25–26 апреля 2022 г. в онлайн-режиме состоялся Первый Общероссийский Форум «Терапевтическое обучение в эндокринологии», организованный Общественной организацией «Российская ассоциация эндокринологов», в котором приняли участие ведущие специалисты в этой области. По итогам его работы экспертами была принята данная Резолюция.

Согласно решению ВОЗ (Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ, 1998), терапевтическое обучение (ТО) пациентов является самостоятельным разделом медицины и важнейшей составляющей лечения хронических заболеваний, прежде всего сахарного диабета (СД) и ожирения [1]. С этого момента ТО является обязательной частью лечения пациентов с СД и реализуется путем создания «Школ для пациентов с сахарным диабетом» и «Школ для пациентов с избыточной массой тела» (далее — «Школы») как структурной единицы медицинского учреждения.

В 1989 г. по инициативе главного внештатного специалиста эндокринолога Минздрава России академика РАН И.И. Дедова на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России начала работу первая в России «Школа для пациентов с сахарным диабетом», а в 1997 г. — первая «Школа для пациентов с избыточной массой тела». С 1990 г. в рамках Международной программы «Диабет» (руководитель — профессор А.С. Аметов) стали проводиться циклы по ТО для преподавателей кафедр эндокринологии. В Российской Федерации «Школы» активно развивались в рамках реализации Федеральной целевой программы (ФЦП) «Сахарный диабет», а затем — ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» в 1996–2012 гг.

Именно СД явился моделью для отработки принципов ТО, внедрения и оценки эффективности новых методов обучения. В настоящее время основными положениями ТО можно считать следующие.

1. для пациентов с СД 1 типа;

2. для пациентов с СД 2 типа на терапии неинсулиновыми сахароснижающими препаратами;

3. для пациентов с СД 2 типа на инсулинотерапии;

4. для детей с СД и их родителей;

5. для беременных женщин с СД;

6. для пациентов с СД на помповой инсулинотерапии;

7. для пациентов с избыточной массой тела.

1. стационарная (5–7 дней);

2. амбулаторная (в том числе дневной стационар).

При ТО пациентов с СД 1 типа предпочтение отдается стационарной модели (ежедневные занятия в течение всего цикла обучения), а при ТО пациентов с СД 2 типа — амбулаторной (4–5 посещений с интервалом 1 нед). Подобная тактика организации стационарных и амбулаторных (по принципу дневного стационара) «Школ» приемлема не только для крупных эндокринологических центров, но и для диспансеров, областных и городских больниц, имеющих эндокринологические отделения, а также крупных поликлиник. В амбулаторных условиях «Школа» организуется из расчета 1 «Школа» на 2500 взрослых пациентов и 200 детей с СД, в стационарных условиях — 1 «Школа» на отделение эндокринологии [2]. Таким образом, в Российской Федерации, с учетом около 5 млн зарегистрированных пациентов с СД, при условии прохождения «Школы» в соответствии с «Клиническими рекомендациями» каждым взрослым пациентом с СД 1 раз в 3 года, требуется примерно 2100 «Школ». При обучении пациентов с избыточной массой тела предпочтение отдается амбулаторной модели.

В последние годы, в том числе вследствие затянувшейся инфекционной эпидемии COVID-19 и необходимости длительного соблюдения условий карантина, все более распространенным становится использование онлайн-обучения как дополнительного ресурса к «Школам», особенно при наличии у пациентов непрерывного мониторирования глюкозы и современных средств самоконтроля гликемии (глюкометры с новыми функциями, в том числе с возможностью дистанционной передачи данных). Созданы обучающие сайты для пациентов с СД, в том числе с ожирением (diabetoved.ru). В помощь пациентам в освоении принципов управления заболеванием неоднократно переиздавались книги «Сахарный диабет 1 типа. Руководство для пациентов», «Сахарный диабет 2 типа. Руководство для пациентов», «Сахарный диабет 1 типа. Что необходимо знать. Руководство для детей и их родителей» [37–39]. С 1991 г. издается журнал «Диабет. Образ жизни», предназначенный для пациентов с СД, их родственников, врачей-специалистов и населения в целом.

Однако, несмотря на достаточно полное информационное наполнение Интернет-сайтов и наглядных материалов, полностью заменить очное обучение пациентов нельзя, поскольку ключевым принципом организации ТО пациентов является освоение практических навыков с целью достижения индивидуальных целевых показателей лечения.

Организация «Школ» должна базироваться на следующих принципах.

Указанные позиции отражены в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов 2020–2022 г. «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», «Сахарный диабет 1 типа у детей», «Сахарный диабет 2 типа у детей», «Ожирение» [46–50]. В 2022 г. будут обновлены «Порядки» оказания медицинской помощи по профилям «эндокринология» и «детская эндокринология», устанавливающие принципы организации деятельности кабинета «Школа для пациентов с сахарным диабетом», который должен являться структурным подразделением медицинской организации. В «Порядках» прописано, что «Школа» создается для оказания первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи взрослым по профилям «эндокринология» и «детская эндокринология» в виде группового ТО пациентов с СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

Результаты Форума продемонстрировали большое разнообразие форм и методов ТО, в том числе уникальных методик [6][7][42][43][51–56]. Участие психологов в ТО получает все более широкое распространение и приносит интересные результаты. Большим потенциальным ресурсом является участие медицинских сестер в ТО, и этот опыт в России также имеется. Следует учитывать необходимость специальной подготовки кадров для ТО; созданы программы подготовки медицинских работников для ТО пациентов с СД [33][41–43][57].

Клинико-экономическая эффективность работы «Школ» оценена исследованиями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. Моделирование внедрения «Школ» показало, что ТО пациентов с СД 1 типа является доминирующей технологией с 5-го года моделирования, а СД 2 типа — с 3-го года моделирования. За 20 лет внедрение «Школ» при СД 1 типа может позволить 39 млрд руб. (снижение затрат на 6,61%) и предотвратить 3,4 тыс. смертей (снижение смертности на 4%). За 20 лет внедрение «Школ» при СД 2 типа может сэкономить 901 млрд руб. (снижение затрат на 10,62%) и предотвратить 23 тыс. смертей (снижение смертности на 2%). Данные заключения сделаны с учетом предположения о приверженности пациентов ТО. Таким образом, экономический эффект ТО доказан [58].

Несмотря на то что технологии ТО больных СД были внедрены и развиваются в Российской Федерации уже более 30 лет [6][7][42][43][51–56], этот метод лечения до настоящего времени практически не имеет государственной организационной и финансовой поддержки. Таковая отсутствует в большинстве регионов и в целом на федеральном уровне не имеет четкой тарификации в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате, не имея соответствующих навыков управления своим заболеванием, пациенты СД не достигают целевых показателей контроля заболевания даже при использовании дорогостоящих лекарств и высоких медицинских технологий.

На состоявшемся в заключение Форума круглом столе особое внимание было уделено организационным и финансовым вопросам, в частности включению разделов, посвященных ТО, в регламентирующие документы, а также необходимости, с учетом высокой экономической эффективности ТО, тарификации в системе ОМС.

В результате проведенного Форума участники рекомендуют: