладони на твердую поверхность стола, при этом пальцы и ладонь не будут полностью касаться поверхности, что подтверждает ограниченную подвижность в пястно-фаланговых суставах.

Одними из направлений в лечении являются контроль гликемии, физиотерапия для снятия контрактур и смягчения симптомов. Представляют большой интерес результаты пилотного исследования V. Salini и соавт. (2011), в результате которого для устранения симптомов использовался специальный окклюзионный пластырь с валератом бетаметазона (BMVP-Betamethasone Valerate medicated Plaster). Он обладает рядом преимуществ по сравнению с инъекционными препаратами: полное отсутствие побочных эффектов, высокая скорость наступления эффекта и локализация действия лекарственного вещества в определенном месте [29].

Контрактура Дюпюитрена — это высоконаследуемое доброкачественное медленно прогрессирующее фиброзно-пролиферативное заболевание ладонной фасции. Это состояние обычно начинается как узелок на ладонной стороне. Со временем фиброз увеличивается и образует продольные полосы на ладонной фасции, что приводит к деформации сгибания одного (чаще всего среднего) или нескольких пальцев. Факторами риска, способствующими прогрессированию заболевания, являются возраст, продолжительность СД и профессия, при которой наблюдается чрезмерное использование движений рук при сжатии, включая операции на сверле [30].

Контрактура Дюпюитрена прогрессирует с продолжительностью диабета и наличием микро- и макрососудистых осложнений. Также отмечен генетический аспект заболевания, включающий полиморфизм в гене Zf9, который является фактором транскрипции бета-экспрессии фактора роста опухоли (TGF) [31].

Прогрессирование болезни Дюпюитрена включает 3 стадии: пролиферацию фибробластов, дифференцировку фибробластов в миофибробласты и образование зрелого коллагена I типа. W.L. Lam и соавт. (2010) провели гистологический анализ, в ходе которого установили, что с каждой стадией происходит снижение количества коллагена III типа в процентах от общего коллагена: I стадия составляет 35–49% (в среднем 38%); 2 стадия — 21–33% (в среднем 27%) и 3 стадия — 11–19% (в среднем 14%) [32].

Отмечено, что для пациентов с установленными деформациями пальцев рассматривается хирургическое вмешательство, когда нарушена функция кисти и пальцы согнуты ≥15 ° [33]. Методом выбора на сегодняшний день является апоневрэктомия (фасциэктомия), которая подразумевает радикальное иссечение ладонного апоневроза. Другой метод — апоневротомия (фасциотомия) устраняет контрактуру за счет рассечения тяжей измененного ладонного апоневроза, без их удаления.

Стенозирующий тендовагинит сгибателей («палец на спусковом крючке») — это воспаление сухожилий сгибателей и окружающих их оболочек, которые проходят через фиброзно-костные каналы. Последние данные говорят о том, что распространенность этого заболевания среди лиц с СД составляет 20% [34].

В результате патологии происходит отек сухожильных влагалищ проксимальнее пястно-фалангового сустава, что приводит к образованию узелков на сухожилиях сгибателей пальцев. Это ограничивает сгибательные и разгибательные движения пальцев. Пациент обычно испытывает боль и ощущение щелчка из-за блокировки (или «срабатывания») пальцев при сгибании, разгибании, чаще всего затрагивая безымянный, средний и большой пальцы.

Диагноз основывается на предъявляемых жалобах и физикальном осмотре. В пястно-фаланговом суставе необходимо пальпировать сухожилие сгибателя, чтобы выявить местную болезненность или припухлость.

Важно отметить, что в диагностике применяется специальный тест Финкельштейна. Он проводится путем помещения запястья пациента на край стола. Далее врач просит пациента активно отклонить запястье в локтевом направлении, прежде чем схватить большой палец пациента и прижать его к поверхности ладони. Наличие интенсивных болевых ощущений в районе запястья может указывать на данную патологию [35].

Целью лечения являются уменьшение отека и воспаления в канале и улучшение гибкости сухожилий. Оно включает иммобилизацию пальца, прикладывание льда, использование парацетамола перорально. Большой интерес представляют результаты двух рандомизированных контролируемых исследований, в результате которых было установлено, что инъекция кортикостероидов с лидокаином была более эффективной, чем только лидокаин в лечении «пальца на спусковом крючке» (относительный риск 3,15, 95% ДИ 1,34–7,40) [36].

Синдром запястного канала является распространенной компрессионной патологией, которая проявляется в виде боли в результате сдавления срединного нерва на стыке кисти и предплечья. В результате сжатия нарушается кровоснабжение нервов, что вызывает потерю миелинового волокна и прогрессирующую дегенерацию нервных окончаний [37]. Распространенность синдрома при СД составляет около 14–30% с наибольшей частотой у лиц с диабетической невропатией [38]. Было отмечено, что у пациента обычно возникают сенсорные симптомы — боль, покалывание и парестезия в области иннервации срединного нерва, которые значительно усиливаются в вечернее и ночное время, что пробуждает пациента ото сна.

Для диагностики применяются два теста, которые могут подтвердить повреждение срединного нерва. Тест Тинеля проводится путем постукивания неврологическим молоточком по запястью над местом прохождения срединного нерва. Любые болевые ощущения свидетельствуют о положительном результате. Выполняя тест Фалена, пациента просят удерживать максимальное сгибание в лучезапястном суставе (сведение тыльных поверхностей обеих рук вместе) в течение 1 минуты. Положительный результат будет наблюдаться при возникновении боли и парестезии на ладонной поверхности I–III и частично IV пальцев [39]. Окончательный диагноз ставится с помощью исследований нервной проводимости и/или электромиографии.

Тяжесть заболевания связана не с его продолжительностью, а скорее, с его ассоциацией с микрососудистыми осложнениями, такими как полиневропатия, ретинопатия и нефропатия [14].

Лечение может включать в себя анальгетики, местную инъекцию глюкокортикоидов или хирургическое удаление фасции в зависимости от степени тяжести [40]. При оценке эффективности различных консервативных методов D.B. Piazzini и соавт. (2007) выявили, что улучшение отмечается в местном введении стероидов, применении ультразвука и использовании специальных шин, а витамин В6, НПВП, диуретики и лечебная физкультура не привели к хорошим результатам [41].

Синдром жесткой руки — патологическое состояние, вызывающее ограничение движений в руке. Чаще всего данный синдром встречается при длительном течении диабета и наличии недостаточности кровообращения [42]. Жалобами пациентов при данной патологии будут ощущение покалывания, жжения и боль. При физикальном осмотре можно заметить, что, в отличие от хайропатии, кожа жесткая в ладонной, но мягкая в тыльной области, поражая все пальцы одновременно [14]. Важную роль играет дифференциальная диагностика с рефлекторной симпатической дистрофией. Чтобы отличить эти заболевания, нужно оценить наличие у пациента в анамнезе травмы, опоясывающего герпеса, инфаркта миокарда и инсульта.

Подагрический артрит — воспалительное заболевание, связанное с накоплением кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты в околосуставных тканях, сопровождающееся внезапным началом и быстрым нарастанием интенсивных болей, как правило, в одном суставе, чаще всего в первом плюснефаланговом суставе стопы. Известно, что между СД и подагрой имеется взаимосвязь [43]. Так, в одном из исследований было обнаружено, что распространенность подагры у пациентов с СД2 составляет 22%. Показатели распространенности зависели от возраста и пола и были самыми высокими (41%) у мужчин с СД2 старше 65 лет [44].

Появляется все больше доказательств аутовоспалительной природы подагры. Подобно аутовоспалительным заболеваниям, при подагре происходит сбой в работе врожденной иммунной системы. Действительно, одной гиперурикемии недостаточно, чтобы вызвать подагру; это убедительно свидетельствует о дополнительных воспалительных и генетически детерминированных элементах, способствующих развитию заболевания [45]. Другими аутовоспалительными аспектами подагры являются типично самоограничивающийся характер острых вспышек и центральная роль воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL)-1β, что позволяет предположить, что про- и противовоспалительные регуляторные пути вовлечены в подагру [46].

У больных СД гипергликемия, вызывающая урикозурию, наряду с полиурией, снижает концентрацию мочевой кислоты и уменьшает приступы подагры; и наоборот, эпизоды подагры могут усиливаться при меньшей глюкозурии, когда уровень глюкозы в крови снижается с помощью лечения [47].

В клинических условиях лечение боли и воспаления у пациентов с подагрой основано на применении НПВП, кортикостероидов или колхицина. Колхицин является противовоспалительным препаратом с гипогликемическим действием и может снизить риск развития СД2 [48]. Недавно были опубликованы результаты ретроспективного когортного исследования, основанного на общенациональных данных NHIRD Тайваня, которое продемонстрировало, что у пациентов с подагрой, принимавших колхицин, был снижен риск развития СД2 по сравнению с теми, кто не принимал препарат. Более того, эта обратная связь между приемом колхицина и риском развития диабета была очевидна у обоих полов и в разных возрастных группах. Было установлено, что противовоспалительные препараты могут облегчить течение диабета, предотвращая его прогрессирование и сосудистые осложнения [49].

Остеоартрит — воспаление синовиальной оболочки сустава, в результате которого разрушаются хрящевая и костная ткани. Избыточный вес и ожирение, которые часто наблюдаются у пациентов с диабетом, могут быть важными факторами в развитии остеоартрита, особенно в развитии остеоартрита в спине и нижних конечностях, где повышенный вес тела увеличивает нагрузку на суставы [50]. В недавних исследованиях была доказана связь между остеоартритом, ожирением и СД2 [51, 52]. Однако эти данные не являются окончательными, так как не были учтены пациенты, получающие иммунодепрессанты, и пациенты с СД1. Тем не менее эти исследования являются шагом вперед для будущего изучения общих патогенетических механизмов.

Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся синовитом, повреждением хряща и эрозией костей, что связано с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с населением в целом [53]. Пациенты с ревматоидным артритом имеют повышенную распространенность инсулинорезистентности: около 40%, по сравнению с общей популяцией [54]. Многочисленные доказательства указывают на патогенетическую связь между ревматоидным артритом и механизмами СД2. Эти результаты были дополнительно подтверждены клиническими исследованиями, показывающими, что ингибирование интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) может позволить одновременно лечить ревматоидный артрит и сопутствующий СД2. В недавних исследованиях было доказано, что применение ингибиторов ИЛ-1(Анакинра, Канакинумаб) при ревматоидном артрите у пациентов с СД улучшает гликемический контроль, снижая уровень гликированного гемоглобина [55]. Исходя из этого, наличие ревматоидного артрита и СД2 является поводом к назначению индивидуальной терапии, учитывая особенности пациента.

Нейропатическая остеоартропатия — результат выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз) [56]. Недавний рост заболеваемости можно объяснить доступностью лучших методов диагностики и повышением осведомленности врачей об этом осложнении СД [14].

При стопе Шарко могут отмечаться следующие клинические признаки: покраснение и отечность стопы; выпячивание и деформация костей стопы, стопа становится плоской, отмечаются патологические движения, дезорганизация суставов («мешок, наполненный костями»); нередко стопа приобретает кубическую форму или форму качалки; часто возникают спонтанные переломы костей стопы [57].

Лечение стопы Шарко подразумевает полную разгрузку стопы с использованием индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast или высоких ортезов, фиксирующих голеностопный сустав [58].

Ношение неправильно подобранной обуви — одна из основных причин развития язвенных дефектов стоп при СД. Основные требования к подбору обуви: отсутствие жесткого подноска, что делает верх обуви мягким и податливым; ригидная подошва, что значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности стопы; отсутствие швов внутреннего пространства обуви, что исключает вероятность образования потертостей [59]. Основными показаниями для оперативного ортопедического лечения стопы Шарко, по данным литературы, являются грубая деформация, наличие рецидивирующего язвенного дефекта и выраженная нестабильность среднего/заднего отдела стопы или голеностопного сустава [60].

Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз — системное невоспалительное заболевание, характеризующееся аномальным образованием костной ткани в связках и сухожилиях. Патология обычно поражает осевой скелет, в частности, в грудном сегменте, хотя часто затрагиваются и другие части позвоночника. Также диффузный идиопатический скелетный гиперостоз часто затрагивает периферические участки сухожилий и/или внутренностей либо отдельно, либо в сочетании с поражением периферических суставов [61]. Следует отметить, что основные проявления заболевания — боль и скованность в спине. Хотя этиология заболевания остается неизвестной, H.V. Le и соавт. (2021) выяснили, что СД и другие метаболические нарушения тесно связаны с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом [62]. Предполагаемый механизм развития патологии заключается в длительном и высоком уровне инсулина или ИФР, возникающем у больных СД и стимулирующем рост новых костей. Лечение состоит из физиотерапии, контроля гликемии и применения НПВП. Безусловно, для уточнения патогенетических механизмов и прямой зависимости между СД и диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом необходимы дальнейшие исследования.

Остеопороз — заболевание скелета, при котором отмечается снижение плотности костной массы и нарушение микроархитектоники костной ткани.

Общее мнение таково, что СД2 влияет на минеральный состав костной ткани, прочность и качество костей. СД1 приводит к снижению минеральной плотности костной ткани, хотя при СД2 минеральная плотность кости нормальна или повышена. В случае СД1 снижение уровня инсулина, ИФР и кахексия, уровень панкреатического амилина могут способствовать снижению минеральной плотности костной ткани [63].

Несмотря на увеличенную минеральную плотность костей, наиболее вероятной причиной повышения хрупкости кости при СД2 является нарушение ее микроархитектоники. Механизмы, лежащие в основе этих патологических изменений, неоднородны и до настоящего времени изучены недостаточно, но существуют различные теории, объясняющие нарушения свойств костной ткани при СД2 (рис. 1) [64].

Ранняя диагностика остеопороза и риска переломов может осуществляться с помощью алгоритма FRAX (Fracture Risk Assessment) — инструмента для оценки риска переломов, в котором будут учитываться различные показатели: возраст, пол, вес, рост, анамнез переломов, употребление алкоголя, курение и наличие ревматоидного артрита. С другой стороны, FRAX не учитывает повышенные риски возникновения остеопороза и недооценивает риск переломов у пациентов с диабетом, так как в программе нет вопроса о наличии СД.

Было подсчитано, что риск переломов при диабете, рассчитанный с помощью FRAX, эквивалентен увеличению возраста на 10 лет или снижению показателя BMD (bone mineral density) T-score на 0,5 SD [65]. Одним из вариантов является замена ревматоидного артрита на СД2 типа при FRAX. Такая корректировка FRAX при СД2 может быть клинически полезной, что поможет добиться наиболее точной оценки возможных рисков [66]. В настоящее время рассматривается вопрос о включении СД в алгоритм FRAX, и это будет иметь большую диагностическую ценность.

«Золотым стандартом» оценки минеральной плотности костной ткани и диагностики остеопороза на сегодняшний день является рентгеновская денситометрия. При наличии Т-балла минеральной плотности кости <-2,5 в позвоночнике или бедре у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет подтверждается диагноз остеопороза, что ведет к назначению медикаментозной терапии. Однако, выполняя это исследование при СД, следует иначе оценивать результаты, так как нужно учитывать повышенный риск переломов у пациентов с диабетом. Таким образом, при T-балле -2 в позвоночнике или бедре у пациентов с СД можно рассмотреть вопрос о проведении медикаментозной терапии [67].

Переломы, связанные с остеопорозом

Изучая результаты метаанализа, который включал около 140 000 пациентов с переломами, можно отметить суммарный относительный риск (ОР) любого перелома 3,16 (95% ДИ 1,51–6,63; р=0,002), переломов бедра 3,78 (95% ДИ 2,05–6,98; р<0,001) и переломов позвоночника 2,88 (95% ДИ 1,71–4,82; p<0,001) при СД1. ОР перелома шейки бедра у женщин с СД1 составил 5,19 (95% ДИ 2,22–12,11; р<0,001) по сравнению с женщинами без диабета [68]. D.R. Weber и соавт. (2015) показали, что повышенный риск переломов у таких пациентов распространяется на всю жизнь, при этом частота переломов шейки бедра у пациентов с СД1 возникает на 10–15 лет раньше, чем у пациентов без диабета [69]. В некоторых исследованиях СД2 также сообщалось о повышенном риске переломов [70].

Подбирая сахароснижающую терапию, нужно иметь в виду, что лекарства от СД имеют различное влияние на плотность костей, уделяя большое внимание пациентам с повышенным риском переломов.

Исследования in vitro показали положительное влияние метформина на экспрессию RUNX2 (Runt-related transcription factor 2), улучшая, в свою очередь, формирование кости. Клинические данные подтвердили либо нейтральное, либо положительное влияние на переломы, что делает этот широко используемый препарат безопасным вариантом в отношении здоровья костей [71].

Ряд исследований in vitro и клинических испытаний доказали, что лечение как росиглитазоном, так и пиоглитазоном вызывает потерю костной массы [72]. Ранее считалось, что препараты из группы глифлозинов отрицательно сказываются на костной ткани, однако недавний метаанализ 20 исследований ингибиторов SGLT2 фактически не подтвердил повышенный риск переломов при применении дапаглифлозина, эмпаглифлозина или канаглифлозина [73].

Таким образом, при СД могут развиваться разнообразные скелетно-мышечные нарушения, которые оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов. Эти проявления могут остаться долгое время незамеченными и привести к прогрессированию заболевания. Поэтому так необходимо знать эти нарушения, их симптоматику, уметь выполнять диагностические тесты для их выявления, применять основные методы лечения. Ранняя оценка и строгий контроль диабета могут помочь в предотвращении этих осложнений или в их своевременном лечении.

Известно, что физические упражнения у людей с диабетом являются неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению, оказывая значительное влияние на показатели гликемического контроля, артериального давления, дислипидемии и ИМТ. Однако возникновение мышечно-скелетных болей не является поводом для уменьшения физической активности, а служит лишь поводом для обращения к врачу с целью своевременного распознавания этих нарушений и их коррекции.

Несмотря на то, что многочисленные данные подтверждают необходимость включения физикального осмотра на предмет наличия мышечно-скелетных нарушений у пациентов с СД, он еще не реализован в рекомендациях и клинической практике.

Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа выполнена по инициативе автора без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Автор одобрила финальную версию статьи перед публикацией, выразила согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.