Манукян Мушег Айкович, аспирант [Musheg A. Manukyan, Graduate student]
634012, Томск, ул. Киевская, д. 111а
eLibrary SPIN: 3993-1733
Фальковская Алла Юрьевна, к.м.н.
eLibrary SPIN: 1418-2726
Томск
Мордовин Виктор Федорович, д.м.н., профессор
eLibrary SPIN: 4948-0425
Томск
Рябова Тамара Ростиславовна, к.м.н.
eLibrary SPIN: 2742-1245
Томск
Зюбанова Ирина Владимировна, к.м.н.
eLibrary SPIN: 9032-8376
Томск
Гусакова Анна Михайловна, к.ф.н.
eLibrary SPIN: 6513-2800
Томск
Суслова Татьяна Евгеньевна, к.м.н.
eLibrary SPIN: 6513-2800
Томск
ОБОСНОВАНИЕ. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью. Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) относятся к основным факторам риска ХСНсФВ, а развитие резистентной АГ (РАГ) еще более ухудшает сердечно-сосудистый прогноз. Тем не менее данные, касающиеся частоты ХСНсФВ у селективной группы больных РАГ в сочетании с СД, до настоящего времени отсутствуют, а патофизиологические и молекулярные механизмы ее формирования изучены недостаточно.
ЦЕЛЬ. Оценить особенности ХСНсФВ у больных РАГ в сочетании с СД 2 типа (СД2), а также определить факторы, связанные с ее развитием.
МЕТОДЫ. Проведено одномоментное сравнительное исследование с участием 36 больных РАГ в сочетании с СД2 (средний возраст 61,4±6,4 года, 14 мужчин) и 33 пациентов с РАГ без СД, сопоставимых по полу, возрасту и уровню систолического артериального давления (АД). Всем больным проводили измерение офисного и 24-часового АД, ЭхоКГ с оценкой диастолической функции, лабораторные тесты (базальная гликемия, гликированный гемоглобин (HbA1c), креатинин, альдостерон, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), высокочувствительный С-реактивный белок, мозговой натрийуретический пептид (МНУП), матриксные металлопротеиназы 2-го, 9-го типов (ММП-2, ММП-9) и тканевой ингибитор ММП 1-го типа (ТИМП-1)).
РЕЗУЛЬТАТЫ. ХСНсФВ у больных РАГ с СД2 встречалась значимо чаще, чем у лиц без СД (89% и 70% соответственно; p=0,045), что во многом было обусловлено более высокой частотой среднего отношения E/e’≥15 (p=0,042), а также тенденцией к более высокой частоте увеличения объемов левого предсердия (p=0,081) и повышению МНУП (p=0,110). Несмотря на сопоставимую частоту диастолической дисфункции у больных РАГ с наличием и отсутствием СД (100% и 97% соответственно), больные с СД2 отличались от лиц без СД большей выраженностью нарушений трансмитрального кровотока. Ухудшение показателей диастолической функции и ее псевдонормализация у больных РАГ с СД2 были взаимосвязаны не только с продолжительностью и тяжестью нарушений углеводного обмена, но и с уровнем пульсового АД, значениями ФНО-α, ТИМП-1 и ТИМП-1/ММП-2, которые, наряду с частотой атеросклероза, при СД были выше, чем у лиц без СД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, ХСНсФВ встречается у подавляющего большинства больных РАГ в сочетании с СД2, а ее частота значимо превышает таковую у пациентов с РАГ без СД. Прогрессивное развитие ХСНсФВ при СД определяется большей выраженностью диастолической дисфункции, в развитии которой существенная роль принадлежит не только метаболическим нарушениям, но и повышению активности хронического субклинического воспаления, профибротическому состоянию и большей выраженности сосудистых изменений в виде атеросклероза и повышения артериальной жесткости.
BACKGROUND: It is expected that a steady increase in the incidence of diabetes and resistant hypertension (RHTN), along with an increase in life expectancy, will lead to a noticeable increase in the proportion of patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). At the same time, data on the frequency of HFpEF in a selective group of patients with RHTN in combination with diabetes are still lacking, and the pathophysiological and molecular mechanisms of its formation have not been yet studied sufficiently.
AIM: To assess the features of the development HFpEF in diabetic and non-diabetic patients with RHTN, as well as to determine the factors associated with HFpEF.
MATERIALS AND METHODS: In the study were included 36 patients with RHTN and type 2 diabetes mellitus (DM) (mean age 61.4 ± 6.4 years, 14 men) and 33 patients with RHTN without diabetes, matched by sex, age and level of systolic blood pressure (BP). All patients underwent baseline office and 24-hour BP measurement, echocardiography with assess diastolic function, lab tests (basal glycemia, HbA1c, creatinine, aldosterone, TNF-alpha, hsCRP, brain naturetic peptide, metalloproteinases of types 2, 9 (MMP-2, MMP-9) and tissue inhibitor of MMP type 1 (TIMP-1)). HFpEF was diagnosed according to the 2019 AHA/ESC guidelines.
RESULTS: The frequency of HFpEF was significantly higher in patients with RHTN with DM than those without DM (89% and 70%, respectively, p=0.045). This difference was due to a higher frequency of such major functional criterion of HFpEF as E/e’≥15 (p=0.042), as well as a tendency towards a higher frequency of an increase in left atrial volumes (p=0.081) and an increase in BNP (p=0.110). Despite the comparable frequency of diastolic dysfunction in patients with and without diabetes (100% and 97%, respectively), disturbance of the transmitral blood flow in patients with DM were more pronounced than in those without diabetes. Deterioration of transmitral blood flow and pseudo-normalization of diastolic function in diabetic patients with RHTN have relationship not only with signs of carbohydrate metabolism disturbance, but also with level of pulse blood pressure, TNF-alfa, TIMP-1 and TIMP-1 / MMP-2 ratio, which, along with the incidence of atherosclerosis, were higher in patients with DM than in those without diabetes.
CONCLUSIONS: Thus, HFpEF occurs in the majority of diabetic patients with RHTN. The frequency of HFpEF in patients with DN is significantly higher than in patients without it, which is associated with more pronounced impairments of diastolic function. The progressive development of diastolic dysfunction in patients with diabetes mellitus is associated not only with metabolic disorders, but also with increased activity of chronic subclinical inflammation, profibrotic state and high severity of vascular changes.
Учитывая высокую прогностическую значимость фракции выброса левого желудочка, современная классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН) выделяет ХСН с низкой (<40%), промежуточной (от 40 до 50%) и сохранной фракцией выброса (>50%) [
Согласно современным представлениям, ХСНсФВ — это системное метаболическое заболевание, патофизиологической основой которого служат дисбаланс внутриклеточного обмена, повышенный окислительный стресс, а также снижение уровней оксида азота (NO) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что в итоге повышает жесткость миокарда, замедляет его расслабление, нарушает процессы его наполнения и приводит к диастолической дисфункции (ДД) [
Как известно, СД вызывает структурные и функциональные изменения в сердце независимо от ишемической болезни сердца и АГ, а нарушение диастолической функции является ранним проявлением диабетической кардиомиопатии [
Оценить особенности ХСНсФВ у больных РАГ в сочетании с СД2, а также определить факторы, связанные с ее развитием.
Дизайн исследования
Одномоментное одноцентровое сравнительное исследование с включением исходных данных больных интервенционных исследований, зарегистрированных на сайте ClinicalTrial.gov (NCT02667912 и NCT01499810).
Место и время проведения исследования
Исследование проведено в НИИ кардиологии Томского НИМЦ Российской академии наук. Включение и обследование пациентов проводились с мая 2012 г. по декабрь 2019 г.
Изучаемые популяции
Популяцию больных составили пациенты с РАГ в сочетании с СД2 (основная группа) и больные РАГ без СД (группа сравнения). В исследование включались лица обоего пола с РАГ в возрасте от 18 до 80 лет. Диагноз РАГ верифицировался согласно действующим национальным рекомендациям [
Способ формирования выборки из изучаемой популяции
Основная группа формировалась путем сплошного включения наблюдений. Для формирования группы сравнения использовался способ стратометрического подбора по полу и возрасту.
Метод регистрации исходов
Клинико-инструментальное обследование включало измерение офисного, 24-часового артериального давления, эхокардиографию и лабораторные тесты. Для оценки гликемического контроля измеряли уровень HbА1c и базальной гликемии. Функцию почек определяли по концентрации креатинина сыворотки крови расчетом СКФ. В ходе иммуноферментного анализа измеряли уровень альдостерона (DBC), концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ (Biomerica)), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α («Вектор-Бест»)), мозгового натрийуретического пептида (МНУП (Biomerica)), матриксных металлопротеиназ (ММП) 2-го типа (R&D Systems), тканевого ингибитора ММП 1-го типа (ТИМП-1) и ММП 9-го типа (affymetrix eBioscience). Информацию о принимаемых препаратах получали по данным опроса.
Эхокардиографию выполняли на аппарате ультразвуковой системы экспертного класса согласно стандартному протоколу. Расчет массы миокарда (ММ) ЛЖ проводили по формуле Troy B.L. и соавт. в модификации Devereux R.B. и соавт. [
ППТ=0,0072×вес (кг)0,425×рост (см)0,725.
Диастолическую функцию ЛЖ оценивали согласно рекомендациям Европейской ассоциации по кардиоваскулярной визуализации от 2016 г. [
Диагноз ХСНсФВ выставляли в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейского общества кардиологов 2019 г., представленными в табл. 1, на основе суммирования баллов больших (2 балла) и малых (1 балл) функциональных, структурных и биомаркерных критериев [
Таблица 1. Критерии хронической сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса у пациентов с синусовым ритмом
Функциональные | Структурные | Биомаркерные | |
Большие(2 балла) | Septal e’ <7 см/сLateral e’ <10 см/сСреднее Е/е’ ≥15Скорость ТР >2,8 м/с | ИОЛП >34 мл/м2 илиИММ ЛЖ ≥149/122 мл/м2 (м/ж)и ОТС ЛЖ >0,42 | проМНУП >220 пг/млМНУП >80 пг/мл |
Малые(1 балл) | Среднее Е/e’ 9–14ГПС <16% | ИОЛП 29–34 мл/м2ИММ ЛЖ >115/95 мл/м2 (м/ж)ОТС >0,42толщина стенки ЛЖ ≥12 мм | проМНУП 125–220 пг/млМНУП >35–80 пг/мл |
≥5 баллов — подтвержденный диагноз ХСНсФВ |
Этическая экспертиза
Исследование получило одобрение Комитета по биомедицинской этике при НИИ кардиологии (выписка из протокола № 139 от 18.11.2015). До включения в исследование все пациенты подписали форму информированного согласия.
Статистический анализ
Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ STATISTICA ver. 10.0 for Windows. Согласие с нормальным законом распределения признаков проверяли критериями Шапиро–Вилка и Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении непрерывные переменные представляли в виде средней величины (M) и стандартного отклонения (SD): M±SD, при отсутствии нормального распределения — в виде медианы и 25–75% квартилей: Me [ 25; 75% ]. Качественные значения выражались в абсолютных и относительных величинах (n (%)). Категориальные переменные выражали в абсолютных и относительных величинах (n (%)). Использовали стандартные методы описательной статистики, выявляли различия непрерывных переменных в независимых выборках (t-критерий, U-критерий Манна–Уитни). При анализе качественных данных применяли анализ таблиц сопряженности (хи-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера (для таблиц 2×2)). Для поиска возможных взаимосвязей — корреляционный анализ количественных признаков (параметрический корреляционный анализа Пирсона). Критическим уровнем значимости p для всех используемых процедур статистического анализа считали 0,05.
Объекты (участники) исследования
В исследование включены 36 больных РАГ в сочетании с СД2 (основная группа). Группу сравнения составили 33 пациента с РАГ без СД, сопоставимых по половозрастному составу, уровню систолического АД и антигипертензивной терапии. Как следует из табл. 2, пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по основным клиническим данным.
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов
Показатели | РАГ+СД (n=36) | РАГ (n=33) | P | |
Возраст, годы, M±SD | 61,4±6,4 | 58,6±5,6 | 0,070 | |
Мужской пол, n (%) | 14 (38,9%) | 19 (58%) | 0,095 | |
ИМТ, кг/м2, M±SD | 35,2±5,4 | 33,5±5,4 | 0,193 | |
Продолжительность АГ, годы, M±SD | 23,3±10,4 | 22,3±12,2 | 0,702 | |
Продолжительность СД, годы, M±SD | 8,6±5,9 | - | - | |
ИБС | n, % | 23 (63,9) | 13 (39,4) | 0,036* |
Периферический атеросклероз | 34 (94,4) | 23 (69,7) | 0,008* | |
Дислипидемия | 36 (100) | 31 (93,9) | 0,225 | |
Абдоминальное ожирение | 30 (83,3) | 25 (75,8) | 0,315 | |
ИСАГ | (48,6) | (23,3) | 0,043* | |
ГЛЖ | 32 (88,9) | 28 (84,9) | 0,443 | |
ИММ ЛЖ, г/м2, M±SD | 126,9±23,7 | 125,3±29 | 0,803 | |
ФВ ЛЖ, %, M±SD | 66,9±5,38 | 65,4±5,07 | 0,242 | |
Офисное САД/ДАД, мм рт.ст., M±SD | 172,1±17,3/89,8±16,4 | 165,5±19,7/95,9±11,7 | 0,143/0,083 | |
Офисная ЧСС, уд/мин | 71±10,5 | 69±9,7 | 0,414 | |
САД/ДАД-24, мм рт.ст., M±SD | 158,6±15,2/79,8±12,7 | 159,2±13,8/89,6±10,9 | 0,859/0,001* | |
Пульсовое АД-24, мм рт.ст., M±SD | 78,5±12,2 | 69,1±12 | 0,003* | |
HbA1c, %, M±SD | 7,2±1,2 | 5,3±0,7 | 0,003* | |
Базальная гликемия, ммоль/л, M±SD | 8,6±2,3 | 6,1±0,5 | 0,001* | |
рСКФ, мл/мин/1,73 м2, M±SD | 70,8±22,2 | 76,6±13,6 | 0,195 | |
Кол-во антигипертензивных препаратов, M±SD | 4,5±1 | 4,1±0,9 | 0,060 | |
•Бета-блокаторы | n, % | 28 (77,8) | 26 (78,8) | 0,576 |
•Блокаторы РААС | 35 (97,2) | 33 (100) | 0,522 | |
•Диуретики | 35 (97,2) | 30 (90,1) | 0,275 | |
•Антагонисты кальция | 30 (83,3) | 22 (66,7) | 0,092 | |
Терапия СД | ||||
•ИТ + метформин | n (%) | 14 (38) | ||
•Монотерапия метформином | 10 (27,8) | |||
•Метформин + ПСМ | 7 (19,4) | |||
•Монотерапия ПСМ без метформина | 7 (19,4) | |||
•Диетотерапия | 2 (5,6) | |||
Статины, n (%) | 36 (100) | 13 (39,4) | 0,036* |
Вместе с тем, больные РАГ в сочетании с СД2 отличались от больных РАГ без СД более высокой частотой коронарного и периферического атеросклероза, а также изолированной систолической АГ (ИСАГ). Несмотря на тенденцию к использованию большего количества антигипертензивных препаратов пациентами группы РАГ+СД2 (p=0,06), показатели суточного профиля АД были сопоставимы, за исключением более низкого уровня диастолического АД (ДАД) и, соответственно, более высоких значений пульсового АД в сравнении с больными РАГ без СД. В обеих группах основу терапии составляли блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), бета-блокаторы и диуретики.
Основные результаты исследования
Частота ХСНсФВ у больных РАГ с СД2 была значимо выше, чем у лиц без СД (32 (88,9%) и 23 (69,7%), p=0,045), что являлось следствием более высокой частоты такого большого функционального критерия, как среднее E/e’≥15 (p=0,042) (рис. 1). Различия по частоте большого лабораторного критерия (МНУП >80 пг/мл), а также увеличения ИОЛП в категории больших и малых морфологических признаков имели характер тенденции. Частота других критериев ХСНсФВ была сопоставимой.
В соответствии с различиями по частоте среднего E/e’ ≥15, у пациентов с РАГ и СД2 средние значения e` lat были существенно ниже, а показатели Sep E/e`, Lat E/e` и E/e`, напротив, выше, чем у больных РАГ без СД (рис. 2).
Рисунок 1. Частота больших и малых критериев хронической сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса у больных резистентной артериальной гипертензией с наличием и отсутствием сахарного диабета. Примечание: ИОЛП — индексированный объем левого предсердия (в систолу); ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС — относительная толщина стенки левого желудочка; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.
Рисунок 2. Показатели диастолической функции у больных резистентной артериальной гипертензией с наличием и отсутствием сахарного диабета. Примечания: Sep e` и Lat e` — ранняя диастолическая скорость септальной и латеральной створок фиброзного кольца митрального клапана, Е — скорость трансмитрального кровотока в фазу диастолического наполнения; t-критерий Стьюдента.* — статистически значимые различия.
В целом ДД имела место у подавляющего большинства больных обеих групп (100% в группе с СД2 и 97% — в группе без СД). Тем не менее частота ДД 2-го типа в группе больных с СД была незначимо выше, чем у больных РАГ без СД (55,6% против 33,3%; p=0,065).
Принимая во внимание то, что в патофизиологии повышения миокардиальной жесткости существенную роль играет увеличение уровня альдостерона, а также дисбаланс в системе ММП и их ингибиторов, мы сравнили эти показатели у больных РАГ с наличием и отсутствием СД. Как видно из таблицы 3, существенных различий нейрогормонального профиля, уровня МНУП и маркеров фиброза выявлено не было, тем не менее уровень ТИМП-1 и соотношение ТИМП-1/ММП-2 у больных СД2 было незначимо выше, чем у пациентов с РАГ без СД (p=0,060). Кроме того, средние значения ФНО-α у больных РАГ с СД2 были существенно больше, чем в группе РАГ без СД, несмотря на сопоставимый уровень вчСРБ.
Таблица 3. Показатели лабораторных тестов у больных резистентной артериальной гипертензией с наличием и отсутствием сахарного диабета
Показатели | РАГ+СД2 (n=36) | РАГ (n=33) | P |
Альдостерон, пг/мл, M±SD | 217,2±68,9 | 196±110,9 | 0,458 |
TИMП-1, нг/мл, M±SD | 560±226 | 427,6±261,1 | 0,083 |
ММП-9, нг/мл, M±SD | 366,9±247,6 | 378,6±249,9 | 0,895 |
ММП-2, нг/мл, M±SD | 260,3±75,8 | 266,8±59,5 | 0,752 |
TИMП-1/ММП-9, M±SD | 2,1±1,8 | 1,3±0,9 | 0,121 |
TИMП-1/ММП-2, M±SD | 2,1±0,9 | 1,5±1,1 | 0,060* |
МНУП, пг/мл, M±SD | 95,1±56,8 | 71,9±54,6 | 0,245 |
вчСРБ, мг/л, M±SD | 4,9±4 | 4,3±3 | 0,567 |
ФНО-α, пг/мл, Me [ 25%; 75% ] | 6,9 [ 2,0;7,8 ] | 1,3 [ 0,9;1,6 ] | 0,001* |
Учитывая патогенетическую связь нарушения диастолической функции с атеросклерозом коронарных и периферических артерий, частота которого у больных СД2 была существенно выше, чем у лиц без СД, мы сравнили показатели отношения E/e’ у лиц с подтвержденным атеросклерозом в зависимости от наличия и отсутствия СД. По результатам такого сравнения различия средних значений E/e’ у больных с наличием и отсутствием СД сохранялись (15,3±4,7 и 11,9±3,4 соответственно; p=0,035). Кроме того, межгрупповые различия продолжали быть значимыми и в отношении ФНО-α (5,6 [ 2,4; 7,6 ] для больных с СД2 и 1,3 [ 1,0; 1,6 ] пг/мл для лиц без СД; p<0,001).
В дальнейшем мы проанализировали, насколько выявленные межгрупповые различия гемодинамических и лабораторных показателей могли определять большую степень нарушения диастолической функции. По результатам корреляционного анализа, представленного в табл. 4, гемодинамические и биохимические маркеры сосудистой жесткости, наряду с выраженностью и длительностью нарушений углеводного обмена, имели взаимосвязи с большинством функциональных критериев ХСНсФВ по данным тканевой допплерографии. Так, ухудшение состояния показателей трансмитрального кровотока в виде уменьшения скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (e`) и увеличения среднего соотношения E/e’ было напрямую взаимосвязано с уровнем HbA1c, длительностью СД2, значениями пульсового АД. Однако интересен тот факт, что связь ухудшения указанных показателей трансмитрального кровотока с уровнем ММП-9, ТИМП-1 и соотношением ТИМП-1/ММП-2 носила обратный характер.
Таблица 4. Корреляционные связи функциональных критериев хронической сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса с клиническими и лабораторными данными у больных резистентной артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2 типа
Клинико-лабораторные данные | Показатели диастолической дисфункции | |
АД | ДАД | e` sept (R=-0,50; p=0,002) |
ПАД | ср. E/e’ (R=0,35; p=0,037) | |
Вариабельность ПАД | e` sept (R=- 0,38; p=0,026); ср. E/e` (R=0,42; p=0,012) | |
СД | HbA1c, % | e` sept (R=-0,37; p=0,046) |
Длительность СД, годы | e` lat (R=-0,38; p=0,023); ср. E/e’ (R=0,46; p=0,005) | |
Маркеры фиброза | ТИМП-1 | ср. E/e` (R=-0,46; p=0,031) |
ТИМП-1/ММП-2 | ср. E/e ` (R=-0,46; p=0,028) | |
ММП-9 | e` lat (R=0,52; p=0,007); e` sept (R=0,52; p=0,008); ср. E/e (R=-0,48; p=0,016) |
Прямых взаимосвязей уровня ФНО-α с показателями трансмитрального кровотока выявлено не было. Тем не менее, согласно данным, представленным в табл. 5, повышение уровня этого показателя, наряду с увеличением концентрации биомаркеров фиброза и ростом пульсового АД, ассоциировалось с псевдонормализацией диастолической функции.
Таблица 5. Значимые отличия клинико-лабораторных показателей в зависимости от типа диастолической дисфункции среди больных резистентной артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2 типа
Показатели | ДД 1-го типа | ДД 2-го типа | P |
Пульсовое АД-24, мм рт.ст. | 74,1±13,5 | 83,2±11,1 | 0,034* |
Вариабельность ПАД, мм рт.ст. | 12±2,9 | 14,3±3,4 | 0,041* |
ФНО-α, пг/мл | 3,6±3,4 | 6,9±2,4 | 0,015* |
ММП-2, нг/мл | 210,8±48,9 | 318,3±90,1 | 0,002* |
ТИМП-1/ММП-2 | 3,1±1,4 | 1,8±0,8 | 0,009* |
Таким образом, прогрессивное развитие ДД и ХСНсФВ у больных РАГ в сочетании с СД2 по сравнению с лицами без СД могло быть следствием более выраженных сосудистых изменений в виде атеросклероза и повышения жесткости, а также более высокой степени низкоинтенсивного воспаления и профибротической активности.
Представленная работа стала одной из первых, проанализировавших особенности ХСНсФВ и ее взаимосвязь с лабораторно-инструментальными и клиническими данными у селективной группы больных с РАГ в сочетании с СД2. Согласно полученным данным, распространенность ХСНсФВ у этой категории больных оказалась достаточно высокой и составила 89%. Частота ХСНсФВ у больных СД превышала таковую у лиц без СД, несмотря на сопоставимо высокую частоту ДД в обеих группах (100 и 97% соответственно). Наибольший вклад в такое различие вносили функциональные критерии в виде более выраженных нарушений трансмитрального кровотока, тогда как различия по структурным и биомаркерным критериям не достигали критериев значимости.
Частота повышения МНУП у больных обеих групп была небольшой, и уровень МНУП >80 пг/мл определялся у чуть более половины больных СД2 и около трети больных без СД. Наши данные соответствуют результатам Ю.В. Мареева и соавт., согласно которым повышенный уровень МНУП у больных с ХСНсФВ определялся лишь в 45% случаев [
Как известно, ДД развивается вследствие нарушения релаксации, снижения диастолической растяжимости и нарушения наполнения [
Причинами повышения частоты ХСНсФВ при СД могли быть более высокая встречаемость коронарного атеросклероза [
В настоящее время одними из самых важных индикаторов ХСНсФВ являются повышение отношения E/e` и увеличение объема левого предсердия, которые коррелируют с давлением наполнения левого желудочка [
Профиброгенная роль гипергликемии достаточно хорошо изучена и опосредована влиянием инсулина на процессы коллагенообразования [
Структурная прочность миокарда обеспечивается экстрацеллюлярным матриксом, который также служит резервуаром для цитокинов, факторов роста и иных белков [
Прямой зависимости маркеров воспаления с показателями ДД нами выявлено не было. Вместе с тем уровень ФНО-α у больных РАГ с СД2 оказался существенно выше, чем у лиц без СД. Это различие может быть следствием активирующего влияния гипергликемии на активность низкоинтенсивного воспаления [
Ограничения исследования
Наше исследование было ограничено оценкой приверженности к лечению по данным опроса и небольшим количеством больных.
Предметом будущих работ могут стать исследования на большей выборке больных, сравнение клинического и биомаркерного профиля больных ХСНсФВ с различной степенью нарушений углеводного обмена. Представляется перспективной оценка влияния на течение ХСНсФВ противовоспалительной и иной таргетной терапии с воздействием на конечные продукты гликозилирования и маркеры фиброза. Кроме того, учитывая значимую роль симпатической гиперактивации в генезе РАГ и ХСН, в дальнейших исследованиях нуждается изучение возможностей эффективности эндоваскулярного симпатолитического лечения ХСНсФВ, показавшего свою антигипертензивную эффективность [
Таким образом, ХСНсФВ встречается у подавляющего большинства больных РАГ в сочетании с СД2, а ее частота значимо превышает таковую у пациентов с РАГ без СД. Более прогрессивное развитие ХСНсФВ при СД2 определяется большей выраженностью ДД, в развитии которой существенная роль принадлежит не только метаболическим нарушениям, но и повышению активности хронического субклинического воспаления, профибротическому состоянию и большей выраженности сосудистых изменений в виде атеросклероза и повышения артериальной жесткости.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 20-315-90068 и Гос. задания НИИК Томского НИМЦ, гос. регистрация: АААА-А15-115123110026-3 от 31.12.2015.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Манукян М.А. — сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста; Фальковская А.Ю. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; Мордовин В.Ф. — концепция и дизайн исследования, консультативная помощь, проверка критически важного интеллектуального содержания; Рябова Т.Р. — сбор и обработка материалов эхокардиографического исследования, проверка критически важного интеллектуального содержания; Зюбанова И.В. — сбор и обработка материалов, проверка критически важного интеллектуального содержания; Гусакова А.М. — сбор и обработка материалов лабораторных тестов, проверка критически важного интеллектуального содержания; Суслова Т.Е. — сбор и обработка материалов лабораторных тестов, проверка критически важного интеллектуального содержания. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.